于利鋒，蔣繼樂，郭 杰，龐嘵蒙，孫 巍，葛騰輝，李觀清

1.張家口市第二醫(yī)院骨科，張家口 075000

2.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京 100035

腰椎退行性滑脫(degenerative spondylolisthesis，DS)指在腰椎峽部未破壞的情況下，上位椎體相對(duì)于下位椎體的向前滑移。DS 好發(fā)于50歲以上人群且以女性常見。DS 常存在椎間不穩(wěn)和神經(jīng)壓迫情況，可導(dǎo)致患者腰腿疼痛和生活質(zhì)量下降［1］。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）通過腹膜外側(cè)入路進(jìn)入腰椎，避免了傳統(tǒng)后入路對(duì)椎體后方結(jié)構(gòu)的破壞。因此該技術(shù)越來越受到脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注，并廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾?。?-3］。

DS 病理特點(diǎn)包括椎間不穩(wěn)定、節(jié)段前凸角度（segmental lordosis，SL）減小、椎間高度降低、病變節(jié)段的椎管和椎間孔狹窄［4］。OLIF 手術(shù)有助于神經(jīng)間接減壓和節(jié)段力線的恢復(fù)［2］。單純OLIF手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少和治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)［5］。既往研究［6］顯示，OLIF 手術(shù)聯(lián)合后路固定可進(jìn)一步提高椎間穩(wěn)定性，減少融合器沉降和移位。

矢狀位平衡改善和腰椎前凸恢復(fù)對(duì)臨床結(jié)果至關(guān)重要［7］。其中，較小術(shù)后下腰椎前凸角度與術(shù)后功能障礙加重及殘留下腰痛顯著相關(guān)［8］。其次，節(jié)段腰椎前凸矯正不足可能導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變［9］。單純OLIF 術(shù)可以通過從斜外側(cè)植入大角度融合器，增加周圍韌帶結(jié)構(gòu)張力，從而達(dá)到改善節(jié)段力線的目的［2］，而聯(lián)合后路固定、復(fù)位和加壓操作可進(jìn)一步改善節(jié)段力線［10］。但是，目前關(guān)于OLIF 聯(lián)合后路固定與單純OLIF 手術(shù)對(duì)退行性滑脫節(jié)段力線影響的比較研究較少。因此，本研究對(duì)此進(jìn)行分析，評(píng)估后路固定能否進(jìn)一步改善OLIF手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)納入2017 年7 月至2019 年12 月63 例在北京積水潭醫(yī)院接受診治的腰椎DS 患者（73 個(gè)手術(shù)節(jié)段），其中男性15 例、女性48 例，年齡46～81 歲，平均（64.1±8.7）歲。按手術(shù)方式分為單純OLIF 組17例、OLIF 聯(lián)合后路固定組46 例；按手術(shù)節(jié)段數(shù)分為單節(jié)段手術(shù)53 例、雙節(jié)段手術(shù)10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）DS 位置為 L2～4；（2）年齡＞18 歲；（3）存在明顯間歇性跛行的椎管狹窄癥狀，且保守治療3 個(gè)月無效而需手術(shù)干預(yù)；（4）術(shù)前動(dòng)力位X 線片明確存在滑脫節(jié)段失穩(wěn)；（5）采用間接減壓的單節(jié)段或雙節(jié)段OLIF 手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有后路截骨手術(shù)史；（2）術(shù)中終板損傷；（3）既往接受過脊柱手術(shù)，或存在感染、創(chuàng)傷、腫瘤、峽部滑脫、退行性脊柱側(cè)凸（Cobb 角＞30°）；（4）影像資料不完整者。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（202101-15），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取右側(cè)臥位。在單純OLIF 手術(shù)操作過程中，將大小合適的6°椎間融合器(Medtronic 公司)植入目標(biāo)椎間隙。對(duì)于OLIF 聯(lián)合后路固定患者，OLIF 術(shù)后改體位為俯臥位，行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，均嘗試通過釘棒結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位和加壓操作。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 于術(shù)前和術(shù)后3 d 拍攝腰椎標(biāo)準(zhǔn)站立位側(cè)位X 線片，通過PACS 系統(tǒng)進(jìn)行影像學(xué)參數(shù)測(cè)量。（1）椎間高度(disc height，DH)：下位椎體上終板至上位椎體下終板距離(圖1A)，包括前緣椎間高度（DH-A）和后緣椎間高度（DH-P）。（2）滑移率(slip ratio，SR)：在上椎體下終板后方終點(diǎn)做下椎體上終板的垂線，垂線與上椎體下終板交點(diǎn)與下椎體上終板后方終點(diǎn)的距離與下椎體上終板長度之比(圖1B)。（3）SL：上椎體下終板和下椎體上終板之間的角度(圖1C)。（4）融合器位置：融合器中心至下椎體上終板前方終點(diǎn)距離與下椎體上終板長度的比值 (圖1D)。

