肖成賢，栗永生，董濱，孫瑛

青島市市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東青島 266071

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemor?rhage，HICH）作為神經(jīng)外科中常見的高血壓疾病過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有著較高的殘疾率、病死率，這對(duì)患者的生活質(zhì)量和日常生活能力有很大的影響，多見于老年人，且男性患者稍多于女性［1?2］。人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，高血壓腦出血患者人數(shù)也逐年增長，過去采用的手術(shù)開顱治療，易在術(shù)后發(fā)生感染和再出血，治療與預(yù)后效果差。雖然老年HICH 的研究較多，但本文從老年HICH 出發(fā)，聚焦國內(nèi)外新的診斷、治療及預(yù)后研究進(jìn)展，以為其防治提供新的線索與方向。

1 CT 影像診斷價(jià)值

血壓過高使得腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管開始破裂并出血，造成腦組織的壓迫，隨之產(chǎn)生的系列病癥與體征叫做HICH，是高血壓人群常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全有著嚴(yán)重的威脅［3］。臨床上顱腦CT 檢查的應(yīng)用越來越廣泛，離不開影像學(xué)研究的深入，顱腦CT 影像可及時(shí)掌握腦部出血的具體狀況、并對(duì)疾病進(jìn)行診斷，在疾病治療與預(yù)后的預(yù)測中都具備一定價(jià)值［4］。

多項(xiàng)研究［5?6］表明，在患者中使用螺旋CT 掃描儀行顱腦CT 診斷，參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV、管電流200 mA 或300 mA、層間隔10 mm，通過觀察腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，可明確顱內(nèi)出血部位、出血量及擴(kuò)展方向等，在診斷HICH的過程中效果較好。鐘浩等［5］研究表明，在84 例HICH 患者中CT 檢查對(duì)其診斷符合率達(dá)97.62%，僅2.38%漏診，基底核區(qū)是主要出血部位。CT 檢查能夠在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上依據(jù)患者實(shí)際需求來增強(qiáng)掃描，為臨床診治過程中提供精確的影像學(xué)圖像，從而指導(dǎo)患者的術(shù)前定位、定量。

2 治療方案

2.1 手術(shù)治療老年HICH 患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，傳統(tǒng)開顱手術(shù)能在直視下將血腫清除，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)一步降低臨床病死率，但開顱手術(shù)需要在全身麻醉下實(shí)施，不僅手術(shù)用時(shí)長、創(chuàng)傷大、患者要有較高耐受性，同時(shí)還要處理深部血腫，使止血難度變大，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性出血，甚至造成重要臟器短暫的血容量不足［7］。有學(xué)者［8］認(rèn)為，老年HICH 患者治療的關(guān)鍵是清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓，此外還需要盡量減少創(chuàng)傷，從而降低手術(shù)帶來的二次損傷。近年來定向穿刺術(shù)的手術(shù)方法，因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，而被廣泛使用。主要包括CT 輔助微創(chuàng)血腫穿刺與神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)2 種定向穿刺術(shù)方法，需結(jié)合患者病情正確選擇穿刺方式。

2.1.1 CT 輔助微創(chuàng)血腫穿刺CT 輔助微創(chuàng)血腫穿刺包括以下步驟［9?10］： （1）麻醉狀態(tài)下進(jìn)行立體定向頭架的安裝，然后進(jìn)行顱腦CT 掃描； （2）將血腫中心稍偏下位置作為靶點(diǎn)，計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)X、 Y、 Z 值后返手術(shù)室； （3）根據(jù)CT 顯示的血腫部位來選取適合切口，既需要避開腦部的重要功能區(qū)，又需要選擇離靶點(diǎn)的最短路徑； （4）對(duì)鋪巾常規(guī)消毒、安裝弓形架后做切口，引流管導(dǎo)入靶點(diǎn)，需要緩慢輕吸血腫，抽吸量小于血腫體積60%；（5）放置完畢引流管后縫合手術(shù)切口。朱平等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在55 例患者中進(jìn)行定向穿刺治療，住院期間僅死亡1 例，且術(shù)后對(duì)于恢復(fù)日常生活能力較好。除此之外，還發(fā)現(xiàn)定向穿刺術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，平均失血量為26.69 mL，以及手術(shù)用時(shí)48.49 min，這些指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組傳統(tǒng)開顱手術(shù)的治療方案（P＜0.05）。

定向穿刺手術(shù)能夠避免反復(fù)穿刺帶來的損傷，手術(shù)簡單，用時(shí)短，減少失血，使并發(fā)癥發(fā)生下降，因此與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比較，更適用于老年患者治療的手術(shù)方案［11］。但術(shù)后同樣需要注意患者意識(shí)狀況，及時(shí)復(fù)查CT，防止再次出血，并且在患者病情穩(wěn)定時(shí)，盡早開展康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)患者獨(dú)立自主的日常生活能力。

