郭進發(fā) 陳海鵬 李文嫻

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）為臨床常見神經(jīng)綜合征，主要表現(xiàn)為腰腿痛、感覺障礙、下肢放射痛等癥狀，嚴重影響患者日常生活[1]?，F(xiàn)階段，臨床主要采取椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療LDH，可通過解除神經(jīng)根壓迫，緩解疼痛癥狀，且作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快；但神經(jīng)根長期受壓，部分LDH患者術(shù)后殘余下肢麻木癥狀，短時間內(nèi)難以恢復(fù)。中醫(yī)理論認為，LDH屬“痹證”范疇，殘余下肢麻木主要病因病機在于氣血虧虛，腎精不足，勞損久傷，加之風(fēng)寒濕邪侵及經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣阻血瘀日久致“痹證”；故中醫(yī)針刺療法辨證治療LDH下肢麻木主張行氣通絡(luò)、活血舒筋化瘀、滋養(yǎng)經(jīng)脈，故選穴位針刺[2]。本研究選取廈門市中醫(yī)院收治的60例LDH術(shù)后殘余下肢麻木患者，以觀察平補平瀉手法穴位針刺的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2021年12月本院收治的60例LDH術(shù)后殘余下肢麻木患者。納入標準：（1）符合LDH中醫(yī)辨證標準：腰部有疼痛病史，局部感覺減弱或異常，活動受限，伴下肢麻木癥[3]；（2）符合LDH西醫(yī)診斷標準：存在腰部疼痛、感覺障礙、下肢放射痛癥狀，經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查確診[4]；（3）18歲＜年齡＜78歲；（4）于本院進行椎間孔鏡術(shù)；（5）術(shù)后均為單側(cè)殘余下肢麻木；（6）術(shù)后麻木視覺模擬評分（VAS）≥4分。排除標準：（1）下肢疼痛癥狀術(shù)后未改善；（2）伴有腰椎感染或腫瘤疾??；（3）對本研究所用藥物存在禁忌證；（4）存在腰椎畸形、腰椎管狹窄癥；（5）對本研究針刺治療方法不耐受；（6）存在骨結(jié)核等嚴重病變；（7）伴有認知功能、語言功能障礙或精神疾??；（8）哺乳期、妊娠期或備孕期女性。按照隨機數(shù)字表法1∶1配對原則將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。對照組男19例，女11例；年齡19～77歲，平均（47.20±6.38）歲；病程1～9年，平均（5.12±1.55）年；病變節(jié)段：2個節(jié)段19例，1個節(jié)段11例。觀察組男21例，女9例；年齡21～75歲，平均（48.04±6.42）歲；病程2～9年，平均（5.56±1.52）年；病變節(jié)段：2個節(jié)段22例，1個節(jié)段8例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情了解本研究并當(dāng)面簽訂同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均在硬膜外麻醉下行椎間孔鏡術(shù)，術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染。手術(shù)操作：后入路操作，采用克氏針進行病變椎間隙節(jié)段定位，于定位上方（3～4 cm）正中線旁開 8～12 cm 處，標記定位為進針點。尖刀作切口，穿刺至側(cè)位片顯示病變節(jié)段，以擴張管擴大通路，進行小關(guān)節(jié)前上方磨除（鈍頭空心磨鉆）；經(jīng)C臂透視于椎間盤后方上關(guān)節(jié)突前方放置工作套管。連接椎間孔鏡顯示突出髓核及纖維環(huán)，采用髓核鉗對突出髓核進行反復(fù)挾出，至解除神經(jīng)根壓迫。封閉纖維環(huán)。術(shù)后給予止痛、抗感染等常規(guī)治療。

