陳海瓊，范才波，陳 豪，任小軍，徐 娟

四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，四川達(dá)州 635000

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上消化科醫(yī)生面臨的一種常見(jiàn)急腹癥，起病急、進(jìn)展快，短期內(nèi)可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征，其導(dǎo)致的腸屏障功能障礙越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的廣泛重視[1]。中醫(yī)學(xué)在急性胰腺炎的治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可減輕腸壁水腫及增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)功能療效且不良反應(yīng)小。目前涉及腸屏障及胃腸激素等指標(biāo)的機(jī)制研究較少。因此，本研究觀察針灸治療早期SAP腸屏障功能障礙前后血漿內(nèi)毒素(ET)、二胺氧化酶(DAO)及胃動(dòng)素(MOT)的水平變化情況，分析其作用機(jī)制及療效，為針灸治療SAP提供理論基礎(chǔ)，并驗(yàn)證SAP腸屏障功能障礙檢測(cè)指標(biāo)的可靠性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2020年3月在本院消化內(nèi)科住院的78例SAP患者為研究對(duì)象，所有患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2021)》[2]及文獻(xiàn)[3]中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性期Ranson評(píng)分≥3分；(2)急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分≥8分；(3)嚴(yán)重程度床邊指數(shù)≥3分；(4)修正的CT嚴(yán)重度指數(shù)≥4分；(5)伴有持續(xù)性器官功能障礙；(6)改良Marshall評(píng)分≥2分。腸屏障功能障礙符合2006年《腸屏障功能障礙臨床診治建議》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)SAP為可導(dǎo)致腸屏障功能障礙的基礎(chǔ)疾??；(2)出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀，腸鳴音減弱或消失；(3)血漿ET>0.055 EU/mL；(4)血漿DAO>1.93 U/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷或認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)、精神障礙等疾病；(2)孕產(chǎn)婦、哺乳期或其他不宜施加針灸治療的患者；(3)拒絕納入本研究治療或中途退出者。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者隨機(jī)分為兩組，治療組39例，其中男21例、女18例，平均年齡(51.2±15.3)歲；對(duì)照組39例，男23例、女16例，平均年齡(48.1±12.8)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1臨床處理 兩組患者均給予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、防治感染、補(bǔ)液、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及對(duì)癥支持等治療，同時(shí)根據(jù)個(gè)體病情差異給予中藥清胰湯(大黃、芒硝、木香、柴胡、黃芩、枳實(shí)、厚樸、赤芍)加減治療。治療組在此基礎(chǔ)上加電針治療，選取穴位包括足三里、中脘、天樞、太沖、合谷和上下巨虛。采用捻轉(zhuǎn)提插法，得氣后連接電針輸出線，使用頻率1 Hz/10 Hz，電流強(qiáng)度以可見(jiàn)穴位周圍肌肉顫動(dòng)并自覺(jué)微痛為宜，留針30 min，電針儀型號(hào)6805-Ⅱ(青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司)。針灸由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生進(jìn)行操作，每天上午9:00～11:00針灸治療1次。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后腹痛、腹脹緩解時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；檢測(cè)SAP患者治療前、治療后4 d及7 d血漿ET水平(采用鱟試劑基質(zhì)偶氮顯色定量法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海伊華公司)，血漿DAO活性(采用分光光度法測(cè)定、試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司)，血漿MOT水平(采用放射免疫分析法測(cè)定，并由重慶醫(yī)科大學(xué)生命科學(xué)院提供試劑盒，并在該實(shí)驗(yàn)室完成檢測(cè))。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者癥狀改善時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，治療組腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較

2.2兩組患者治療前后血漿ET水平比較 治療前兩組患者血漿ET水平高于正常參考值(0.055 EU/mL)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后4、7 d血漿ET水平降低(P<0.05)。治療組治療后4、7 d血漿ET水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血漿ET水平比較

2.3兩組患者治療前后血漿DAO水平比較 治療前兩組患者血漿DAO水平高于正常參考值(1.93 U/mL)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療組患者治療后4、7 d血漿DAO水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后4 d血漿DAO水平升高(P<0.05)，但治療后7 d血漿DAO水平降低(P<0.05)。治療組治療后4、7 d血漿DAO水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血漿DAO水平比較

2.4兩組患者治療前后血漿MOT水平比較 治療前兩組患者血漿MOT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后4、7 d血漿MOT水平升高(P<0.05)。治療組治療后4、7 d血漿MOT水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血漿MOT水平比較

3 討 論

SAP是指各種致病因子引起胰腺自我消化的急性損傷性化學(xué)性炎癥，是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一。早期SAP患者因腸黏膜機(jī)械及生物屏障功能受損引起細(xì)菌和ET易位，進(jìn)而誘發(fā)和(或)加重全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙。

