宋麗 楊建英 閆鑫

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的首選方法，與傳統(tǒng)切除術(shù)相比，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，不僅能減輕患者術(shù)后疼痛，對手術(shù)預(yù)后具有顯著改善效果[1]。但由于二氧化碳氣體殘留、腹部臟器創(chuàng)傷與切口創(chuàng)傷會引起術(shù)后疼痛，因此，加強手術(shù)麻醉管理對患者預(yù)后具有重大意義[2]。右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，能有效抑制上呼吸道應(yīng)激反應(yīng)；而依托咪酯作為催眠性靜脈全麻藥，能降低腦氧代謝率和顱內(nèi)壓，具有一定腦保護作用[3]。為進一步研究右美托咪定復(fù)合依托咪酯應(yīng)用的效果，本研究比較分析兩者聯(lián)合用于53例腹腔鏡切除術(shù)患者的有效性與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年2月成都市新津區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、石河子市人民醫(yī)院收治的100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，納入標(biāo)準：（1）符合文獻[4]《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）》診斷標(biāo)準；（2）ASA分級Ⅰ、Ⅱ級[5]；（3）對右美托咪定、依托咪酯無過敏。排除標(biāo)準：（1）無嚴重肝臟、心血管疾??；（2）存在溝通交流障礙；（3）有局麻禁忌證；（4）腹壁皮膚感染破損；（5）腎上腺皮質(zhì)功能減退。隨機分成兩組，其中對照組47例，觀察組53例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1?；颊邔ρ芯恐椴⒑炇鹜鈺槐狙芯恳训玫匠啥际行陆騾^(qū)中醫(yī)醫(yī)院、石河子市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入院后，對兩組進行常規(guī)檢查并記錄相關(guān)指標(biāo)水平。入室后所有患者均開放上肢靜脈，使其與三通接頭相連，麻醉前予以6.50～8.00 ml/kg復(fù)方氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H20043818），手術(shù)安全核查后進行麻醉，隨后行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液20 μg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171）+咪達唑侖注射液0.1 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）+0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨注射液（南京建友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700），術(shù)中維持均使用注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197）0.1～0.2 μg/（kg·min）。

所有患者均以全憑靜脈麻醉進行處理。術(shù)中，對照組在此基礎(chǔ)上采用TCI注射泵，以丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030115）+依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511）進行麻醉，兩者混合液體積比為 2∶1，劑量：1.0 mg/（kg·h）；觀察組聯(lián)合右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219）+依托咪酯乳狀注射液麻醉，具體方法：靜脈泵注1.0 μg/（kg·h）右美托咪定注射液，隨后靜注0.1 mg/kg咪達唑侖注射液+1.0 mg/kg依托咪酯乳狀注射液靜注下行插管操作，隨后采取0.7 μg/kg右美托咪定注射液予以維持。

兩組患者若術(shù)中心率下降至50次/min，給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020382）0.5 mg 糾正，血壓低于 90/60 mmHg給予麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412）6 mg予以糾正。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

（1）采用心電監(jiān)護儀對兩組患者麻醉前后血壓（BP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）等生命體征進行監(jiān)測并對比，儀器來自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。（2）對比兩組蘇醒質(zhì)量，內(nèi)容包括呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期躁動發(fā)生率；蘇醒期躁動是指處于Ⅲ級及以上的患者，具體分級：Ⅰ級為睡眠狀態(tài)；Ⅱ級為清醒安靜狀態(tài)，Ⅲ級為情緒較為激動狀態(tài)；Ⅳ級為情緒嚴重躁動狀態(tài)；Ⅴ級為情緒強烈躁動狀態(tài)，需采取強制措施[6]。（3）疼痛程度：采用視覺模擬量表（VAS）對比兩組術(shù)后2、4、8、12 h內(nèi)疼痛評分，VAS評定分值越小，疼痛情況更輕[7]。（4）觀察用藥后兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組BP、HR及SpO2指標(biāo)水平變化對比

麻醉前、后，兩組HR、BP和SpO2指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），麻醉后，兩組SpO2水平均較本組麻醉前降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組BP、HR及SpO2指標(biāo)水平變化對比（±s）

表2 兩組BP、HR及SpO2指標(biāo)水平變化對比（±s）

組別 時間 BP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）對照組（n=47） 麻醉前 126.53±13.95 77.23±7.03 97.59±2.61麻醉后 125.56±13.73 79.12±7.15 96.41±2.78 t值 0.339 1.292 2.121 P值 0.734 0.199 0.036觀察組（n=53） 麻醉前 127.23±13.65 78.11±7.12 98.73±3.14麻醉后 124.98±12.35 81.23±7.71 95.33±2.76 t值 0.889 1.512 5.921 P值 0.375 0.133 0.000組間麻醉前t值 0.222 0.621 1.959組間麻醉前P值 0.824 0.536 0.053組間麻醉后t值 1.421 1.413 1.946組間麻醉后P值 0.159 0.161 0.054

