張建友，孟 凡，何 燕，陳茂桂，王 林，周 明

1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，揚(yáng)州 225000

2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，揚(yáng)州 225000

隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，胃癌發(fā)病率已位居全球腫瘤第5 位。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)中能為術(shù)者提供更好的視野并減少術(shù)中出血，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用［1］。但腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹的建立可能導(dǎo)致血容量評(píng)估不準(zhǔn)確，補(bǔ)液過多或過少可引起組織水腫或灌注不足，增加術(shù)后并發(fā)癥，延遲組織愈合時(shí)間，影響患者康復(fù)［2］。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）可為患者提供個(gè)性化液體治療，而每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）在預(yù)測接受胃腸道手術(shù)患者的液體反應(yīng)性方面表現(xiàn)出相對(duì)好的價(jià)值［3］。本研究旨在通過以SVV 為目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行圍術(shù)期液體治療，探討其對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)患者腸道屏障功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至12 月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者70例，年齡55～75 歲，性別不限。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18.5～28 kg/m2；經(jīng)胃鏡、病理活檢確診為胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺肝腎疾??；凝血功能障礙；有精神疾病史；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病；患者或家屬拒絕簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)心律失常、嚴(yán)重循環(huán)紊亂等；術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步治療；術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選者隨機(jī)分為目標(biāo)導(dǎo)向組和常規(guī)組。本研究已獲得揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-YKL11-01），患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉管理 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）及體溫。局麻后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測壓，連接MostCare監(jiān)測儀，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SVV、心指數(shù)（CI）等指標(biāo)；并行Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測。

所有患者的圍術(shù)期管理均由同一位麻醉醫(yī)生及同一組外科醫(yī)生共同實(shí)施。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 緩慢靜脈注射。2 min后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置：吸入氧濃度60%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/ min，吸呼比 1 ∶ 1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。麻醉維持：切皮前追加舒芬太尼總量至0.6 μg/kg，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨、右美托咪定維持麻醉。術(shù)中維持麻醉深度指數(shù)于20～46（Narcotrend 分級(jí)D2～E1）。

1.3 補(bǔ)液方法 目標(biāo)導(dǎo)向組于誘導(dǎo)前勻速靜脈滴注羥乙基淀粉（130/0.4）5 mL/kg 以給予補(bǔ)償性擴(kuò)容，速率為5 mL·kg－1·h－1。隨后根據(jù)SVV指導(dǎo)補(bǔ)液，若所測時(shí)點(diǎn)SVV＜13%，則以8 mL·kg－1·h－1滴注復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充容量；若SVV≥13%，則在15 min 內(nèi)靜脈滴注羥乙基淀粉（130/0.4）3 mL/kg，并重新評(píng)估，若SVV 仍≥13%，則繼續(xù)以12 mL·kg－1·h－1靜脈滴注羥乙基淀粉（130/0.4）至SVV＜13%；若SVV＜13%、CI＜2.5 L·min－1·m－2，則靜脈滴注多巴酚丁胺 3 μg·kg－1·min－1。

常規(guī)組根據(jù)公式（輸液總量＝生理需要量+累計(jì)丟失量+補(bǔ)償性擴(kuò)容量+第三間隙缺失量+手術(shù)期間失血量）進(jìn)行補(bǔ)液。其中生理需要量、累計(jì)丟失量按4-2-1 法以復(fù)方氯化鈉從患者入室至手術(shù)開始后3 h 內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)充；第三間隙缺失量以復(fù)方氯化鈉 3 mL·kg－1·h－1從誘導(dǎo)開始至手術(shù)結(jié)束進(jìn)行補(bǔ)充；手術(shù)期間失血量以羥乙基淀粉（130/0.4）等量補(bǔ)充；補(bǔ)償性擴(kuò)容量于麻醉誘導(dǎo)前以羥乙基淀粉5 mL/kg 進(jìn)行補(bǔ)充。術(shù)中調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及速率以維持 MAP＞65 mmHg，HR 60～100 次 /min，尿量＞0.5 mL·kg－1·h－1。兩組若術(shù)中出現(xiàn) MAP 下降大于基礎(chǔ)值20%或以上時(shí)，則給予去氧腎上腺素 40 μg 或麻黃堿 6 mg 靜脈注射。

1.4 圍術(shù)期其他管理 兩組患者術(shù)中均行血?dú)夥治觯O(jiān)測患者血紅蛋白（Hb）濃度和紅細(xì)胞壓積（Hct），當(dāng)Hb＜70 g/L 時(shí)，必須立刻滴注血液制品。術(shù)中所有患者均為頭高位（15°），氣腹壓設(shè)置為 12 mmHg，術(shù)畢前約 30 min 停用順阿曲庫銨、鹽酸右美托咪定，術(shù)畢停用丙泊酚及瑞芬太尼。記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛配方均為舒芬太尼 1.5 μg/kg+ 鹽酸右美托咪定 1 μg/kg+阿扎司瓊10 mg，稀釋為100 mL，加入鎮(zhèn)痛泵中，背景劑量2 mL/h，鎖時(shí)15 min。由同一麻醉醫(yī)生完成各數(shù)據(jù)采集。兩組患者術(shù)后管理不設(shè)盲，由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行管理，均避免使用甲氧氯普胺、紅霉素、新斯的明等影響胃腸道功能的藥物。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、輸液總量、晶膠體液量、出血量及尿量；記錄麻醉前、手術(shù)開始、手術(shù) 2 h、手術(shù)結(jié)束、出PACU 時(shí)的MAP、HR 和CI。采集麻醉前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的中心靜脈血，以酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定血漿腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）和D-乳酸濃度。記錄首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 70 例患者中，5 例拒絕參加，4 例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，1 例患者因術(shù)中出現(xiàn)心律失常退出，最終60 例患者完成試驗(yàn)，各組30 例。兩組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)、BMI 和手術(shù)時(shí)長差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 MAP、HR 和CI 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 和CI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)組患者手術(shù)開始至出PACU 時(shí)的CI 均較麻醉前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；目標(biāo)導(dǎo)向組患者手術(shù)開始和手術(shù)2 h 時(shí)的CI 較麻醉前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)中液體出入量 兩組患者術(shù)中出血量、尿量、血管活性藥使用例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)組相比，目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)中晶體輸液量、膠體輸液量、總輸液量明顯減少（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)中出入液量及藥物使用情況比較n=30