1.2.2 治療方法 對照組給予甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20143107]，于術(shù)后第2天開始，口服0.5 mg/次，3次/d，持續(xù)用藥25 d。觀察組給予甲鈷胺片+平補平瀉手法穴位針刺，甲鈷胺片劑量用法同對照組。針刺治療于術(shù)后第2天開始，針刺選穴：大腸俞、腎俞，患肢承山穴、委中穴、阿是穴、懸鐘穴、環(huán)跳穴。配穴：寒邪證加腰陽關(guān)；血瘀證加血海穴、膈俞穴；熱邪證加曲池穴、大椎穴；濕邪證加足三里、陰陵泉。采用 0.25 mm×50 mm、0.25 mm×40 mm、0.25 mm×70 mm統(tǒng)一規(guī)格無菌針灸針，辨證選擇配穴，以平補平瀉手法行針，待產(chǎn)生局部酸脹感后留針20 min。針刺1次/d，12 d為1個療程；共進行2個療程針刺治療，結(jié)束1個療程后休息1 d，共治療25 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：對比兩組臨床療效?；局斡槟綱AS評分改善＞90%；顯效，麻木VAS評分改善61%～90%；好轉(zhuǎn)，麻木VAS評分改善25%～60%；無效，麻木VAS評分改善＜25%?？傆行?（基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。（2）下肢麻木程度：采用針刺試驗、尼龍繩試驗評分及麻木VAS評分評估對比兩組治療前、治療25 d后下肢麻木程度。尼龍繩試驗：在感覺麻木皮膚處采用單尼龍絲（10 g）劃動，共劃過10次，觀察是否有感覺，7～10次有感覺為正常（計3分），1～6次有感覺為減弱（計2分），0次有感覺為消失（計1分）。針刺試驗：于感覺麻痹皮膚處進行壓力針刺（40 g），疼痛計1分，無疼痛計0分。麻木VAS評分：患者于標注為0（無麻木）～10（最嚴重麻木）分的直線上自行標注刻度，分值越高說明麻木越嚴重。（3）功能障礙：對比治療前、治療25 d后兩組Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分，包括站立、步行、坐位、提物、睡眠狀況、疼痛強度、生活自理項目，每項計分0～5分，分值越高表示功能障礙越嚴重。（4）簡明健康調(diào)查問卷（SF-36）評分：對比治療前、治療25 d后兩組SF-36量表評分，包括生理功能、情感職能、社會功能、總體健康、生理職能、生命活力、心理健康、軀體疼痛等維度，每個維度總分100分，得分越高生活質(zhì)量越好。（5）腰椎功能：對比治療前、治療25 d后兩組日本骨科協(xié)會（JOA）腰椎評分，總分29分，得分越高腰椎功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為96.67%，顯著高于對照組的73.33%（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組下肢麻木程度比較

治療25 d后，兩組針刺試驗評分、尼龍繩試驗評分均較治療前升高，麻木VAS評分較治療前降低，觀察組針刺試驗、尼龍繩試驗評分均高于對照組，麻木VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組下肢麻木程度比較[分，（±s）]

表2 兩組下肢麻木程度比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

時間 組別 針刺試驗評分 麻木VAS評分 尼龍繩試驗評分治療前 觀察組（n=30） 0.19±0.05 6.42±1.77 1.32±0.56對照組（n=30） 0.20±0.06 6.16±1.94 1.26±0.53 t值 0.701 0.542 0.426 P值 0.243 0.590 0.672治療25 d后 觀察組（n=30） 0.86±0.36* 2.98±1.05* 2.02±0.63*對照組（n=30） 0.48±0.12* 4.01±1.72* 1.59±0.63*t值 5.485 2.780 2.644 P值 0.000 0.003 0.011

2.3 兩組功能障礙比較

治療25 d后，兩組站立、步行、坐立、提物、睡眠狀況、疼痛強度、生活自理評分均較治療前降低，且觀察組站立、步行、坐立、提物、睡眠狀況、疼痛強度、生活自理評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組功能障礙比較[分，（±s）]

表3 兩組功能障礙比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

時間 組別 站立 步行 坐位 提物 睡眠狀況 疼痛強度 生活自理 總分治療前 觀察組（n=30） 3.96±0.43 3.57±0.37 3.91±0.35 4.17±0.54 4.37±0.42 4.02±0.43 4.27±0.46 28.25±3.12對照組（n=30） 3.90±0.46 3.52±0.39 3.95±0.36 4.11±0.58 4.31±0.44 3.93±0.39 4.23±0.44 27.91±3.29 t值 0.522 0.509 0.436 0.415 0.540 0.849 0.344 0.410 P值 0.604 0.612 0.664 0.680 0.591 0.399 0.732 0.683治療 25 d 后 觀察組（n=30） 1.20±0.15* 0.53±0.06* 1.11±0.09* 1.05±0.05* 0.50±0.06* 1.01±0.08* 0.64±0.08* 6.06±0.58*對照組（n=30） 2.36±0.30* 1.25±0.15* 1.97±0.17* 2.14±0.29* 1.26±0.27* 1.63±0.18* 1.57±0.13*12.21±1.52*t值 18.943 24.410 24.488 20.288 15.050 17.240 33.371 20.705 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組SF-36評分比較

治療25 d后，兩組生理功能、情感職能、社會功能、總體健康、生理職能、生命活力、心理健康、軀體疼痛評分均較治療前升高，且觀察組生理功能、情感職能、社會功能、總體健康、生理職能、生命活力、心理健康、軀體疼痛評分均高于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組SF-36評分比較[分，（±s）]

