王雪婷

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病區(qū)，上海 201204

慢性肝病是常見的消化內科疾病，若不能進行及時有效的治療可能會發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。多數慢性肝病患者常常合并消化不良癥狀，嚴重影響患者生活質量，威脅患者的生命安全[1]。肝病性消化不良通常以消化不良為首發(fā)癥狀，其發(fā)病可能與肝功能不全導致消化道的血液循環(huán)、動力、吸收和分泌功能出現(xiàn)障礙有關[2-3]。西醫(yī)治療以保肝、調節(jié)胃腸動力為主，可以緩解患者的癥狀，但效果欠佳，停藥后易復發(fā)[4]。中醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療肝病性消化不良具有明顯優(yōu)勢，灸法能夠廣泛運用于胃腸道消化不良的防治，其中隔藥餅灸是一種將熱刺激、穴位和藥物透皮吸收聯(lián)合使用的治療方法，能夠通經脈、運氣血，致使臟腑功能逐步恢復，從而達到疏肝理氣，健脾胃之功效[5]。本研究采用循經取穴隔藥餅灸及康復護理治療肝病性消化不良，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017-2020年在本院就診且診斷為肝病性消化不良的患者106例為研究對象，隨機將患者分為觀察組和對照組，每組各53例。其中觀察組男29例、女24例，平均年齡(43.94±5.39)歲，平均病程(2.37±0.73)年。對照組男32例、女21例，平均年齡(43.26±4.39)歲，平均病程(2.46±0.84)年。納入標準：均符合西醫(yī)肝病性消化不良和中醫(yī)肝郁脾虛型消化不良的診斷標準；簽署知情同意書且經本院倫理委員會審核通過；均有脂肪肝或肝硬化且肝功能不全。排除標準：惡性腫瘤；血液性和免疫性疾?。恍呐K、腎臟功能不全；有智力障礙或者精神性疾病病史；肝炎、結核和急性肺炎等急慢性感染性疾病。兩組性別、年齡和病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1診斷標準 西醫(yī)診斷標準，患者有脂肪肝或肝硬化且肝功能不全，符合功能性消化不良相關診斷標準中的1條或者多條[6]：(1)上腹痛；(2)餐后飽脹不適；(3)上腹燒灼感；(4)早飽感。

中醫(yī)診斷標準[7]：患者屬于肝郁脾虛型。主證：腹脹、脅肋脹痛或胃脘、便溏不爽，食少納呆。次癥：善太息，急躁易怒或者情緒抑郁或腹痛即瀉，瀉后痛減，腸鳴矢氣，脈弦或細，舌苔白或膩。主證3項或者主證2項和次癥2項即可診斷。

1.2.2治療方法 對照組予以常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎上予以循經取穴隔藥餅灸及康復護理。兩組患者入院后予以肝病的基礎治療，同時予以枸櫞酸莫沙必利片5 mg，口服，每日3次，共4周。

循經取穴隔藥餅灸：患者取仰臥位每次選擇一側胃經穴位，豐隆、足三里、沖陽和梁丘，雙側交替。隔藥餅的制作：白芍、柴胡、白術和茯苓各30 g，研成粉末，用醋調成糊狀，制作成厚度約2 mm，直徑約10 mm大小的藥餅，把藥餅放在上述穴位，一次用艾條對藥餅進行懸啄，每個穴位10 min左右，每天1次，共4周。注意事項：患者如果感覺燙，可以采用醫(yī)用紗布將皮膚與藥餅進行隔離，隨著溫度的升高逐層疊加紗布，以患者不感覺燙為宜，同樣患者感覺不熱后逐漸撤離紗布，直到藥餅冷卻?；颊呔暮笃つw留有紅暈為宜。

康復護理：根據患者個人情況制訂綜合的康復護理方案，主要包括飲食指導、運動指導和心理指導。飲食指導：合理制訂能量攝入，增加膳食纖維和維生素的攝入。運動指導：根據醫(yī)學檢查情況，結合患者自身的愛好制訂運動方案。心理指導：由于疾病是一個長期積累的過程，需要進行心理疏導，使患者保持愉悅的心情，肝失疏泄的情況予以緩解，減輕患者的痛苦并鞏固療效。

1.2.3療效評價 療程結束后進行療效評價。療效評價根據中醫(yī)證候評價標準進行療效評定，采用每級3分法進行計算，1級為3分，2級為6分，3級為9分，4級為12分，分數越高疾病癥狀越嚴重，對患者的生活影響越大。具體計算方法為療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效指數>95%為臨床治愈；70%～95%為顯效；50%～<70%為有效；<50%為無效?？傆行?(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.2.4尼平消化不良指數評分 主要包括尼平消化不良癥狀指數(NDSI)和生活質量指數(DNLQI)。

