崔會慧，劉悅，張姣姣，呂紅紅，梁驍

1.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸腔外科，陜西西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科，陜西西安 710038

肺癌是我國老年人群常見的呼吸道惡性腫瘤，具有起病隱匿、發(fā)病率高、預后差等特點。外科手術是肺癌的一線治療手段，不僅能夠改善患者的生存期，還有助于改善其生活質量［1］。近年來，胸腔鏡下微創(chuàng)手術已逐步在國內胸外科中心開展，與傳統(tǒng)開放手術相比具有創(chuàng)傷小、患者術后康復快等優(yōu)勢［2］。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是因腎臟功能短期內急劇下降，導致內環(huán)境紊亂和水、電解質失衡為特征的綜合征，是肺癌較為常見的圍手術期并發(fā)癥之一，對患者的康復和短期預后具有顯著影響［3］。明確AKI的危險因素有助于特異性識別AKI 高?；颊卟⒉扇≡缙卺槍π愿深A措施。目前，國外有關胸腔鏡下肺癌根治術后AKI 的危險因素已有相關研究［4］，而國內研究多局限于橫斷面調查。因此，本研究擬探討老年患者胸腔鏡下肺癌根治術后發(fā)生AKI 的危險因素并構建風險模型，為臨床甄別AKI 高危患者提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2019年1月—2020年12月于空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術的老年患者。納入標準： （1）年齡≥60 歲； （2）肺癌診斷明確，有病理學資料； （3）存在手術指征且行胸腔鏡下肺癌根治術。排除標準： （1）非初診肺癌患者； （2）傳統(tǒng)開放手術者； （3）術前輔助放療或化療； （4）臨床或實驗室檢查資料不全。最終納入387 例胸腔鏡下肺癌根治術老年患者，年齡60 ～85 歲，平均（68.3 ±4.8）歲，其中男性239 例、女性148 例。

1.2 研究方法

所有患者均由同一組醫(yī)師行胸腔鏡下肺癌根治術，通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床、實驗室和影像學資料。包括年齡、性別、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史（Brinkman 指數(shù)）［5］、飲酒史、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病和腦梗死）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預計值百分比、腫瘤位置（左肺或右肺）、TNM 分期［6］、腫瘤病理類型（腺鱗癌、腺癌或其他）、腫瘤分化程度（高分化或中低分化）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級［7］、麻醉時間、術中出血量、術中是否使用血漿代用品、術中是否出現(xiàn)低血壓等。

估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）通過慢性腎臟病流行病學合作組公式［8］進行計算。AKI 判定采用改善全球腎臟病預后組織的標準［9］： （1）48 h 內血肌酐絕對值升高0.3 mg／dL（26.4 μmol／L）或以上； （2）血肌酐較基線值升高超過50%以上； （3）在排除梗阻或脫水的情況下，6 h 內尿量＜0.5 mL／（kg·h）。本研究根據(jù)標準（1）、 （2）對AKI 進行診斷，將所有受試者分為AKI 組（n＝89）和非AKI 組（n＝298）。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 27.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x—±s）表示，組間以獨立樣本t檢驗進行比較；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間以Mann?WhitneyU檢驗進行比較；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間以卡方檢驗進行比較。通過單因素分析比較AKI 的潛在危險因素，將P＜0.1 的變量帶入二元logistic 回歸進行多因素分析，并根據(jù)回歸系數(shù)構建AKI 風險模型。利用受試者操作特征（receiver operating character?istic，ROC）曲線明確構建的風險模型對AKI 的預測效能。雙側檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床特征比較

387 例患者中89 例（23.00%）出現(xiàn)AKI，其中68例患者出院時腎功能完全恢復，29 例患者存在不同程度的腎功能損傷，2 例患者透析依賴。與非AKI 組相比，AKI 組患者年齡更大，ASA≥3 級比例、術中血漿代用品使用率、術中低血壓比例以及術前eGFR ＜60 mL·min－1·（1.73 m2）－1比例更高（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床資料比較

2.2 胸腔鏡下肺癌根治術后發(fā)生AKI 的影響因素分析

多因素logistic 回歸顯示，年齡＞70 歲（OR＝1.232，95%CI：1.160 ～1.324，P＜0.001）、 ASA 分級≥3 級（OR＝2.512，95%CI：1.304 ～4.859，P＝0.006）、術中使用血漿代用品（OR＝3.350，95%CI：1.922～5.877，P＜0.001）、術中低血壓（OR＝2.558，95%CI：1.238 ～5.284，P＝0.012）和術前eGFR ＜60 mL·min－1·（1.73 m2）－1（OR＝1.521，95%CI：1.101～2.277，P＝0.041）是老年患者胸腔鏡下肺癌根治術后發(fā)生AKI 的危險因素。見表2。

