周錦玲 丘漢彬 張萍珍

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種涉及主動脈瓣的瓣膜性心臟病，主動脈瓣調(diào)節(jié)從左心室到主動脈及隨后到身體其他部位的血流。主動脈狹窄導(dǎo)致主動脈瓣開口狹窄。典型癥狀是呼吸短促、疲勞、頭暈或暈厥及胸痛[1-2]。這是老年人最常見的瓣膜病，如果不治療，癥狀嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄會導(dǎo)致高死亡率[3]。估計有12%的75歲以上的老年人患有主動脈瓣狹窄，這是目前美國老年人瓣膜置換最常見的原因[4-5]。幾十年來，外科主動脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）是治療主動脈瓣狹窄的主要方法[6]。SAVR需要開胸手術(shù)、主動脈交叉夾閉和體外循環(huán)。SAVR的高手術(shù)死亡率使一些患者無法接受治療。對于1/3不符合SAVR條件的主動脈瓣狹窄患者，醫(yī)療管理可以改善癥狀，但不能延長生命或減緩疾病進展。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一種微創(chuàng)手術(shù)，可替代SAVR治療無法手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險高的嚴(yán)重主動脈狹窄患者。研究表明，對于患有嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的腎移植受者，與外科瓣膜置換術(shù)相比，TAVR具有較低的死亡率，第一次TAVR于2002年實施[6]。目前這種治療已成為高風(fēng)險嚴(yán)重AS患者的標(biāo)準(zhǔn)選擇[7]。接受TAVR治療的患者通常是老年人，這些患者進行SAVR的風(fēng)險太高，而且考慮到與該人群相關(guān)的嚴(yán)重共病負擔(dān)，確定TAVR術(shù)后不良結(jié)局的風(fēng)險因素非常有意義，其中一個已經(jīng)反復(fù)確定的預(yù)測因素是術(shù)后急性腎損傷（AKI）的發(fā)生[8]。TAVR后的AKI是一種已知的并發(fā)癥，它與TAVR術(shù)后預(yù)后不佳相關(guān)[9]。因此，本研究主要通過探究影響TAVR術(shù)后患者發(fā)生明顯AKI的危險因素，以期為該并發(fā)癥的發(fā)生做出合理的預(yù)防和及時的處理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以北京大學(xué)深圳醫(yī)院2020年1月-2021年5月接受TAVR的80例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄，并接受TAVR治療；≥60歲，患有嚴(yán)重的鈣化性主動脈瓣狹窄（主動脈瓣面積 ＜0.8 cm2，平均梯度 ＞40 mmHg 或噴射速度＞4.0 m/s）；有晚期主動脈瓣疾病的心臟癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣或非鈣化瓣；冠狀動脈疾病需要血運重建；左室射血分?jǐn)?shù)小于20%；主動脈環(huán)直徑小于18 mm或大于25 mm；嚴(yán)重二尖瓣或主動脈瓣反流；有神經(jīng)功能障礙；嚴(yán)重腎功能不全。通過患者接受TAVR術(shù)后是否發(fā)生明顯AKI分為AKI組和非AKI組，AKI定義如下，1期：血肌酐（Scr）增加 1.5～2 倍，或增加 0.3 mg/dl（26.4 mmol/L），或尿量 ＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)時間 6～12 h；2 期：Scr增加 2～3 倍，或尿量 ＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù) 12～24 h；3 期：Scr增加 3 倍或 Scr為 4 mg/dl（354 mmol/L），或持續(xù) 24 h 以上尿液輸出 ＜0.3 ml/（kg·h），或無尿12 h。明顯AKI被定義為2期或3期，無明顯AKI被定義為1期。所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者根據(jù)外周動脈大小分別接受經(jīng)股動脈或經(jīng)升主動脈放置，使用專用輸送導(dǎo)管和相同的人工瓣膜，將瓣膜通過左心室心尖上的肋間小切口放入心包?；颊咴谑中g(shù)期間接受肝素治療，并在術(shù)后6個月接受雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）。患者術(shù)前和術(shù)后接受靜脈補水，預(yù)防性治療如N-乙酰半胱氨酸，靜脈碳酸氫鹽的使用由執(zhí)行該手術(shù)的醫(yī)生決定。收集所有患者基線特征，主要包括年齡、性別、體重指數(shù)、體表面積、術(shù)前血清肌酐、腎小球濾過率（eGFR）、紐約心臟學(xué)會等級分級、共?。ǜ哐獕?、糖尿病、充血性心力衰竭、冠心病、腦血管病、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。?、超聲心電圖數(shù)據(jù)（左室射血分?jǐn)?shù)、主動脈瓣面積、收縮肺動脈壓、主動脈環(huán)部內(nèi)徑、跨瓣壓）、入路、麻醉狀態(tài)、手術(shù)時間、對比劑用量、并發(fā)癥（危及生命的心律失常、維持性低血壓、主要及次要血管并發(fā)癥）發(fā)生情況、最低血紅蛋白和紅細胞輸注，估算eGFR用于評估腎功能。比較兩組之間各因素的差異，并以差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生明顯AKI作為因變量進行回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究均使用SPSS 22.0軟件進行比較判斷，計數(shù)資料如合并癥人數(shù)等以率（%）表示，采用χ2/Fisher確切概率檢驗，計量資料如年齡等以（±s）表示，比較使用t檢驗。手術(shù)時間以中位數(shù)四分位數(shù)M（P25，P75）表示，進行Mann-WhitneyU檢驗，危險因素分析采用二元Logistic回歸，若P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TAVR術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率