NDSI：主要包括噯氣、上腹部疼痛、上腹部脹氣、上腹部不適、惡心、上腹部燒灼感、胸部燒灼感、上腹部壓迫感、上腹部痙攣性疼痛、口中或喉中的反酸或反苦、口臭、嘔吐、不能按規(guī)律進餐、餐后脹滿或消化緩慢、胸部疼痛這15個條目，每個條目按照發(fā)作頻率(0～4分)、發(fā)作程度(0～5分)和影響度(0～4分)進行評分，每個條目為3個評分項目之和，總分范圍0～195分，分值越高，癥狀越嚴重。

DNLQI：該評分中有25個條目，每個條目相加的原始分為S，每個條目最低分之和為M，每個條目最高分之和為R，總評分=100-[(S-M)/R]×100，總分越高，表明其生活質量越高。

1.2.5臨床癥狀評分 治療前和治療后4周開始進行臨床癥狀評分，根據患者是否有上腹飽脹、厭食早飽、上腹痛和上腹灼熱感進行臨床癥狀評分，每個項目按照患者癥狀的嚴重程度評分。無癥狀為0分；通過提醒才感知癥狀，不影響生活為1分；有自覺癥狀，但不影響生活為2分；患者有自覺癥狀，并且影響生活為3分。每個癥狀積分=評分×近1周內發(fā)作次數。分數越高，癥狀越嚴重。

1.2.6血液標本留取和檢測 患者入院后抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液約3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待測。糖化血紅蛋白(HbA1c)采用乳膠凝集反應法檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、生長抑素(SS)、甘膽酸(CG)、結合膽汁酸(CBA)和可溶性黏附分子-1(sVCAM-1)水平，所有試劑盒采用R&D公司產品，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.2.7觀察指標 觀察兩組治療后的療效，兩組治療前后臨床癥狀評分、胃液半排空時間、NDSI、NDLQI、GAS、MTL、SS、CG、CBA和sVCAM-1的變化情況。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率為94.34%，明顯高于對照組的77.36%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.970，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后臨床癥狀評分比較 兩組治療前上腹飽脹、厭食早飽、上腹痛和上腹灼熱感評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組上述評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀評分比較分)

2.3兩組治療前后胃液半排空時間、NDSI和NDLQI評分比較 兩組治療前胃液半排空時間、NDSI和NDLQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組胃液半排空時間縮短，NDSI評分降低，NDLQI評分升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組較對照組變化更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后胃液半排空時間、NDSI和NDLQI評分比較

2.4兩組治療前后血清GAS、MTL和SS水平比較 兩組治療前血清GAS、MTL、SS水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組血清GAS、MTL水平升高，血清SS水平降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組較對照組變化更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清GAS、MTL、SS水平比較

2.5兩組治療前后血清CG、CBA、sVCAM-1水平比較 兩組治療前血清CG、CBA、sVCAM-1水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組血清CG、CBA、sVCAM-1水平降低(P<0.05)，且觀察組CG、CBA、sVCAM-1水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清CG、CBA、sVCAM-1水平比較

3 討 論

在肝病患者中，消化功能紊亂具有較高的發(fā)病率，同時消化功能紊亂可進一步加重肝臟的損傷，二者相互影響形成惡性循環(huán)。西藥治療主要包括抑酸、消化酶和促胃動力藥治療，但長期用藥會有不良反應，停藥后極易出現(xiàn)病情反復，給患者帶來極大的痛苦?，F(xiàn)有研究證實，中藥治療肝病性消化不良具有較好的療效，并且不良反應較小[8]。中醫(yī)學認為肝病性消化不良是由于各種不良情緒導致肝臟的疏泄功能障礙，最終導致肝氣郁結，而肝氣通過經脈影響到胃，導致消化功能障礙，打破脾升胃降的動態(tài)平衡，最終引起消化不良，與生理-心理-社會疾病一脈相承。現(xiàn)在人們生活壓力增大，各種不良情緒刺激機體的可能性增加，腦-腸軸之間的聯(lián)系直接反映了中醫(yī)的肝郁脾虛證。循經取穴是針灸治療理論的基本選穴原則，當機體出現(xiàn)病變時體現(xiàn)在某條經絡相關的臟腑、軀干和面部，即可采取這條經絡上的穴位進行治療[9]。肝病性消化不良循經取穴應該取胃經穴，故本研究選擇豐隆、足三里、沖陽和梁丘進行治療。隔物灸療法是一種特殊治療的灸法，其是利用藥物或者其他材料將艾炷與穴位皮膚隔開進行施灸，最早見于《肘后備急方》，其記載了利用大蒜十片雙向調節(jié)機體的狀態(tài)，促進過強或者過弱兩個方向向正常方向轉化，達到“陰平陽秘，精神乃治”的效果[10]。本研究采用白芍、柴胡、白術和茯苓成分制成藥餅，采用循經取穴隔藥餅灸及康復護理治療，結果表明觀察組肝病性消化不良的療效明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療后與對照組比較，臨床癥狀評分、NDSI評分降低，胃液半排空時間縮短，而NDLQI評分升高，說明循經取穴隔藥餅灸及康復護理能夠改善肝病性消化不良癥狀，提高患者的生活質量，與相關研究結果一致[11]。其可能的機制與隔藥餅灸中的有效成分具有一定的關系：白芍具有擴張冠狀動脈，護肝和解痙的作用[12]；柴胡主要具有解熱鎮(zhèn)痛，保肝護肝，抑制胃酸分泌和抗炎等作用[13]；白術具有調節(jié)胃腸道運動功能，促進益生菌的增殖，改善腸道內菌群狀態(tài)的作用；茯苓具有免疫調節(jié)，抗炎的作用[14]。故隔藥餅灸對腸道功能運動具有調節(jié)作用，可調節(jié)腸道菌群，保肝護肝。循經取穴隔藥餅灸和康復護理兩種手段相輔相成，對肝病性消化不良均具有促進作用，本研究中采用懸灸，而非直接艾柱灸是考慮到課題組人員習慣懸灸治療，以及懸灸具有調控溫度和安全性更好的優(yōu)點。

