王渝洲

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，其具有異質(zhì)性特點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可分散于身體各部位，但臨床上以胰腺、胃、腸等消化系統(tǒng)較為常見[1]。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多存在轉(zhuǎn)移情況，其中肝臟為體內(nèi)常見轉(zhuǎn)移部位[2]。相關(guān)研究顯示，各部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生物學(xué)行為與特點(diǎn)均存在明顯異質(zhì)性，導(dǎo)致該疾病臨床診斷與治療難度較高，因此深入研究具有重要意義[3]。因超聲檢查具有快捷、方便等優(yōu)勢，已在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤檢測中得到廣泛應(yīng)用。但常規(guī)超聲檢查神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤所得圖像的特異性相對較低，因此，在區(qū)別其他腫瘤方面具有一定難度，僅可按照彩色多普勒狀況進(jìn)行綜合評估，常常會(huì)發(fā)生誤診、漏診等情況[4]。經(jīng)注射造影劑后，造影劑可順暢通過腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而給予超聲檢查則可捕捉相關(guān)圖像，進(jìn)而有利于區(qū)分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[5]。目前，超聲造影作為一種應(yīng)用廣泛的影像學(xué)檢查方法，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移檢查中可起到實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示的作用，有助于觀察肝臟內(nèi)病灶的實(shí)際情況[6]。以往相關(guān)研究主要關(guān)注超聲表現(xiàn)與血管的關(guān)聯(lián)性，對于超聲造影表現(xiàn)與分化程度之間的關(guān)聯(lián)性研究較少。本次研究探討神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移超聲造影表現(xiàn)與分化程度的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年1月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院接收的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者54例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受超聲檢查與免疫組化染色。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲造影圖像質(zhì)量不高，無法進(jìn)行分析；（2）未在本院接受超聲檢查；（3）免疫組化染色結(jié)果存在缺失情況。所有患者均接受超聲檢查，均由穿刺或者手術(shù)病理診斷確診，均接受免疫組化染色（Ki-67指數(shù)與CgA染色）。其中男29例，女25例，年齡22～77歲，平均（57.18±10.32）歲?；颊咦栽竻⑴c且簽署檢查知情同意書；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與造影劑 本次研究所用儀器為超聲診斷儀（GE Logiq E9），探頭頻率為 2.0～4.0 MHz。本次研究所用造影劑為SonoVue（Bracco公司），微泡（磷脂微囊的六氟化硫），直徑與pH分別為2.5 μm與 4.5～7.5。以 5 ml 0.9% 氯化鈉注射液溶解后，每次使用1.5 ml進(jìn)行造影，以5 mg/ml為濃度，注射方式為肘部靜脈注射。

1.2.2 超聲造影方法 經(jīng)二維超聲檢查后觀察病灶相關(guān)情況（回聲、位置、大小及數(shù)目），通過彩超明確體內(nèi)血供情況，以此做初步判斷；選取典型病灶做二維超聲切面掃查，根據(jù)實(shí)際情況對聲功率輸出進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，確保其達(dá)到低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)（MI低于0.1）。在注射造影劑過程中使用內(nèi)置計(jì)時(shí)器，對病灶回聲強(qiáng)度進(jìn)行觀察；對觀察的病灶進(jìn)行不同時(shí)相記錄，獲取存在診斷意義的時(shí)相后對肝臟進(jìn)行掃查。如存在顯像不充分情況，則等待10 min再次造影。

1.2.3 圖像分析 觀察超聲造影不同時(shí)相情況，主要觀察動(dòng)脈期（5～30 s）、門脈期（31～120 s）；將超聲造影動(dòng)脈期分為高增強(qiáng)、等/環(huán)狀/低增強(qiáng)記錄，門脈期增強(qiáng)模式分為高/等增強(qiáng)、低增強(qiáng)記錄，并記錄病灶廓清起始時(shí)間。

1.2.4 超聲造影與病理免疫組化指標(biāo) 參照世界衛(wèi)生組織對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)，以此為依據(jù)判斷腫瘤侵襲強(qiáng)度與惡性程度[2]。分別以病理Ki-67為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組（≤20%與＞20%），以嗜鉻素A（CgA）為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組（陰性與陽性），以G分期為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組（G1+G2期與G3期），G1通常代表核分裂象數(shù)＜2個(gè) /10HPF或 Ki-67標(biāo)記率 ＜2%；G2通常代表核分裂象數(shù)2～10個(gè)/10HPF或Ki-67標(biāo)記率3%～20%；G3通常代表核分裂象數(shù)＞20個(gè)/10HPF或Ki-67標(biāo)記率＞20%。比較各組超聲造影參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病灶相關(guān)情況

所有患者均接受超聲檢查，均由穿刺或者手術(shù)病理診斷確診，其中手術(shù)病理確診33例，穿刺病理確診21例。病灶大小1.2～9.5 cm，平均（3.1±1.2）cm。病灶來源分布：腹膜后2例，消化管25例，肺3例，胰腺24例。病灶單發(fā)與多發(fā)：其中肝內(nèi)單發(fā)病灶19例，多發(fā)病灶35例（2～5個(gè)病灶22例，6～10個(gè)病灶3例，超過10個(gè)病灶10例）。其中30例患者于超聲檢查前接受化療。

