譚桂萍，陳 靈

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院口腔科 廣西 南寧 530001）

阻生牙是指在由于鄰牙、骨或軟組織出現(xiàn)阻礙，沒有足夠空間只能部分萌出或完全不能萌出的牙齒。任何牙齒都有可能埋伏阻生，尖牙阻生的發(fā)病率為0.8%～2.0%[1]。阻生尖牙常會(huì)導(dǎo)致牙列間隙、對頜牙伸長、鄰近牙移位、咬合關(guān)系紊亂、鄰牙牙根吸收、牙源性囊腫等[2]。上頜尖牙位于口角處，牙根粗壯，對支持雙側(cè)口角有重要的作用。如尖牙缺失或錯(cuò)位突出，都可使鼻唇溝塌陷、變形，繼而影響頜面部的美觀。因此，對于尖牙埋伏的早期診療尤為重要。曲面體層片中尖牙牙冠常與切牙牙根影像重疊，導(dǎo)致其在頜骨中的位置判斷會(huì)出現(xiàn)29%左右的誤差，繼而影響臨床診療[3]。本研究對上頜阻生尖牙患者拍攝口腔頜面錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT），分析其矢狀向、冠狀向、軸向等不同軸位圖像，為臨床進(jìn)行阻生尖牙的矯治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018年10月—2021年8月在廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院口腔科就診的上頜尖牙阻生患者合計(jì)31例（共39埋伏尖牙）為研究對象。其中男13例，女18例；年齡10～25歲，平均（16.25±3.28）歲。

1.2 方法

選擇芬蘭Planmeca Oy口腔CBCT設(shè)備開展掃查，管電壓和管電流設(shè)置成90 kV、14 mA，曝光時(shí)間為3.6 s，切層間距和厚度均為0.1 mm，掃描范圍自下頜體下緣至上頜竇頂壁。

1.3 測量指標(biāo)

在曲面斷層片上，測量牙冠長軸的朝向，將埋伏牙所在前牙區(qū)域分成5段（圖1），判斷埋伏尖牙牙冠所在的位置[4]；在CBCT矢狀面圖像中顯示埋伏尖牙的阻生方向：唇側(cè)阻生、腭側(cè)阻生、牙槽骨中央阻生（圖2）[4]，并觀察鄰近切牙牙根吸收情況。

圖1 埋伏牙所在前牙5段區(qū)域的曲面斷層片

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者共39顆阻生尖牙中，唇側(cè)17顆（45.4%），腭側(cè)13顆（34.1%），頜骨中央9顆（20.5%）；埋伏牙在頜骨中的位置唇側(cè)發(fā)生率高于腭側(cè)和頜骨中央；造成鄰近切牙牙根吸收的埋伏尖牙13顆（30.0%）；埋伏尖牙位于腭側(cè)時(shí)鄰近切牙牙根吸收發(fā)生率高于唇側(cè)、頜骨中央；2～4區(qū)切牙牙根吸收發(fā)生率高于0～1區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。23阻生尖牙位于0～1區(qū)，鄰近側(cè)切牙22根尖牙根少量吸收，且遠(yuǎn)中鄰面牙槽骨吸收至根中1/2。

表1 埋伏尖牙阻生的空間位置及埋伏阻生上頜尖牙造成切牙根吸收情況 單位：例

典型病例：葉某，女，25歲，主訴左上“虎牙”未萌出。左上前牙區(qū)5年前曾行固定義齒修復(fù)，近日因義齒松動(dòng)1周前于外院拆除后發(fā)現(xiàn)左上尖牙埋于骨內(nèi)。臨床檢查：恒牙列，磨牙中性關(guān)系，右側(cè)尖牙中性關(guān)系，上牙列中線基本對正，下牙列中線左偏約2 mm，23近中阻生，可見少許牙尖，22牙預(yù)備體，22～24間隙8 mm，11反合，27殘冠，下牙列輕度擁擠。輔助檢查：全景片示23近中阻生伴扭轉(zhuǎn)，阻生尖牙位于0～1區(qū)，CBCT示23偏腭側(cè)阻生，22根尖牙根吸收，遠(yuǎn)中鄰面牙槽骨吸收至根中1/2。治療計(jì)劃：直絲弓矯治技術(shù)，解除11反合，牽引23進(jìn)入牙列后排齊解除扭轉(zhuǎn)，改善弓形，建立前牙正常的覆牙合覆蓋關(guān)系。排齊整平牙列，推簧維持23間隙，開放式牽引23，治療后23牽引成功，與對頜建立良好咬合關(guān)系。見圖3、4。

圖3 治療前口內(nèi)照片及全景X線片

圖4 治療后口內(nèi)照片及全景X線片

3 討論

目前在正畸診斷與治療過程中，曲面體層片是最常用、最便捷的影像學(xué)檢查方法。曲面體層片適用于篩查是否存在阻生尖牙，并對其進(jìn)行初步評估和定位。但其存在影像重疊、拍攝角度有限、圖像放大等缺點(diǎn)，無法準(zhǔn)確有效判斷埋伏尖牙的位置、形態(tài)及與毗鄰組織的關(guān)系[3]。CBCT圖像清晰，定位準(zhǔn)確，空間分辨率是螺旋CT的8倍，掃描時(shí)間短、偽影少，圖像不易發(fā)生形變[5]。CBCT因其自身優(yōu)勢能精確反映上頜阻生尖牙的三維空間位置（唇腭側(cè)及中央）、形態(tài)（有無彎根、短根，根外吸收）、長軸方向（與牙合平面角度）以及有無根骨粘連，有無尖牙囊腫、牙瘤，與毗鄰組織（鄰牙、鼻底、上頜竇）的關(guān)系，評估阻生尖牙對鄰牙的損傷和阻生牙周圍骨量，從而為阻生尖牙治療方法的選擇提供幫助。盡管CBCT為上頜阻生尖牙的診斷及定位提供了更為精確的參考數(shù)據(jù)，但從CBCT高于全景片輻射劑量的4倍[6]及對兒童受輻射風(fēng)險(xiǎn)更高[7]方面考慮，CBCT的臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。從個(gè)案出發(fā)，建議遵循ALARA（as low as reasonably achievable）原則，而不作為常規(guī)的、必需的檢查方法[8]。