TAVR術(shù)后7 d內(nèi)，80例患者中有18例出現(xiàn)明顯急性腎損傷，發(fā)生率為22.5%。平均發(fā)病時間為（2.00±1.46） d，發(fā)病時間分布在術(shù)后第 1、2、3、5、6天，發(fā)病例數(shù)分別為9、5、2、1、1例。

2.2 TAVR術(shù)后急性腎損傷的危險因素單因素分析

單因素分析顯示，非AKI組出現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病、主要及次要血管并發(fā)癥發(fā)生率較AKI組明顯更低，且手術(shù)時間更短，紅細胞輸注率更低，而跨瓣壓較AKI組更高（P＜0.05），見表1。

表1 TAVR術(shù)后患者急性腎損傷的危險因素單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 TAVR術(shù)后患者發(fā)生明顯AKI的危險因素回歸分析

將基本資料中的各項因素作為自變量，TAVR術(shù)后患者發(fā)生明顯AKI作為因變量進行回歸分析，主要及次要血管并發(fā)癥、手術(shù)時間、慢性阻塞性肺疾病及紅細胞輸注是AS患者接受TAVR后出現(xiàn)明顯AKI事件的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 TAVR術(shù)后患者發(fā)生明顯AKI的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

TAVI是一種新的治療方法，適用于外科高危重癥患者主動脈瓣狹窄，并且被廣泛認(rèn)為比外科瓣膜置換術(shù)具有更低的圍手術(shù)期危險。它已成為嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者的一種安全有效的治療選擇。有Meta分析指出，TAVR和SAVR 2種手術(shù)方式對中低危患者短期和中期的死亡率無顯著差異，但TAVR的并發(fā)癥如卒中等的發(fā)生情況明顯少于SAVR[10-11]。研究表明，TAVR后的AKI及其嚴(yán)重程度與不良預(yù)后相關(guān)。AKI持續(xù)時間（短暫或持續(xù)）及AKI嚴(yán)重程度是影響預(yù)后的獨立因素[12]。AS主要以老年人為主體，他們經(jīng)常有先前存在的腎功能損害和其他共同疾病，這會加重AKI的風(fēng)險，但目前預(yù)測和預(yù)防這種并發(fā)癥仍然具有挑戰(zhàn)性。AKI的發(fā)生主要與早期死亡率增加有關(guān)，在手術(shù)過程中關(guān)注導(dǎo)致AKI的主要預(yù)測因素是預(yù)防患者發(fā)生急性圍手術(shù)期危及生命的并發(fā)癥的重要手段。本報告來自80例接受TAVR治療的有嚴(yán)重主動脈狹窄的不能手術(shù)或高?；颊哧犃?，評估了TAVR術(shù)后AKI的發(fā)生率、預(yù)測因素和影響。TAVR后明顯的AKI（2～3期）并不少見，據(jù)統(tǒng)計，TAVR術(shù)后AKI的發(fā)生率為5%～57%[13-14]。本研究明顯AKI的發(fā)生率為22.5%。有報告稱高血壓增加接受體外循環(huán)心臟術(shù)患者發(fā)生院內(nèi)AKI的風(fēng)險，患者長時間血壓過高會增大腎小球囊膜壓力，引起腎小球發(fā)生纖維化，腎動脈血管逐漸硬化[15]。但本研究未發(fā)現(xiàn)高血壓與TAVI后發(fā)生明顯AKI的相關(guān)性，可能由于本研究樣本量較少的緣故，需要進行更大樣本量的進一步分析。