查林燦 劉達(dá) 李永東 張周

急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中作為目前導(dǎo)致我國(guó)國(guó)民致殘及致死的常見(jiàn)疾病之一，有發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率均高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的身心健康及生命安全[1]。急性缺血性卒中作為腦血管病的常見(jiàn)發(fā)病類型，大血管閉塞是引起急性缺血性卒中的常見(jiàn)原因，急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中起病急驟且進(jìn)展較為迅速，神經(jīng)功能缺損較為嚴(yán)重，且預(yù)后極差[2]。過(guò)去學(xué)者認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行治療應(yīng)當(dāng)先給予靜脈溶栓，即橋接治療，但橋接治療的成功再通率較低，所以對(duì)發(fā)病4.5 h 內(nèi)急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者進(jìn)行橋接治療仍存在爭(zhēng)議[3-4]。近年來(lái)，有研究對(duì)直接取栓、橋接治療對(duì)大血管閉塞性腦卒中患者的治療效果進(jìn)行報(bào)道，但目前尚未有研究指出兩種治療對(duì)患者預(yù)后情況的影響[5-6]。本研究對(duì)發(fā)病4.5 h 內(nèi)急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者行直接取栓與橋接治療，分析兩者的治療效果及對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年11 月-2021 年11 月于武穴市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療的80 例發(fā)病4.5 h內(nèi)急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)中對(duì)后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)顱腦CT 檢測(cè)確診[7]；（2）神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）均＞3 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3 個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史、活動(dòng)性出血或嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全。按照治療方式的不同將患者分為橋接治療組、直接取栓組，每組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 橋接治療組給予橋接治療，首先使用阿替普酶（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20160054，規(guī)格：20 mg）0.9 mg/kg 對(duì)患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，其中10%在1 min 內(nèi)進(jìn)行靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注1 h，在溶栓之下同時(shí)進(jìn)行急診CTA 或者血管照影檢查，若患者存在大血管閉塞則直接啟動(dòng)橋接治療，使用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F 導(dǎo)管鞘，通過(guò)動(dòng)脈造影了解閉塞責(zé)任血管情況，明確閉塞處后在該血管內(nèi)引入6F 導(dǎo)引管，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入Rebar-18 微導(dǎo)管，盡可能地接近遠(yuǎn)端位置，釋放支架確保支架能夠張開(kāi)，等待5 min 后撤出微導(dǎo)管及支架。

直接取栓組給予直接取栓治療，首先對(duì)患者進(jìn)行血管照影檢測(cè)，明確閉塞部位后，放置動(dòng)脈長(zhǎng)鞘或引導(dǎo)導(dǎo)管至閉塞血管近心端，在微導(dǎo)絲輔助下插入微導(dǎo)管，通過(guò)微導(dǎo)管將支架放置于閉塞部位，打開(kāi)支架待血栓與支架充分貼合之后，在負(fù)壓下抽吸緩慢回撤支架。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組治療后血管再通情況。使用改良腦梗死溶栓分級(jí)（mTICI）對(duì)患者血管再通情況進(jìn)行分析，其中mTICI 0 級(jí)為無(wú)血流灌注；mTICI 1 級(jí)為僅有少量血流通過(guò)閉塞段、極少或者無(wú)灌注；mTICI 2 級(jí)為前向血流部分灌注＜50%下游缺血區(qū)或者≥50%；TICI 3 級(jí)前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。（2）比較兩組治療前后神經(jīng)功能和昏迷情況。使用NIHSS 對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為42 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重[8]。使用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分對(duì)患者昏迷情況分析，總分為15 分，分?jǐn)?shù)越低，表明患者昏迷情況越嚴(yán)重[9]。（3）比較兩組治療后30 d 預(yù)后情況。使用改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行分析，總分5 分，≥3 分時(shí)記為預(yù)后不良，≤2 分時(shí)記為預(yù)后良好[10]。（4）比較并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦出血、肺部感染、腦疝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 橋接治療組男23 例，女17 例；年齡45～72 歲，平均（58.5±10.8）歲；非覺(jué)醒性卒中35 例，覺(jué)醒性卒中5 例，大腦后動(dòng)脈閉塞3 例，椎動(dòng)脈閉塞12 例，基底動(dòng)脈閉塞25 例。直接取栓組男22 例，女18 例；年齡46～73 歲，平均（59.2±11.0）歲；非覺(jué)醒性卒中36 例，覺(jué)醒性卒中4 例，大腦后動(dòng)脈閉塞5 例，椎動(dòng)脈閉塞11 例，基底動(dòng)脈閉塞24 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管再通情況比較 治療后，直接取栓組血管再通情況優(yōu)于橋接治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.218，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血管再通情況比較[例（%）]