本研究中埋伏牙冠多位于2～4區(qū)（69.2%），較少位于0～1區(qū)（30.7%），說明尖牙埋伏多偏近中向，且位于2～4區(qū)的尖牙導(dǎo)致切牙的牙根吸收發(fā)生率也高于0～1區(qū)。本研究與以往研究結(jié)果一致，表明尖牙越靠近近中阻生，切牙越容易發(fā)生牙根吸收[9]。本研究39 顆埋伏尖牙，17顆（45.4%）唇側(cè)阻生，13顆（34.1%）腭側(cè)阻生，9顆（20.5%）牙槽骨中央阻生，唇側(cè)發(fā)生率高于腭側(cè)和頜骨中央，與相關(guān)研究結(jié)果相近[10-11]。Alqerban等[12]研究結(jié)果顯示，上頜埋伏阻生尖牙腭側(cè)發(fā)生率（47.7%）高于唇側(cè)（38.5%）和牙槽骨中央（13.8%）。Mucedero等[13]研究發(fā)現(xiàn)，尖牙腭側(cè)阻生患病率比頰側(cè)高3～6倍。上述研究結(jié)果的差異可能與地區(qū)人種差異及樣本量不同有關(guān)。郝靜等[14]研究指出，尖牙腭側(cè)阻生牙根吸收的發(fā)生率高于唇側(cè)，與本研究結(jié)果一致。

阻生尖牙的治療需要多學(xué)科聯(lián)合診斷治療，常見方案包括保留阻生牙和放棄阻生牙。結(jié)合CBCT影像數(shù)據(jù)和臨床表征，對于鄰近切牙，牙根被嚴(yán)重吸收，根長＜10 mm，松動(dòng)度明顯，遠(yuǎn)期效果較差，則建議拔除切牙；對松動(dòng)度較小的病例，可考慮保留切牙，通過牽引埋伏尖牙改變其生長方向，阻斷對切牙牙根繼續(xù)壓迫吸收。以下情況可放棄阻生牙：①阻生尖牙形態(tài)畸形，根短，根有內(nèi)吸收和外吸收。②嚴(yán)重彎根或冠根比例不足。③位置過深或已發(fā)生粘連，難以牽引到正常位置。④并發(fā)嚴(yán)重含牙囊腫，周圍骨缺損較大。對于牙弓間隙充足，位置表淺、阻生角度＜60°、無根骨融合粘連的阻生尖牙，應(yīng)積極采取正畸－外科聯(lián)合導(dǎo)萌，有助于維持正常牙弓形態(tài)，建立正常牙合關(guān)系，保持牙槽骨高度。正畸導(dǎo)萌的過程常規(guī)為擴(kuò)展間隙，設(shè)計(jì)阻生牙萌出路徑，開窗，正畸彈力牽引，正畸排齊。在CBCT下可指導(dǎo)正畸導(dǎo)萌，提供手術(shù)入徑以及導(dǎo)萌的最佳方向，將對鄰牙的傷害降到最低。尖牙的牽引根據(jù)尖牙的位置一般有兩種方法，即開放式牽引和閉合式牽引。開放式指切除阻生牙表面覆蓋的黏骨膜，牙槽骨和周圍的牙囊，顯露牙冠，以便于黏結(jié)牽引鏈或舌側(cè)扣。閉合式指翻開黏骨膜，止血后在顯露的牙冠上黏結(jié)牽引裝置后縫合創(chuàng)口。最終通過橡皮鏈、彈性鏈等輕力牽引助萌埋伏阻生尖牙，并排入牙列。埋伏阻生牙的正畸治療難度大、周期長，在治療時(shí)正畸醫(yī)師要有良好的三維空間構(gòu)象，時(shí)刻明確阻生尖牙在牙槽骨內(nèi)三維空間位置的移動(dòng)情況以及與鄰牙的位置關(guān)系，觀察鄰牙松動(dòng)度及牙根是否有吸收，以便及時(shí)調(diào)整牽引方向，保證阻生牙正確順暢移動(dòng)。在正畸牽引過程中依然存在牙齒可因根骨粘連，牙根吸收，支抗不足、牽引方向錯(cuò)誤以及骨開窗和（或）骨開裂等問題而產(chǎn)生不可預(yù)測的移動(dòng)[15]。因此，在正畸治療前充分獲得患者知情同意后精準(zhǔn)地了解阻生尖牙的情況，在正畸治療中密切關(guān)注牙齦牙周及鄰牙的情況，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)才能獲得比較理想的效果。

綜上所述，上頜埋伏尖牙常見于唇側(cè)，位于腭側(cè)的阻生尖牙更容易造成鄰近切牙的牙根吸收，尖牙越靠近近中越易導(dǎo)致鄰近切牙牙根吸收。CBCT能夠在三維方向顯示上頜埋伏尖牙的空間位置以及對鄰牙造成的根吸收情況，為臨床診斷和治療方案的制定提供可靠依據(jù)。