從本研究可以看到，患者有慢性阻塞性肺疾病共病更易在術(shù)后發(fā)生明顯AKI，慢性阻塞性肺疾病已被證明是接受心臟手術(shù)患者發(fā)生明顯AKI的獨立預(yù)測因子。有研究指出，慢性阻塞性肺疾病患者的腎血流量和腎小球濾過功能可能顯著降低[16]。此外，慢性阻塞性肺疾病患者在圍手術(shù)期更容易發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，這可能導(dǎo)致腎功能進一步惡化。輸注紅細胞是公認(rèn)的心臟手術(shù)后AKI的預(yù)測因子。通過本次試驗觀察到明顯AKI患者對輸血需求增加的趨勢，與Babur等[16]結(jié)果一致。Aregger等[17]最近表明，輸血次數(shù)也與TAVI后AKI風(fēng)險增加相關(guān)。保存的紅細胞經(jīng)歷漸進性的功能和結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致紅細胞功能和活性降低，并積累炎癥分子、游離鐵和血紅蛋白，所有這些變化可能導(dǎo)致腎功能不全，尤其是在腎自動調(diào)節(jié)受損的老年患者中。本研究表明，患者在TAVI過程中接受了紅細胞輸注，發(fā)生明顯AKI風(fēng)險大大增加。這一結(jié)果表明，在接受TAVI治療時，應(yīng)努力避免不必要的輸血。此外，本研究意外發(fā)現(xiàn)，兩組對比劑的用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），明顯AKI的發(fā)生與對比劑的用量無關(guān)，盡管如此，仍需盡量減少造影劑的用量，這對進一步降低TAVI后明顯AKI的風(fēng)險非常重要。

本研究中，AKI組在基線時的跨瓣壓比非AKI組低10 mmHg左右。這一發(fā)現(xiàn)可能具有病理生理作用，較低的跨瓣壓意味著更嚴(yán)重的疾?。ǖ土髁?，低梯度），使患者在TAVR后更容易發(fā)生明顯的AKI。然而，鑒于兩組患者在基線時的射血分?jǐn)?shù)相似，且本研究中患者例數(shù)較少，因此很難確定這一發(fā)現(xiàn)的確切性質(zhì)（偶然性、關(guān)聯(lián)性或因果關(guān)系），在多因素分析中也未見明顯關(guān)聯(lián)。此外，從本研究還可以看出，TAVI時間過長或手術(shù)過程中出現(xiàn)主要及次要血管并發(fā)癥也會導(dǎo)致明顯AKI發(fā)生率增加（P＜0.05）。而這些因素的出現(xiàn)說明TAVI過程并不太順利，這一發(fā)現(xiàn)表明，優(yōu)化患者選擇，改進植入和輔助技術(shù)，結(jié)合新興的設(shè)備技術(shù)，可以顯著減少出血并發(fā)癥、血管并發(fā)癥，最終減少明顯AKI的發(fā)生。目前的分析有局限性，本研究患者人數(shù)少，限制了有意義和廣泛的多變量分析的可能性回歸分析。然而，在目前的模型中，圍手術(shù)期出血和血管并發(fā)癥與明顯AKI之間的相關(guān)性仍然很強。此外，意外的混雜因素可能會影響試驗的結(jié)果。因此，該研究結(jié)論還需要進一步研究進行驗證。

綜上所述，主要及次要血管并發(fā)癥、手術(shù)時間、慢性阻塞性肺疾病及紅細胞輸注是嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者接受TAVR后出現(xiàn)明顯AKI事件的獨立危險因素。因此臨床上應(yīng)重點關(guān)注，盡量減少這些因素帶來的風(fēng)險，減少明顯AKI事件的發(fā)生