圖1 影像學(xué)參數(shù)測(cè)量方法

小關(guān)節(jié)退變程度：根據(jù)術(shù)前CT 特點(diǎn)分為4 個(gè)等級(jí)［11］。0 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常（2 mm）；1 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄（＜2 mm）伴或不伴關(guān)節(jié)突肥大、輕微骨贅形成；2 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄（＜2 mm）伴重度關(guān)節(jié)突肥大、中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕；3 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄（＜2 mm）伴重度關(guān)節(jié)突肥大、巨大骨贅形成，嚴(yán)重軟骨下骨侵蝕并出現(xiàn)軟骨下囊腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用x±s 表示，兩組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；分類資料以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。兩組組內(nèi)手術(shù)前后節(jié)段參數(shù)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 結(jié)果（表1）顯示：兩組患者年齡、性別、滑脫節(jié)段數(shù)、融合節(jié)段、小關(guān)節(jié)退變分級(jí)及術(shù)前影像學(xué)節(jié)段力線參數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后節(jié)段力線參數(shù)的變化 兩組術(shù)后SL、DH-A、DH-P、SR 均較術(shù)前改善(P＜0.01)；單純OLIF 組術(shù)后SL 小于OLIF 聯(lián)合后路固定組（P＝0.004），SR 大于OLIF 聯(lián)合后路固定組（P＜0.001；表1）。OLIF 聯(lián)合后路固定組術(shù)后SL、SR 改善均優(yōu)于單純OLIF 組（P＜0.001）；兩組DH-A 和DH-P 改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 兩組患者基本資料及影像學(xué)參數(shù)對(duì)比

表2 兩組各節(jié)段力線參數(shù)術(shù)前術(shù)后差值比較

3 討 論

OLIF 間接減壓越來越多應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病［2］。即使在腰椎短節(jié)段融合手術(shù)中，恢復(fù)適當(dāng)?shù)难礢L 也相對(duì)重要［12-13］。在健康人群中L4～S1的前凸角度占總腰椎前凸的2/3，因此下腰椎手術(shù)時(shí)需要恢復(fù)較大的SL［14］。本研究顯示，OLIF 聯(lián)合后路固定手術(shù)和單純OLIF 手術(shù)均可改善腰椎節(jié)段力線，OLIF 聯(lián)合后路固定手術(shù)對(duì)腰椎節(jié)段力線的改善程度優(yōu)于單純OLIF 手術(shù)。

OLIF 術(shù)后SL 受多種因素影響，包括患者自身因素和術(shù)中因素?；颊咦陨硪蛩匕ㄐg(shù)前SL、DH、SR、融合節(jié)段和小關(guān)節(jié)退變程度；術(shù)中因素包括融合器位置、融合器大小和后路固定。術(shù)前SL 越小，獲得足夠的術(shù)后SL 就越困難［15］；融合器前置可獲得更大的術(shù)后SL，而融合器位于中間或后部對(duì)術(shù)后SL 的影響較?。?6］；此外，大角度的前凸融合器可獲得較大的術(shù)后SL［17］。

既往文獻(xiàn)［18］報(bào)道，側(cè)方植入椎間融合器聯(lián)合后路固定可再增加約1°的前凸矯正度。本研究發(fā)現(xiàn)，OLIF 聯(lián)合后路固定手術(shù)較單純OLIF 手術(shù)可增加約3.5°的SL，這可能與釘棒系統(tǒng)加壓有關(guān)。單純OLIF 手術(shù)中，為了增加DH-P 以獲得最大程度的間接減壓，常在靠后放置較大的椎間融合器，而這會(huì)造成后方小關(guān)節(jié)分離并使前縱韌帶松弛，從而導(dǎo)致較小SL［15］。聯(lián)合后路固定的同時(shí)采用釘棒系統(tǒng)的加壓操作，可以使后方分離的小關(guān)節(jié)重新聚合，同時(shí)增加前縱韌帶緊張度，從而恢復(fù)SL。因此，聯(lián)合后路固定可以增加OLIF 手術(shù)的前凸矯正能力。

聯(lián)合后路固定同時(shí)采用釘棒系統(tǒng)的復(fù)位操作可減小SR。既往文獻(xiàn)［19-20］報(bào)道，椎管大小與患者生活質(zhì)量正相關(guān)。Floman 等［20］報(bào)道，接受腰椎滑脫復(fù)位手術(shù)治療的患者較接受原位固定手術(shù)治療的患者有更好的臨床結(jié)局。Sato 等［21］報(bào)道，OLIF 聯(lián)合后路固定可以顯著增加術(shù)后椎管的直徑和橫截面積，從而達(dá)到減壓效果。因此，OLIF 聯(lián)合后路固定可進(jìn)一步降低滑脫程度，從而保證OLIF 間接減壓的有效性。

本研究的局限性：（1）研究為回顧性，樣本量小，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；（2）本研究僅涉及影像學(xué)評(píng)估，未涉及臨床結(jié)果和隨訪資料；（3）雖然基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍不能排除患者情況及醫(yī)師主觀意愿等對(duì)術(shù)式選擇的影響。此外，融合節(jié)段主要集中在L4～5及L3～4，原因在于腰椎DS 好發(fā)于L4～5，與峽部裂腰椎DS（好發(fā)于L5～S1）OLIF 所用器械針規(guī)格不同，因此未納入后者。

綜上所述，OLIF 手術(shù)聯(lián)合后路固定較單純OLIF 手術(shù)對(duì)腰椎節(jié)段力線的改善效果更好，尤其對(duì)SL 和SR 的改善效果好。但須增加臨床資料分析，并進(jìn)行較長隨訪驗(yàn)證本研究結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。