2.3 兩組神經(jīng)功能、昏迷情況分析 治療前，兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，直接取栓組NIHSS 評(píng)分低于橋接治療組，GCS 評(píng)分高于橋接治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能、昏迷情況分析[分，（）]

表2 兩組神經(jīng)功能、昏迷情況分析[分，（）]

2.4 兩組預(yù)后情況比較 直接取栓組預(yù)后良好率高于橋接治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.912，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 橋接治療組并發(fā)癥發(fā)生率高于直接取栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中作為在腦血管病中較為常見(jiàn)的類型，其主要原因?yàn)榇笱荛]塞。急性大血管閉塞性卒中主要為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或椎動(dòng)脈等出現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞情況[11]。由于該病發(fā)生迅速、進(jìn)展較快，使得致殘率及病死率均較高[12]。NINDS 于1995 年首次奠定了治療腦卒中3 h“時(shí)間窗”的概念[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，時(shí)間窗得到進(jìn)一步的擴(kuò)展。因此，較早地對(duì)急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者進(jìn)行治療，有助于患者的恢復(fù)，降低該病造成的影響。機(jī)械取栓作為治療急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法，能夠使患者閉塞的顱內(nèi)大血管得到快速且有效的改善，但需要患者先進(jìn)行靜脈溶栓聯(lián)合血管治療，即橋接治療[14]。而急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者由于起病較急，且具有較高的致殘率及致死率，相較于前循環(huán)，關(guān)于急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)治療研究較少，缺乏足夠證據(jù)支持[15]。作為血管再通速度最快和最直接的方法，直接取栓逐漸顯示出比橋接治療更多的優(yōu)勢(shì)[16]。

相關(guān)研究顯示，在取栓治療前進(jìn)行靜脈溶栓治療，血管再通率較低，因此可以認(rèn)為機(jī)械取栓在使患者血管再通中為主導(dǎo)作用[17]。因此，在發(fā)病4.5 h內(nèi)急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者中是否進(jìn)行靜脈溶栓治療，多數(shù)學(xué)者持懷疑態(tài)度[18]。急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者在發(fā)病6～24 h 后，血管屏障開(kāi)始受損，細(xì)胞出現(xiàn)變形、壞死的情況[19]。因此，較早的進(jìn)行溶栓治療，使得閉塞血管得到再通，有助于減輕腦細(xì)胞的進(jìn)一步破壞。另有研究表明，通過(guò)及時(shí)的重新再通閉塞血管，能夠增加半暗帶神經(jīng)細(xì)胞的存活率，并減少患者梗死灶面積[20]。本文研究結(jié)果顯示，治療后，直接取栓組血管再通情況優(yōu)于橋接治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，血管治療急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者，通過(guò)直接取栓治療血管再通情況較好。

急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中多發(fā)人群多為中老年，無(wú)論前循環(huán)或后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中急性患者，均能夠影響到肢體功能和意識(shí)，若治療不及時(shí)，更會(huì)使患者神經(jīng)功能帶來(lái)不可逆?zhèn)?，?yán)重影響到患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[21]。本文研究結(jié)果顯示，治療前，兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，直接取栓組NIHSS 評(píng)分低于橋接治療組，GCS 評(píng)分高于橋接治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，可能相比靜脈溶栓聯(lián)合血管治療，血栓直接抽吸技術(shù)能夠快速開(kāi)通閉塞的腦血管，恢復(fù)血流灌注，從而更有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

血管內(nèi)治療能夠較快速的重新開(kāi)通閉塞血管，使血流灌注得到恢復(fù)，這在多數(shù)研究中均已得到證明[22-23]。血管內(nèi)治療在急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中治療中的作用得到了肯定，并取得較好的治療效果及預(yù)后[24]。直接取栓治療相比較支架取栓最主要的優(yōu)勢(shì)為從穿刺到血管開(kāi)通的時(shí)間較短，而血管再通時(shí)間較短，更有助于改善患者預(yù)后[24]。本文研究結(jié)果顯示，直接取栓組預(yù)后良好率高于橋接治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者通過(guò)直接取栓治療能夠使患者預(yù)后較好。

綜上所述，在急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中治療中，相比較橋接治療，直接取栓治療血管再通情況較好，更有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，能夠改善患者預(yù)后。