張婭惠，賀永梅，劉芳銘，郝燕菲

航天中心醫(yī)院健康管理部，北京 100049

糖尿病發(fā)病呈上升趨勢，是疾病負擔(dān)主要來源之一，成為威脅人類健康一大疾?。?］。目前，隨著人口老齡化加重與生活改善，老年糖尿病發(fā)病與患病率逐年上升，大部分老年人群伴有糖尿病［2?3］。由于糖尿病是多因素共同作用的慢性漸進性疾病［4］，受環(huán)境與遺傳等影響，血糖調(diào)節(jié)能力受損，導(dǎo)致長期處于高血糖狀態(tài)，嚴(yán)重危害機體健康。研究［5］表明，健康生活方式與合理飲食結(jié)構(gòu)能有效延緩或預(yù)防糖尿病發(fā)生，故而建立糖尿病風(fēng)險預(yù)測模型以評估患病風(fēng)險并盡早對高危人群進行針對性干預(yù)，能降低糖尿病風(fēng)險［6］。發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型能識別疾病高危人群，但目前有關(guān)老年人群糖尿病發(fā)病預(yù)測模型較少，且多基于橫斷面數(shù)據(jù)［7?8］。本研究基于縱向健康體檢數(shù)據(jù)，通過Cox模型預(yù)測體檢人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險，旨在為臨床篩選高危人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月于航天中心醫(yī)院體檢的人群為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡＞60歲； （2）體檢記錄≥2 條； （3）體檢時間間隔超過3 個月； （4）體檢者對本次研究內(nèi)容充分知情。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的體檢者納入本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）首次體檢患有糖尿病者； （2）惡性腫瘤者； （3）肝腎功能不全者； （4）近期服用降糖藥物者； （5）不服從體檢安排者。

1.2 方法

（1）資料收集：對體檢者行問卷調(diào)查，調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)；收集患者信息（性別、年齡、文化程度、家族史），吸煙、飲酒習(xí)慣。吸煙：吸煙超過100 支；飲酒：每周攝入至少30 g 且持續(xù)1年及以上。測量身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓等，用身高體質(zhì)量測定儀測定體檢者身高、體質(zhì)量；無彈性的軟尺測量腰圍，腰圍取第十二肋下緣和髖骨上緣中點周徑；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＝質(zhì)量重／身高，參考文獻［9］標(biāo)準(zhǔn)：不足24 為正常，24 ～27.9為超重，超過28 為肥胖。體檢者靜息5 min 后，用血壓計連續(xù)測量3 次后取平均血壓值。（2）生化指標(biāo)：抽取每例空腹靜脈血5 mL，空腹時間不低于10 h，于抽血3 min 內(nèi)調(diào)查體檢者有無糖尿病史，口服82.5 g藥用葡萄糖，于進食開始，120 min 后抽血檢測口服糖耐量試驗的餐后2 h 血糖水平；其他血標(biāo)本離心取血清，冷凍保存后統(tǒng)一行生化檢測，使用全自動化學(xué)發(fā)光儀（西門子，型號XP）檢測空腹胰島素水平，以“空腹血糖×空腹胰島素／22.5”公式計算胰島素抵抗指數(shù)；使用全自動生化分析儀（Roche 公司，型號Modular E170）檢測血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平。（3）分組：根據(jù)隨訪中糖尿病發(fā)病情況分為糖尿病組、非糖尿病組。

1.3 疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：正常糖調(diào)節(jié)（NGR）：空腹血糖不足6.1 mmol／L，且餐后2 h 血糖不足7.8 mmol／L；空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖在6.1 ～7.0 mmol／L 范圍，且餐后2 h 血糖不足7.8 mmol／L；糖耐量受損（IGT）：空腹血糖不足7.0 mmol／L 且餐后2 h 血糖在7.8 ～11.1 mmol／L；糖調(diào)節(jié)受損： IFG 與IGT；糖尿?。河刑悄虿∈非冶敬螜z查結(jié)果顯示空腹血糖≥7.0 mmol／L和（或）餐后2 h 血糖≥11.1 mmol／L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采取t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，比較采取χ2檢驗；Cox風(fēng)險回歸模型預(yù)測發(fā)病風(fēng)險，受試者工作特征曲線（ROC）評估預(yù)測能力。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 內(nèi)部驗證

采用十折交叉驗證法［11］，將原數(shù)據(jù)隨機分成10份，其中1 份為驗證集，9 份為訓(xùn)練集，以訓(xùn)練集建立模型，得到的模型參數(shù)用于驗證集，計算個體糖尿病發(fā)病風(fēng)險值，結(jié)合驗證集中實際發(fā)病的診斷信息以繪制ROC 曲線計算。重復(fù)上述操作10 次，以每份數(shù)據(jù)均有1 次作為驗證集，得到10 個AUC 值并計算平均值，使用全數(shù)據(jù)集所建的模型計算AUC 值以比較發(fā)病風(fēng)險模型的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 隊列情況

共納入1 512 例患者，其中男性817 例，女性695例。隨訪時間為0.25 ～2.75年，動態(tài)隊列見圖1。隨訪期間，新發(fā)糖尿病173 例，其中男性96 例，女性77 例。

圖1 2019 ～2021年體檢人數(shù)與發(fā)生糖尿患者數(shù)的隊列圖

2.2 糖尿病者與非糖尿病者基線資料比較

糖尿病與非糖尿病組在性別、 LDL?C 與TC 方面比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組在年齡、 BMI、腰圍、血壓、吸煙飲酒史、糖尿病家族史、血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)與HDL?C、 TG 水平方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 糖尿病發(fā)病與非糖尿病者基線資料比較（1 mmHg ＝0.133 kPa）