2.2 兩組蘇醒質(zhì)量對比

對照組呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均較觀察組晚，蘇醒期躁動發(fā)生率較觀察組更高（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組蘇醒質(zhì)量對比

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分對比

觀察組患者術(shù)后2、4、8、12 h的VAS評分均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后切口VAS評分對比[分，（±s）]

表4 兩組術(shù)后切口VAS評分對比[分，（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h F值 P值對照組（n=47） 4.32±0.73 3.91±0.65 3.20±0.57 2.47±0.31 90.55 0.000觀察組（n=53） 3.89±0.70 3.23±0.61 2.87±0.49 2.01±0.27 110.77 0.000 t值 3.005 5.394 3.113 2.759 P值 0.001 0.003 0.002 0.007

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊與膽管相連，具有濃縮與存儲膽汁作用。若膽囊內(nèi)結(jié)石引起反復(fù)疼痛，就需要到醫(yī)院進行膽囊切除，膽囊切除并不會引起營養(yǎng)缺乏，術(shù)后也不會造成飲食限制，具有較高的治愈率[8]。近年，臨床進行膽囊切除手術(shù)時，多采用腹腔鏡輔助，腹腔鏡通過相關(guān)數(shù)字攝影技術(shù)可以實時觀察患者體內(nèi)的情況，是一種帶有微型攝像頭的理療器械設(shè)備[9-10]。多項循證醫(yī)學(xué)研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)比傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)恢復(fù)時間更快，不僅縮短了住院時間，也減少臨床阿片類鎮(zhèn)痛藥的服用，但手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等應(yīng)激反應(yīng)對患者術(shù)后身體康復(fù)帶來不利影響，若患者麻醉不當(dāng)有可能引發(fā)術(shù)中BP、HR等指標(biāo)改變幅度過大[11-12]。因此，為保證患者麻醉效果及其安全性，臨床選擇適宜麻醉藥物對患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[13]。

秦倩[14]的研究結(jié)果表明，右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和清醒時間均早于僅采用依托咪酯麻醉的對照組，且蘇醒評分高于對照組，表明聯(lián)合用藥并發(fā)癥發(fā)生率較低；與此次研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實聯(lián)合用藥對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉效果較佳。分析原因可知，依托咪酯作為一種非巴比妥類催眠性靜脈全麻藥，臨床常規(guī)劑量下，對患者BP、HR及外周血管阻力等心血管指標(biāo)影響不大，同時不具備抑制心肌收縮力作用，且具有十分穩(wěn)定的血流動力學(xué)，安全性較高，是麻醉誘導(dǎo)常用藥物；依托咪酯雖具有中樞催眠鎮(zhèn)靜與遺忘作用，但對肌松與鎮(zhèn)痛效果較差，因此，在臨床使用時常與其他鎮(zhèn)痛麻醉藥物聯(lián)合使用；而右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，聯(lián)合局麻藥使用，可縮短其起效時間并延長作用時間，研究表明，右美托咪定用于手術(shù)麻醉，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及催眠效果，并且無神經(jīng)毒性，其在一定程度上能減少細胞因子分泌，不僅能促進免疫功能中T細胞因子與C反應(yīng)蛋白水平平衡，還具有阻礙腎上腺素釋放的作用[15-16]。既往邢玉濤等[17]研究中發(fā)現(xiàn)，老年心臟直視手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合依托咪酯有利于減少腦氧代謝、減輕術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。此次研究顯示，麻醉后，兩組BP、SpO2降低，HR升高，但兩組間麻醉前后BP、HR及SpO2指標(biāo)水平及不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示，右美托咪定復(fù)合依托咪酯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高。在張惠艷等[18]研究中，發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合地佐辛可在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后老年患者中取得較好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可減輕其認知功能損害、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組VAS評分顯著高于觀察組（P＜0.05），提示，右美托咪定復(fù)合依托咪酯可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究因經(jīng)費、試驗條件等因素限制，僅對100例患者進行觀察，導(dǎo)致樣本數(shù)量及遠期觀察方面的不足，且患者沒有從全身麻醉中完全恢復(fù)，因此存在一定局限性，導(dǎo)致此次統(tǒng)計結(jié)果說服力較弱。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合依托咪酯應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的全憑靜脈麻醉能有效降低患者術(shù)后疼痛，提高患者蘇醒質(zhì)量，安全性高，可以推廣應(yīng)用。