有研究表明胰腺的解剖位置及功能結(jié)構(gòu)應(yīng)歸屬于脾的范疇[6]。脾胃位居中焦，脾主升清而胃主降濁，二者一升一降，從而調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化功能，促進(jìn)腸道泌別清濁和傳化糟粕。腸屏障功能障礙多因飲食不節(jié)、外邪入侵、情志刺激等，致使氣機(jī)運(yùn)化功能失調(diào)，脾胃升降不利所致，腸屏障功能障礙引起的腸源性感染和內(nèi)毒素血癥是造成SAP患者死亡的主要原因。針刺穴位足三里健脾和胃、扶正祛邪；中脘和胃理氣、益氣消積；天樞調(diào)補(bǔ)腸腑、理氣行滯；合谷鎮(zhèn)靜止痛、瀉腸腑氣；上下巨虛調(diào)和氣血、疏通腑氣，并能解除十二指腸乳頭肌痙攣，有利于膽汁和胰液排泄。諸穴合用，通腑瀉下，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，解除胰管內(nèi)高壓狀態(tài)，從而有利于抑制胰液分泌，促進(jìn)胰腺功能的恢復(fù)。針灸通過(guò)穴位作用于全身，抑制炎癥細(xì)胞因子釋放，增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能，調(diào)解胃腸激素釋放，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，對(duì)早期SAP患者腸黏膜屏障損傷有明顯的保護(hù)作用[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)血漿ET和DAO水平均較正常參考值明顯升高，表明已經(jīng)出現(xiàn)腸黏膜通透性的增加，發(fā)生了腸屏障功能障礙。治療組較對(duì)照組腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，表明針灸治療能明顯改善SAP腸屏障功能，從而更快地恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能，縮短腹痛、腹脹緩解時(shí)間。治療后4 d和7 d時(shí)血漿ET水平呈進(jìn)行性降低，這提示針灸能調(diào)節(jié)胃腸激素的產(chǎn)生與釋放，降低腸黏膜通透性，改善胃腸道淤血，增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，改善腸屏障功能，從而減少細(xì)菌及ET易位的發(fā)生。DAO是腸黏膜(主要分布在空腸和回腸)絨毛細(xì)胞分泌的細(xì)胞內(nèi)酶，腸黏膜屏障受損傷后DAO釋放入血，其水平升高[4]。DAO作為腸屏障功能障礙的檢測(cè)指標(biāo)，能較準(zhǔn)確地反映腸黏膜通透性的變化情況，目前在腸屏障功能障礙的檢測(cè)方面有較深入的研究[8]。本研究結(jié)果顯示，治療組DAO水平在治療后4 d和7 d呈進(jìn)行性降低，而對(duì)照組DAO水平先升高后降低，出現(xiàn)了與血漿ET水平不一致的變化趨勢(shì)，其原因可能是DAO釋放速度過(guò)快而代謝速度相對(duì)變慢，因而SAP患者腸屏障功能雖有好轉(zhuǎn)，但對(duì)照組產(chǎn)生了較治療組更多的DAO來(lái)不及快速降解，導(dǎo)致短期內(nèi)DAO水平出現(xiàn)升高的趨勢(shì)，但隨著病情的好轉(zhuǎn)腸黏膜通透性降低，DAO的釋放明顯減少，故出現(xiàn)先升高后降低的變化趨勢(shì)。對(duì)照組在治療后7 d時(shí)降低，已低于入院時(shí)水平，而治療組降低更明顯，表明針灸能夠促進(jìn)腸黏膜的迅速修復(fù)，改善腸屏障功能，其DAO釋放速度明顯降低，故檢測(cè)到治療組DAO水平明顯低于對(duì)照組，這與龔玉婷等[9]研究一致。

胃腸動(dòng)力是維持腸道功能的關(guān)鍵因素之一，因此胃腸蠕動(dòng)減弱會(huì)導(dǎo)致和加重SAP腸屏障功能障礙。有研究表明SAP大鼠存在胃腸激素的分泌異常，MOT水平明顯降低、血管活性腸肽水平明顯升高[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者胃腸興奮性激素增加、抑制性激素減少[11]，胃腸激素通過(guò)影響胃腸平滑肌的電活動(dòng)而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙，表明MOT能較準(zhǔn)確反映腸黏膜通透性的變換，可以作為腸屏障功能障礙的檢測(cè)指標(biāo)。本研究顯示，兩組患者入院時(shí)血漿MOT水平均較低，表明發(fā)生腸屏障功能障礙。治療后4、7 d時(shí)血漿MOT水平升高，治療組升高更明顯，這提示針灸能改善患者腸屏障功能，可作為早期SAP腸屏障功能障礙患者的輔助治療措施。

綜上所述，針灸能夠刺激早期SAP患者胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸黏膜的迅速修復(fù)，改善早期SAP患者腸屏障功能，縮短腹痛、腹脹緩解時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，作為早期SAP重要的輔助治療手段，值得在臨床推廣應(yīng)用。