2.3 糖尿病發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型

本研究模型將年齡、 BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史、糖尿病家族史、空腹血糖、餐后2 h 血糖、 HDL?C 和TG 作為變量，預(yù)測老年人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險，見表2。年齡大、 BMI 值高、有糖尿病家族史、空腹血糖、餐后2 h 血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)和HDL?C、 TG 水平高為老年糖尿病發(fā)病危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 糖尿病發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型變量賦值表

表3 糖尿病Cox 比例風(fēng)險回歸模型

2.4 模型預(yù)測能力

經(jīng)本研究數(shù)據(jù)集建立風(fēng)險評估模型，以（發(fā)病風(fēng)險值）作為最佳截斷值88.82%，靈敏度為72.30%、特異度為89.50%，ROC 曲線見圖2。通過十折交叉驗證顯示，10 次驗證得到的AUC 為0.84、0.87、0.88、0.86、0.85、0.87、0.85、0.87、0.88、0.86，平均AUC 為0.86。

圖2 糖尿病發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型ROC 曲線

3 討論

糖尿病是以高血糖為特征的慢性疾病，近年來發(fā)病率不斷上升且具有年輕化趨勢［12?13］。糖尿病治療不及時可導(dǎo)致神經(jīng)、血管和心臟等慢性并發(fā)癥，最終出現(xiàn)下肢壞疽、失明和腦中風(fēng)，嚴(yán)重者威脅生命［14］。目前缺乏針對中老年人群開展糖尿病發(fā)病的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，建立預(yù)測模型以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群是防治該病的有效手段［15］。目前我國關(guān)于老年人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型較少，現(xiàn)有研究大多為給予橫斷面數(shù)據(jù)［16］，且樣本量小，故進一步開展糖尿病發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測模型建立對臨床診斷具有重要意義。本研究基于縱向健康體檢數(shù)據(jù)，使用Cox 風(fēng)險模型建立糖尿病風(fēng)險預(yù)測模型。

本研究顯示，2019 ～2021年間我院老年體檢人群的糖尿病發(fā)病率為11.44%。糖尿病患者糖脂代謝異?；疾÷矢哂诜翘悄虿』颊?，以空腹血糖、胰島素及HDL?C 和TG 為主的為血糖、血脂異常。糖尿病患者血糖、血脂水平上升，特別是TG 水平升高，增加機體胰島素抵抗發(fā)生，也增加糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。故降低患者血糖、血脂水平對保護糖尿病及血管并發(fā)癥具有重要價值。糖尿病為遺傳與環(huán)境等因素共同作用結(jié)果，糖尿病與非糖尿病組在年齡、 BMI、腰圍血壓、吸煙飲酒史、糖尿病家族史、血糖與HDL?C 和TG 水平方面具有差異。經(jīng)Cox 模型顯示，年齡、肥胖、糖尿病家族史、基線空腹血糖、餐后2 h 血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、 HDL?C 和TG 為糖尿病發(fā)病危險因素，與李敏等［17］研究結(jié)果類似。年齡變化與糖尿病家族史是無法干預(yù)的危險因素。隨著年齡組增加，糖尿病發(fā)病風(fēng)險隨之上升［18］，提示糖尿病發(fā)病風(fēng)險與年齡呈正相關(guān)，臨床應(yīng)加強老年人群的糖尿病篩查與健康知識教育。有糖尿病家族史者發(fā)病風(fēng)險更高，提示糖尿病與遺傳密切相關(guān)［19?20］，需加強該類人群健康宣教，關(guān)注空腹血糖等以預(yù)防疾病。高水平HDL?C 及TC 者的糖尿病發(fā)病風(fēng)險更高，說明血脂與血糖水平有關(guān)，隨著甘油三酯和膽固醇等水平上升，糖尿病發(fā)病率顯著升高。肥胖和超重經(jīng)多項研究證實為糖尿病發(fā)病高危因素［21］，原因為肥胖與多種代謝性疾病有關(guān)，可導(dǎo)致機體出現(xiàn)胰島素抵抗。糖尿病是硬胰島素抵抗與胰島B 細胞分泌缺陷導(dǎo)致的遺傳代謝疾病，胰島素抵抗為其重要病理生理基礎(chǔ)。胰島素水平可引起微血管病變而增加心腦血管病發(fā)生風(fēng)險，進一步影響機體代謝，導(dǎo)致血脂與尿酸等代謝異常。故預(yù)防老年人群肥胖、血脂異常等對防止糖尿病發(fā)生發(fā)展極為重要。經(jīng)本研究數(shù)據(jù)集建立風(fēng)險評估模型，以（發(fā)病風(fēng)險值）作為最佳截斷值88.82%，靈敏度為72.3%、特異度為89.5%，說明該模型具有一定預(yù)測價值。

綜上所述，基于縱向數(shù)據(jù)提高了模型研究質(zhì)量，模型中的預(yù)測變量多為易獲得的常用指標(biāo)，能快速簡便預(yù)測糖尿病發(fā)病風(fēng)險，通過內(nèi)部驗證證明建立的模型有較高的靈敏度與特異度，穩(wěn)定性良好。由于本研究中的糖尿病診斷僅基于單次體檢數(shù)據(jù)，易高估發(fā)病密度，且模型只做了內(nèi)部驗證，缺少外部驗證，后續(xù)研究需行外部驗證以完善預(yù)測模型。