閆志豐，陳明生，葛順楠，屈 延，李志紅

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038；2西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710077)

急性顱腦創(chuàng)傷占全身部位損傷的比例較高，約為20%，是臨床診療過程中常見的損傷疾病，其致殘率和死亡率卻排在各部位損傷疾病的首位[12]。急性顱腦創(chuàng)傷病情復(fù)雜且變化快，常為多發(fā)傷，有時合并其他重要臟器或組織損傷，給臨床診療帶來了困難，造成患者神經(jīng)功能預(yù)后不良，甚至昏迷或死亡。近年來其發(fā)生率有增高趨勢[3]。目前大部分實驗研究對象為重型顱腦創(chuàng)傷患者，而中型顱腦創(chuàng)傷患者研究較少。事實上，一部分中型顱腦創(chuàng)傷患者也會出現(xiàn)病情惡化，導(dǎo)致死亡或重度殘疾。本研究收集中型顱腦創(chuàng)傷患者入院時的臨床表現(xiàn)、化驗結(jié)果和影像學(xué)特征，旨在分析中型顱腦創(chuàng)傷預(yù)后不良的危險因素，為實現(xiàn)該疾病個體化治療提供新的依據(jù)和思路。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2015年1月1日至2020年12月31日在唐都醫(yī)院神經(jīng)外科住院并被確診為中型顱腦創(chuàng)傷的患者448(男330，女118)例，年齡18～78(平均51.29±14.62)歲。納入標準：①患者年齡≥18歲；②入院前有明確外傷史；③入院24 h內(nèi)有化驗和CT檢查結(jié)果；④患者入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)9～13分。排除標準：①患者創(chuàng)傷前已有殘疾、智力缺陷、聾啞、精神異?；蚧杳?；②患者本人及家屬不接受研究實驗設(shè)計和隨訪安排；③既往有明確的腦血管疾病史和(或)惡性腫瘤疾病史；④患有嚴重貧血、血小板減少等血液系統(tǒng)疾??；⑤嚴重的心臟、肺臟、肝臟、腎臟和脾臟等重要臟器或系統(tǒng)功能不全；⑥未治療自動出院；⑦妊娠。

1.2 方法

收集符合納入標準的病例入院時的基本資料，包含年齡、性別、受傷類型、既往病史、長期服用藥物史和個人史，還包括入院時神經(jīng)?？撇轶w、化驗結(jié)果、顱腦CT檢查結(jié)果。

顱腦CT特點分析和評價的主要內(nèi)容包含是否顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、腦室積血及腦挫裂傷，也包含硬膜下血腫和腦實質(zhì)挫裂傷的位置及體積、硬膜下血腫的厚度等。以患者外傷后6個月的格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)為結(jié)局指標，定義GOS>3分為預(yù)后良好，GOS≤3分為預(yù)后不良，進行二分類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。計量資料和計數(shù)資料采用2檢驗，分別用和數(shù)字表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用二分類logistic回歸模型進行單因素和多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入448例病例，詳細基本特征見表1。其中既往有高血壓病、冠心病、糖尿病、酗酒史和阿司匹林服藥史的病例分別有82例(18.30%)、15例(3.35%)、23例(5.13%)、43例(9.60%)和430例(95.98%)；氯吡格雷及其他抗凝藥服藥史的病例分別有2例和1例；受傷類型中交通傷、摔傷、墜落傷、暴力傷的病例分別有233例(52.01%)、138例(30.80%)、62例(13.84%)和15例(3.35%)。高血壓病史和阿司匹林服藥史在預(yù)后良好與預(yù)后不良兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表1 研究人群的基線特征

2.2 單因素分析

二分類logistic回歸模型進行單因素分析，結(jié)果提示年齡、阿司匹林服藥史、SAH、腦室積血、伴隨顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜外血腫體積、硬膜外血腫部位、硬膜下血腫部位、硬膜下血腫厚度、腦挫裂傷及部位和體積、Marshall CT分級、簡明損傷評分(Abbreviated Injury Scale，AIS)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、纖維蛋白原、D二聚體、肌酐及尿素氮有顯著性差異(P<0.05，表2)。

表2 單因素分析結(jié)果

2.3 多因素分析

二分類logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果提示患者既往高血壓病史、入院時合并SAH、額顳葉挫裂傷體積、硬膜外血腫量、硬膜下血腫厚度、Marshall CT分級、AIS和D二聚體的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)，是中型顱腦創(chuàng)傷患者不良預(yù)后的獨立危險因素；入院時GCS是顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的保護因素。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究共收集448例中型顱腦創(chuàng)傷患者，回顧性分析創(chuàng)傷后6個月GOS，既往高血壓病史和阿司匹林服藥史與預(yù)后不良相關(guān)，二分類logistic回歸多因素分析結(jié)果提示：高血壓病史、入院時合并SAH、額顳葉挫裂傷體積、硬膜外血腫量、硬膜下血腫厚度、Marshall CT分級、AIS、D二聚體是中型顱腦創(chuàng)傷的獨立危險因素。積極管理、控制和緩解以上危險因素對改善患者的預(yù)后可能有幫助。

近年來顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率有增高趨勢[3]，且病情復(fù)雜，對臨床診療提出了更高要求。采用快捷、簡單的診療操作，積極控制、減輕神經(jīng)損傷是基本原則[1]。

綜上所述，中型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良，是臨床診療急需解決的課題。本研究明確了入院時SAH、額顳葉挫裂傷體積、硬膜外血腫量、硬膜下血腫厚度、Marshall CT分級、AIS評分和D二聚體是中型顱腦創(chuàng)傷的獨立危險因素，為提高臨床診療效果和實現(xiàn)個體化治療提供了新的思路。