表4 兩組SF-36評分比較[分，（±s）]

時間 組別 生理功能 情感職能 社會功能 總體健康治療前 觀察組（n=30） 53.14±19.02 41.18±12.57 57.18±12.49 52.15±10.52對照組（n=30） 56.46±18.68 44.01±13.17 60.16±13.26 53.86±10.68 t值 0.682 0.851 0.896 0.625 P值 0.498 0.398 0.374 0.534治療25 d后 觀察組（n=30） 84.48±20.05* 68.42±17.26* 74.18±13.58* 69.67±11.26*對照組（n=30） 73.66±19.29* 56.11±12.75* 67.17±12.85* 61.77±9.10*t值 2.130 3.142 2.054 2.989 P值 0.037 0.003 0.045 0.002

表4（續(xù)）

2.5 兩組腰椎功能比較

治療前，兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療25 d后，兩組JOA評分均較治療前升高，且觀察組JOA評分高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組腰椎功能比較[分，（±s）]

表5 兩組腰椎功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療25 d后觀察組（n=30） 15.82±3.48 25.32±2.59*對照組（n=30） 14.97±3.52 22.23±2.62*t值 0.940 4.594 P值 0.351 ＜0.001

3 討論

LDH患者術(shù)后殘余下肢麻木原因復(fù)雜，可能與疾病類型、神經(jīng)根未徹底減壓、椎間盤鈣化、術(shù)中神經(jīng)電刺激引發(fā)神經(jīng)根粘連、損傷、局部血腫機化等因素相關(guān)。椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)可通過擴大椎間孔，利用內(nèi)鏡去除突出髓核，解除神經(jīng)根壓迫，緩解腰腿疼痛癥狀，但手術(shù)過程神經(jīng)根牽拉對經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生一定損傷，可能引發(fā)局部水腫、微循環(huán)障礙、神經(jīng)根缺氧缺血等，導(dǎo)致術(shù)后殘余下肢麻木[5]。

中醫(yī)理論認為，LDH下肢麻木屬“痿證”“痹證”等范疇，其病機主要在于腎氣不足，風(fēng)寒入絡(luò)停滯于經(jīng)脈，加之氣血運行失司，氣滯血瘀，日久致局部筋脈失養(yǎng)，見下肢麻木[6]?！蹲C治準繩·腰痛》曰：腰痛“有風(fēng)、有濕、有寒……皆標也。腎虛，其本也”?！睹t(yī)類案》有載：“麻者，氣餒行遲……”。因此，中醫(yī)治療LDH術(shù)后下肢麻木需遵循健脾補腎、活血行氣、化瘀通絡(luò)的基本治則[7]。平補平瀉手法穴位針刺選穴：大腸俞、腎俞，患肢承山穴、委中穴、阿是穴、懸鐘穴、環(huán)跳穴。針刺大腸俞具有通經(jīng)活絡(luò)之效；針刺腎俞具有調(diào)理腎氣、活絡(luò)通經(jīng)之用；針刺患肢承山穴具有理氣、通絡(luò)、舒筋之效；針刺委中穴具有舒筋通絡(luò)之功，可治下肢痿痹；針刺阿是穴具有祛瘀止痛之功；針刺懸鐘穴可治下肢酸痛痿痹；針刺環(huán)跳穴具有除濕祛風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)、止痛宣痹、強腰健膝之效[8-9]。以平補平瀉手法對腰部及患肢穴位進行針刺，并辨證配穴，具有行氣通絡(luò)、活血舒筋化瘀、滋養(yǎng)經(jīng)脈之功效[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，平補平瀉手法針刺治療LDH有利于減輕炎癥因子局部沉積，改善神經(jīng)根局部微循環(huán)，進而緩解LDH患者術(shù)后殘余下肢麻木[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為96.67%，顯著高于對照組的73.33%（P＜0.05）。治療25 d后，觀察組針刺試驗、尼龍繩試驗評分均高于對照組，麻木VAS評分低于對照組（P＜0.05），站立、步行、坐位、提物、睡眠狀況、疼痛強度、生活自理評分均低于對照組（P＜0.05），生理功能、情感職能、社會功能、總體健康、生理職能、生命活力、心理健康、軀體疼痛評分及JOA評分均高于對照組（P＜0.05）?？梢娖窖a平瀉手法穴位針刺應(yīng)用于LDH術(shù)后殘余下肢麻木療效確切。

綜上所述，平補平瀉手法穴位針刺應(yīng)用于LDH患者術(shù)后殘余下肢麻木效果顯著，有利于減輕麻木癥狀，促進功能障礙恢復(fù)，對患者病情具有積極意義。