2.1.2 神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)包括以下步驟［12］： （1）術(shù)前將三維CT 上傳系統(tǒng)，從而制訂個(gè)性化的穿刺點(diǎn)、靶點(diǎn)方向； （2）術(shù)中Storz內(nèi)鏡配合電視成像系統(tǒng)，導(dǎo)航指引腦部最大層面血腫的穿刺方向、深度； （3）行縱行切口，懸吊硬膜后作“S”形切開，置入造瘺球囊擴(kuò)張至瘺口形成； （4）腦穿刺套管需要沿球囊導(dǎo)絲緩置入血腫腔，以建立手術(shù)通道； （5）鏡下清除血腫的過程中，避免過度吸除，及時(shí)調(diào)整抽吸角度及深度；（6）止血后用溫鹽水對(duì)空腔進(jìn)行沖洗，注意止血材料要覆蓋腔壁，縫合硬腦膜后回納骨片，縫合頭皮即手術(shù)結(jié)束。

多項(xiàng)研究在行神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)穿刺治療HICH 預(yù)后對(duì)比中，認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡雖然手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量多，但血腫清除效果理想，能夠降低格拉斯昏迷評(píng)分，并發(fā)癥也更少，明顯恢復(fù)神經(jīng)功能，提高日常生活能力［12?13］。而微創(chuàng)血腫穿刺雖然更簡單快捷、創(chuàng)傷也小，但非直視狀態(tài)下抽吸血腫的效果有限，而導(dǎo)航系統(tǒng)能通過直視穿刺角度與深度彌補(bǔ)這些不足。臨床可具體根據(jù)HICH 患者的發(fā)病時(shí)間、出血部位、血腫大小、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療技術(shù)條件等情況選擇應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)。總體而言，神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)能夠在術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)導(dǎo)航，術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航，但還是要注意術(shù)前在導(dǎo)航穿刺組行時(shí)候的頭部粘貼導(dǎo)航標(biāo)志物，CT 掃描后需要將影像學(xué)信息再一次導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，這種操作流程存在著再次CT 掃描、再次校對(duì)穿刺位置的情況，使得手術(shù)時(shí)間延長［12，14］。此外，對(duì)于腦出血合并破入腦室的患者，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流，在清除腦室內(nèi)及顱內(nèi)深部血腫會(huì)更具有優(yōu)勢，能夠在清除顱內(nèi)血腫的同時(shí)，對(duì)工作鞘深度、角度進(jìn)行調(diào)整，在直視下來清除腦室積血，這有效地避免了手術(shù)操作對(duì)腦組織過度的牽拉［15］。

2.2 顱內(nèi)高壓監(jiān)測顱內(nèi)高壓（ICP）的發(fā)生頻率與HICH 的死亡率和預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，HICH 患者在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測高顱內(nèi)壓［16］。顱內(nèi)壓監(jiān)測雖然已廣泛應(yīng)用于HICH 的臨床治療，但由于數(shù)據(jù)分析方法不足，對(duì)這一現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)僅限于平均ICP，且多參數(shù)分析是基于嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷［17］。

具體監(jiān)測過程包括［18］：在行顱內(nèi)血腫清除開顱減壓術(shù)的患者中，于入院后放置腦室ICP 探頭，術(shù)后連續(xù)3 d 監(jiān)測ICP，當(dāng)ICP 高于20 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）時(shí)，每8 h使用1 次甘露醇（125 mL）；如果不起作用，每6 h 使用1 次甘露醇（125 mL）；當(dāng)ICP ＞25 mmHg，每6 h 用甘露醇（125 mL）和速尿（20 mg）治療1 次，或白蛋白（20 g）治療2 次；此外，為應(yīng)對(duì)顱內(nèi)壓突然急劇升高，除改變體位、加強(qiáng)護(hù)理和用藥降低顱內(nèi)壓外，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，明確顱內(nèi)血腫情況，確定是否需要再次手術(shù)。研究者開發(fā)了直接測量的現(xiàn)代ICP 技術(shù)，ICP 均值對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范脫水藥物劑量、改善患者預(yù)后、縮短住院時(shí)間中都具有重要意義，這是臨床實(shí)踐中監(jiān)測嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的一種重要且廣泛應(yīng)用方法［19］。由于平均ICP 不夠有效，因此提出的反映患者一段時(shí)間內(nèi)ICP 的理論指標(biāo)ICP 劑量，是通過計(jì)算ICP 曲線中超過閾值的AUC 得到的，在一定程度上可以顯示出超過閾值的程度和超過閾值的時(shí)間長短之間的關(guān)系，且與平均顱內(nèi)壓相比，它能更好地指示顱內(nèi)壓損傷的持續(xù)時(shí)間和程度，預(yù)測預(yù)后［20］。