2.4 D-乳酸、I-FABP 水平 麻醉前，兩組患者D-乳酸、I-FABP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)D-乳酸、I-FABP 水平均高于麻醉前（P＜0.05）。手術(shù)結(jié)束至術(shù)后3 d，目標(biāo)導(dǎo)向組患者D-乳酸、I-FABP 水平明顯低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表4）。

表4 兩組患者D-乳酸、I-FABP 的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、腎功能損害發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)組相比，目標(biāo)導(dǎo)向組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.01，表5）。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)比較

3 討 論

目前SVV 作為預(yù)測液體反應(yīng)性的指標(biāo)被廣泛應(yīng)用，正常值為10%～13%［4］。MostCare 系統(tǒng)在監(jiān)測SVV 方面與肺動(dòng)脈導(dǎo)管有較好地一致性，且只需置入一根外周動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管即可獲得壓力波形信號(hào)，從而有效評(píng)價(jià)血容量狀態(tài)［5］。有研究［6］表明，氣腹建立后會(huì)導(dǎo)致SVV 升高，且在氣腹釋放后SVV 顯著降低。這是因人工氣腹的建立使腹內(nèi)壓顯著增加，下腔靜脈、腹腔內(nèi)臟器血管受壓，引起回心血量驟減，心臟前負(fù)荷下降；同時(shí)腹內(nèi)壓使膈肌上抬，胸壁順應(yīng)性降低，左心室后負(fù)荷增加，左心室收縮力下降，從而使SVV 顯著升高。有研究［7］證實(shí)，當(dāng)氣腹壓在 12 mmHg 時(shí)，應(yīng)用SVV 仍較安全。然而，氣腹結(jié)合頭高足低使SVV升高的閾值目前未明確，本研究以13%為SVV 臨界值，且每例患者的氣腹壓設(shè)置為12 mmHg，頭高位15°，從而避免氣腹和頭高足低位對(duì)SVV 的干擾。

圍術(shù)期患者可因禁飲禁食和麻醉藥物作用引起心排減少和外周低灌注，而圍術(shù)期良好的液體管理有利于維持心排量和組織灌注，降低術(shù)后并發(fā)癥。Nisanevich 等［8］提出的“第三間隙”學(xué)說中，開放性補(bǔ)液需補(bǔ)充生理需要量、累計(jì)丟失量、補(bǔ)償性擴(kuò)容量、手術(shù)期間失血量及第三間隙丟失量，但開放性補(bǔ)液患者術(shù)后體質(zhì)量明顯增加、胃腸道功能恢復(fù)慢、住院時(shí)間延長。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行容量管理的治療方法，可根據(jù)患者的心臟功能和負(fù)荷狀況以及對(duì)液體的需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液。在目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中，SVV 較傳統(tǒng)的血壓、HR 或中心靜脈壓（CVP）等靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有更好的實(shí)時(shí)性和特異性［9］，從而更有利于避免術(shù)中液體過多導(dǎo)致的組織器官水腫或液體過少導(dǎo)致的組織器官低灌注［10］，保證組織灌注和氧合。本研究中，目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)中晶膠體輸液量及總輸液量較常規(guī)組少，而MAP、HR、CI 和尿量與常規(guī)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明目標(biāo)導(dǎo)向組患者在SVV 指導(dǎo)下進(jìn)行液體治療后，用更少的補(bǔ)液量即可維持循環(huán)穩(wěn)定。

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長，可使腸道黏膜通透性增加，進(jìn)而削弱腸道屏障功能，造成腸上皮細(xì)胞水腫，影響傷口愈合，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響。圍術(shù)期良好的液體管理可有效預(yù)防胃腸道水腫、感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合［11］。在腸黏膜因缺血再灌注受損時(shí)，D-乳酸會(huì)大量產(chǎn)生并吸收入血，同時(shí)刺激腸上皮細(xì)胞釋放I-FABP 使其外周血濃度升高［12］，因此兩者升高程度與腸道黏膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)的改變及腸道屏障損害的程度相一致［13］。也有研究［14-16］發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可有效預(yù)防傳統(tǒng)液體管理帶來的心肺腎損傷。兩組患者D-乳酸、I-FABP 水平在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天均較術(shù)前升高，可能與手術(shù)操作及炎性損傷有關(guān)；而常規(guī)組患者D-乳酸和I-FABP 水平較目標(biāo)導(dǎo)向組患者更高，且術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向組患者腸道排氣更快，同時(shí)更早出院，表明SVV 導(dǎo)向液體治療可以減輕腸道屏障功能損傷，有利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

綜上所述，本研究以SVV＜13%為目標(biāo)進(jìn)行導(dǎo)向液體治療可在減少補(bǔ)液量的同時(shí)維持循環(huán)穩(wěn)定，且能減輕腹腔鏡胃癌切除術(shù)后腸道屏障功能損害，促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。