本研究發(fā)現(xiàn)循經取穴隔藥餅灸及康復護理治療肝病性消化不良，與對照組比較，觀察組血清SS水平降低更為明顯，而血清MTL和GAS水平較對照組升高更為明顯，與相關研究結果相似[15]。循經取穴隔藥餅灸是一種間接灸法，其在治療過程產生的熱量既能刺激穴位，又能促進藥物有效成分通過皮膚進入人體，并聯(lián)合心理、生理、飲食和運動等康復護理，改善患者胃腸激素的分泌，從而達到治療的目的?，F(xiàn)已知胃腸的動力受到激素的調節(jié)，其中MTL是促進胃腸運動和加速小腸運動的重要激素，GAS是由G細胞分泌的重要胃腸激素，可以促進胃壁細胞、主細胞分泌胃蛋白酶原，對胃排空具有明顯的延緩作用[16]；SS具有抑制胃腸蠕動的作用。本研究循經取穴隔藥餅灸及康復護理對胃腸道激素具有明顯調節(jié)作用，可促進胃腸動力和蛋白酶的分泌。

免疫細胞因子可以通過自分泌和旁分泌的形式作用于肝臟細胞，導致肝臟血管內皮細胞受損，同時通過與P選擇素和sVCAM-1等免疫調節(jié)因子的聯(lián)合作用，致使血管內皮細胞功能紊亂，導致肝臟血流量減少，肝臟細胞出現(xiàn)缺血缺氧，肝功能進一步受到損傷，最終導致膽汁出現(xiàn)淤積。本研究表明循經取穴隔藥餅灸及康復護理治療肝病性消化不良能夠明顯降低血清sVCAM-1水平，說明其療效的改善可能與降低血清sVCAM-1水平有關?，F(xiàn)已知慢性肝病患者血清sVCAM-1水平明顯升高，并且隨著肝病嚴重程度的升高而逐漸升高，并認為血清sVCAM-1水平能夠反映慢性肝病的嚴重程度[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)循經取穴隔藥餅灸及康復護理治療肝病性消化不良能夠明顯降低血清CG水平。CG是由膽酸和甘氨酸結合形成，在正常生理狀況下，僅有少量表達在肝細胞內，當膽汁出現(xiàn)淤積時，膽汁酸出現(xiàn)代謝紊亂，此時血清CG水平明顯升高，提示CG是反映肝功能受損程度和膽汁淤積程度的指標[18]。結合本研究結果發(fā)現(xiàn)，循經取穴隔藥餅灸及康復護理能夠明顯改善肝功能，從而達到改善消化不良的效果。本研究結果還顯示循經取穴隔藥餅灸及康復護理治療肝病性消化不良能夠降低血清CAB水平?，F(xiàn)已知CAB主要由脫氧膽酸、膽酸、甘氨酸和牛磺酸組成，其由肝臟細胞合成，并通過腸道細菌進行分解代謝，其水平的高低直接反映膽汁的合成和排泄是否正常，是肝臟損傷程度的重要指標[19]。本研究結果表明，循經取穴隔藥餅灸及康復護理能夠改善肝病性消化不良的臨床癥狀，提高臨床療效，其機制可能與降低機體CAB水平，改善肝功能有關。

綜上所述，循經取穴隔藥餅灸及康復護理治療肝病性消化不良的療效顯著，其機制與調節(jié)胃腸激素水平，改善膽汁酸代謝，降低sVCAM-1水平等有關。