2.2 二維超聲表現(xiàn)

本次研究中54例患者總共有238個(gè)病灶，經(jīng)二維超聲檢查后，其中低回聲占比29.8%（71/238），強(qiáng)回聲占比25.2%（60/238），等回聲占比10.9%（26/238），混合回聲占比34.1%（81/238），81個(gè)病灶表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲，如存在肝內(nèi)多發(fā)病灶，則可同時(shí)表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲或?qū)嵭曰芈暋?/p>

2.3 超聲造影結(jié)果

本次研究54例患者均接受超聲造影檢查，結(jié)果顯示：其中動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)36例，占比66.7%；呈等增強(qiáng)9例，占比16.7%；呈環(huán)狀增強(qiáng)6例，占比11.1%；呈低增強(qiáng)3例，占比5.6%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，門脈期呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)8例，占比14.8%，低增強(qiáng)46例，占比85.2%。在廓清起始時(shí)間中，30 s內(nèi)廓清病灶9例，占比16.7%；31～60 s廓清病灶27例，占比50.0%；61～120 s廓清病灶11例，占比20.4%；超過120 s廓清病灶7例，占比13.0%，見表1。

表1 超聲造影動(dòng)脈期增強(qiáng)模式與廓清起始時(shí)間對比

2.4 各組超聲造影參數(shù)對比情況

以病理診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，其中Ki-67≤20% 35例，Ki-67＞20% 19例；CgA陰性15例，CgA陽性39例；G1+G2期33例，G3期21例。相較于CgA陰性組，CgA陽性組平均廓清起始時(shí)間更早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各組間病灶大小、單發(fā)/多發(fā)、平均廓清起始時(shí)間、動(dòng)脈期及門脈期增強(qiáng)模式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＞0.05），見表2、表3、表4。

表2 不同Ki-67組超聲造影參數(shù)對比

表3 不同CgA組超聲造影參數(shù)對比

表4 不同G分期組超聲造影參數(shù)對比

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床上可見于全身各部位，其中多見于消化系統(tǒng)，其占比可達(dá)到神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤總數(shù)的65%左右，再加上近些年神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率的升高，目前已經(jīng)受到廣大醫(yī)學(xué)從業(yè)者的關(guān)注[7]。相關(guān)資料顯示，肝臟內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大部分存在轉(zhuǎn)移性，其占比可達(dá)到80%[8]。在超聲檢查中，相較于常規(guī)腺癌或者鱗狀上皮癌轉(zhuǎn)移灶，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移典型特征包括分界清晰、均質(zhì)性回聲、邊緣光滑、囊性較少，可同時(shí)存在多種回聲[9-10]。本次研究中，經(jīng)二維超聲檢查后也存在多樣性，其中，低回聲占比29.8%，強(qiáng)回聲占比25.2%，等回聲占比10.9%，混合回聲占比34.1%；在混合回聲病灶中81個(gè)病灶為囊實(shí)性回聲。

研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的超聲造影存在典型性，主要包括動(dòng)脈期高增強(qiáng)，大部分病灶廓清速度快，小部分病灶存在延遲期強(qiáng)化情況[11]。在以往研究中普遍認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移超聲造影結(jié)果，以動(dòng)脈期高增強(qiáng)為主，經(jīng)分析可能與腫瘤富血供狀態(tài)相關(guān)[12]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，肝轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌存在明顯血供特征，同時(shí)該特征與原發(fā)腫瘤存在明確關(guān)聯(lián)性[13]。但本次研究受限于樣本量與原發(fā)病灶切除，因此無法判斷轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶之間的關(guān)聯(lián)性。

研究表明，肝轉(zhuǎn)移癌超聲造影結(jié)果與多種因素存在明確關(guān)聯(lián)性，同時(shí)廓清時(shí)間與腫瘤分化程度具有關(guān)聯(lián)性[14]。在本次研究中，以病理Ki-67為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組（≤20%與＞20%），再以嗜鉻素A（CgA）為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組（陰性與陽性），以G分期為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組（G1+G2期與G3期）。相較于CgA陰性，CgA陽性平均廓清起始時(shí)間更早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余各組間病灶大小、單發(fā)/多發(fā)、平均廓清起始時(shí)間、動(dòng)脈期及門脈期增強(qiáng)模式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；上述結(jié)果與既往報(bào)道存在差異性[15]。經(jīng)分析原因可能為：肝轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)性肝癌血供有差異，其中肝轉(zhuǎn)移灶動(dòng)脈血供豐富，可使微泡長期滯留于病灶內(nèi)，并長期維持高濃度狀態(tài)，但對于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移分化程度與血供之間的關(guān)聯(lián)性需進(jìn)一步探討[16]。總之，本次研究結(jié)果與部分文獻(xiàn)[17]報(bào)道結(jié)果相符，當(dāng)然，本次研究受限于樣本量，且部分患者接受過化療，因此需適當(dāng)增加樣本量且排除相關(guān)因素后方可證實(shí)該結(jié)果。

綜上所述，對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移實(shí)施超聲造影，其中增強(qiáng)模式以高增強(qiáng)為主，病灶廓清時(shí)間較晚，對于分化程度之間的關(guān)聯(lián)性需深入研究。