表2 胸腔鏡下肺癌根治術后發(fā)生AKI 的影響因素分析

2.3 AKI 風險模型構建

根據(jù)多因素logistic 回歸模型回歸系數(shù)，將年齡對應的回歸系數(shù)標化為1，其余指標相應賦值，得出如下AKI 風險模型。見表3。

表3 胸腔鏡下肺癌根治術后發(fā)生AKI 的風險模型

2.4 模型效能評估

繪制ROC 曲線，當AKI 風險模型最佳切割值取11 時，本研究構建的風險模型預測老年患者胸腔鏡下肺癌根治術后發(fā)生AKI 的ROC 曲線下面積為0.821（95%CI：0.780～0.849，P＜0.001），敏感度為80.93%（95%CI：71.24%～88.46%），特異度為68.52%（95%CI：62.81% ～73.68%）。見圖1。

圖1 風險模型預測老年患者胸腔鏡下肺癌根治術后發(fā)生AKI 的ROC 曲線

3 討論

AKI 一直是老年患者胸腹部外科手術后常見的并發(fā)癥之一，可對患者的短期預后造成不良影響。Naru?ka 等［10］的多中心研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡術后AKI 的發(fā)生率為15.1%，且AKI 組患者的住院時間顯著增加。本研究中AKI 的發(fā)生率為23.00%（89／387），略高于既往文獻報道［11］，考慮因本次研究入選的患者全部為老年人群所致。既往研究顯示，患者圍手術期發(fā)生AKI的風險隨年齡的增大而逐漸增加［12］。

根據(jù)本次研究，術前腎功能不全是術后AKI 的危險因素。目前學術界關于術前腎功能狀態(tài)與術后AKI的關系尚未形成共識。申華等［13］認為冠脈造影患者術前eGFR 水平與術后AKI 相關，而李鑫等［14］的研究則表明術前腎功能與非小細胞肺癌患者術后AKI 并無相關性。國外的研究提示，術前肌酐水平升高增加了患者術后AKI 的風險［15］。術前腎功能不全的腎臟本身即有不同程度的腎小管萎縮、腎間質纖維化和慢性炎癥細胞浸潤等病理改變，對術中缺血、缺氧等變化的抵抗能力明顯減弱。

ASA 分級是反應患者體質狀況和手術麻醉風險的半定量系統(tǒng)，對患者圍手術期的短期預后具有一定的預測能力。本組ASA 分級≥3 級的患者術后發(fā)生AKI 的風險增加，與既往研究結果類似。Licker 等［16］對1 345 例肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，術前ASA 3～4 級的患者術后發(fā)生AKI 的風險是1 ～2 級患者的2.6 倍。國內研究顯示，ASA 3 ～4 級的危重癥患者腹部外科手術后AKI 的發(fā)生風險明顯升高［17］。

術中使用羥乙基淀粉和右旋糖酐等血漿代用品是AKI 的危險因素，考慮其分子量較大，難以通過腎臟快速代謝，進而積聚于腎小球，導致腎小球濾過率下降。Ishikawa［18］團隊的研究表明，使用人工合成的血漿代用品與術后AKI 相關。術中低血壓能夠導致腎臟血流灌注不足，誘發(fā)腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放兒茶酚胺和血管緊張素等內分泌活性物質，對腎小管上皮具有一定的細胞毒性作用。此外，持續(xù)的缺血／缺氧還容易激活腎臟內的補體通路和多種炎癥通路，導致腎臟局部血管內皮損傷和微循環(huán)障礙，繼而加重腎臟損傷。因此，術中應盡量關注患者的血壓變化，避免低血壓和血漿代用品的使用。

本研究通過綜合AKI 的危險因素構建了風險模型。ROC 曲線提示該模型的曲線下面積為0.821，具有潛在的臨床應用前景，但仍有進一步完善和提高的空間。推測可能受制于以下因素： （1）作為回顧性研究，結論易受到偏倚的影響； （2）本研究為單中心研究，所得模型尚未經(jīng)外部驗證； （3）未納入術前補液量、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II 等［19?20］可能影響AKI 的因素； （4）隨著年齡的增加，腎功能會生理性下降，而ASA 評估中包含了腎功能情況，因此對于AKI 的預測存在部分模型指標重復； （5）本研究中使用血漿代用品的患者多于術中低血壓患者，考慮本課題為真實世界的回顧性研究，無法對此類影響因素嚴格限定； （6）研究未參考尿量變化情況對AKI 進行診斷，部分AKI 患者可能被錯誤地歸為非AKI 患者。

綜上所述，高齡、術前腎功能下降、 ASA 分級高、術中使用血漿代用品和術中低血壓可能是老年胸腔鏡下肺癌根治術后發(fā)生AKI 的危險因素，據(jù)此構建的風險模型對臨床早期識別高?；颊呔哂幸欢ǖ膽们熬?。