雖然過度使用甘露醇藥物會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如電解質(zhì)紊亂、體液失衡和急性腎衰竭，可導(dǎo)致臨床癥狀迅速惡化并延長康復(fù)時(shí)間［21］。但總得來說，ICP 監(jiān)測在HICH患者術(shù)后管理中至關(guān)重要，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何ICP 異常增加的信息，包括反映顱內(nèi)壓的變化，提示顱內(nèi)占位效應(yīng)，指導(dǎo)脫水和手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)用甘露醇類藥物可降低HICH患者術(shù)后顱內(nèi)壓、再出血和腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

3 預(yù)后

3.1 低分子肝素減少下肢深靜脈血栓形成隨著微創(chuàng)和顯微技術(shù)的廣泛應(yīng)用，HICH 患者的死亡率和致殘率大大降低，但HICH 在治療過程中易并發(fā)深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），而下肢深靜脈血栓形成會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量（QOL）和預(yù)后康復(fù)［22?23］。HICH 發(fā)病后，如果下肢深靜脈血栓不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)展，導(dǎo)致患者因肺栓塞（PE）而猝死［24］。下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制與HICH 患者術(shù)后大量使用激素及顱內(nèi)釋放大量高凝物質(zhì)有關(guān)，應(yīng)慎用溶栓藥物，以避免腦出血的復(fù)發(fā)［25?26］。下肢靜脈血栓形成的首選治療是抗凝，在張嶸等［27］的研究中，對(duì)照組給予抬高患肢20 ～30 °再給25%硫酸鎂注射液外敷，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上以低分子肝素鈉5 000 U 皮下注射（1 次／d），治療組的總有效率為97.14%，對(duì)照組為74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多項(xiàng)研究結(jié)果說明在改善抗凝血酶活性從而抑制凝血酶的活化作用中，低分子肝素鈉是有效的治療藥物28］。就預(yù)防DVT 形成而言，使用低分子肝素鈉抗凝在老年患者中具有著良好的療效與安全性。

3.2 早期針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練研究發(fā)現(xiàn)HICH 患者術(shù)后極易出現(xiàn)感覺、認(rèn)知、語言和運(yùn)動(dòng)方面的障礙，專業(yè)醫(yī)師需要早期依據(jù)各患者的病情狀況，制定針對(duì)性地康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃［29］。

具體包括： （1）肢體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)［30］：患者需要翻身、起坐、站立以及行走，注意這些運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要由易到難、由簡到繁的進(jìn)行，指關(guān)節(jié)以及肩部關(guān)節(jié)等活動(dòng)需要主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合。關(guān)節(jié)訓(xùn)練避免長時(shí)間，以20 min 為宜，每天3 次，具體包括拍打和按摩患者皮膚肌肉，指導(dǎo)中可依據(jù)患者動(dòng)作的規(guī)范程度進(jìn)行指導(dǎo)與糾正，增強(qiáng)患者自己對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力； （2）認(rèn)知與日常自理能力訓(xùn)練［31］：患者在昏迷時(shí)適當(dāng)進(jìn)行觸、味、聽覺刺激，清醒后播放以往熟悉的影視節(jié)目、音樂等，增強(qiáng)認(rèn)知力；指導(dǎo)患者自行完成洗漱、穿衣、吃飯等動(dòng)作，存在困難時(shí)可提供適度支持與幫助。（3）超早期的心理干預(yù)［32］：指術(shù)后1 d 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育，醫(yī)護(hù)人員、病人家屬、病人三方需要充分地交流溝通，以降低內(nèi)心不良情緒狀況，如煩躁、擔(dān)憂、害怕等，從而提高后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的配合性。

早期針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能得恢復(fù)，包括感覺、認(rèn)知、語言和運(yùn)動(dòng)方面。

4 小結(jié)與展望

HICH 對(duì)老年人而言是嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，治療及預(yù)后狀況較差。本研究聚焦國內(nèi)外新的診斷、治療及預(yù)后研究進(jìn)展，為老年HICH 患者的防治全過程提供新的線索與方向。目前的診斷方式，仍以顱腦CT 影像為主，能夠及時(shí)掌握腦部出血的具體狀況，在為臨床提供影像學(xué)圖像的同時(shí)，幫助術(shù)前定位及定量。主要的手術(shù)方案從傳統(tǒng)開顱手術(shù)變?yōu)镃T 輔助微創(chuàng)血腫穿刺與神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)，效果較傳統(tǒng)手術(shù)更優(yōu)，但對(duì)于神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)而言，因其對(duì)醫(yī)療條件、患者經(jīng)濟(jì)能力要求較高，實(shí)際需要根據(jù)具體疾病情況去選擇。此外，在HICH 患者術(shù)后管理中，做好ICP 監(jiān)測對(duì)病情監(jiān)測至關(guān)重要，早期針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練也有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)于出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者可應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝進(jìn)行治療。