潘玉，梁艷，王冰

1.淄博市婦幼保健院兒童眼科，山東淄博 255000；2.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院兒童眼科，山東煙臺(tái) 264000；3.煙臺(tái)山醫(yī)院兒童眼科，山東煙臺(tái) 264000

患兒在童年時(shí)期由于不良的用眼習(xí)慣造成斜視，導(dǎo)致患兒視物不清，無(wú)法得到視覺(jué)刺激，兩眼的使用無(wú)法平衡，一只眼成為使用的主眼，臨床上稱之為近視性弱視[1-3]。數(shù)據(jù)顯示，全世界有1%～5%的人口都是弱視患兒，其中我國(guó)有2%～4%的人口患有弱視，在我國(guó)青少年及兒童群體中1%～2%的兒童都存在弱視問(wèn)題。如果放任弱視在患兒視力發(fā)育階段繼續(xù)發(fā)展，患兒會(huì)終生攜帶視力問(wèn)題，對(duì)未來(lái)的發(fā)展、學(xué)習(xí)、日常生活等產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[4-6]。傳統(tǒng)常規(guī)遮蓋療法、壓抑療法及藥物治療都無(wú)法進(jìn)行根本治療，達(dá)不到良好的效果。在漫長(zhǎng)的臨床治療與科學(xué)研究中，醫(yī)療工作者發(fā)現(xiàn)紅光閃爍治療儀可以對(duì)晶狀體、瞳孔等進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)紅色遠(yuǎn)距離視力表對(duì)患兒進(jìn)行視力訓(xùn)練，有效緩解睫狀肌痙攣，彌補(bǔ)近距離視力表容易加重近視的缺陷[7]。基于此，研究小組研究紅光閃爍治療儀與紅色視力表遠(yuǎn)距離進(jìn)行視功能訓(xùn)練兩者相結(jié)合的治療方法，對(duì)淄博市婦幼保健院2020年11月—2021年10月內(nèi)收治的108名近視性患兒進(jìn)行治療，旨在使患兒的視力恢復(fù)正常狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的108例近視性弱視兒童（177只眼）作為研究對(duì)象，在科研專家的指導(dǎo)下由本院研究小組將其等分為常規(guī)組與科研組，每組54例。科研組中男女患兒比例為28:26；年齡2～11歲，平均（6.54±2.05）歲。常規(guī)組中男女患兒比例為29:25；年齡3～12歲，平均（6.61±2.01）歲。將患兒近視程度劃分為3個(gè)等級(jí)：輕度（≤300度）、中度（301～600度）、重度（＞600度）。其中科研組54例患兒83只眼中包含重度近視14只眼，重度近視35只眼，輕度近視34只眼。常規(guī)組54例患兒94只眼中包含重度近視20只眼，重度近視38只眼，輕度近視36只眼。將患兒弱視程度劃分為3個(gè)等級(jí)：輕度（視力0.8～0.6）、中度（視力0.5～0.2）、重度（視力＜0.2）。其中科研組54例患兒83只眼中包含重度弱視15只，重度弱視32只，輕度弱視36只；常規(guī)組54例患兒94只眼中包含重度弱視25只，重度弱視36只，輕度弱視33只。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，患兒家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀符合2018版的《弱視診治指南》[8]與《近視診治指南》[9]；年齡3～12歲；兩只眼視力差距＞100度；可以配合醫(yī)生工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部器質(zhì)性疾病的患兒；有眼部手術(shù)史的患兒；對(duì)本研究不認(rèn)可，拒絕配合的患兒。

1.3 方法

對(duì)所有患兒進(jìn)行雙眼視力、眼位、屈光度等檢查。在檢查前＜7周歲的患兒需要使用阿托品滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H41025475，規(guī)格：10 g/L）進(jìn)行散瞳，3次/d，連續(xù)3滴/次，≥7周歲患兒使用復(fù)方托吡卡氨滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180051，規(guī)格：10 mL）進(jìn)行散瞳，滴4次，中間間隔5 min，每日早晚各1次。等到睫狀肌達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)麻痹效果后，檢測(cè)患兒眼球屈光狀態(tài)。

常規(guī)組患兒采用短小覆蓋及近距離視功能訓(xùn)練，具體方法如下。

①短小遮蓋法：遮蓋單眼弱視患兒健康的眼睛；兩只眼弱視程度相等或相近的患兒，對(duì)其兩只眼進(jìn)行等日間隔交替遮蓋；兩只眼弱視程度較大的患兒，對(duì)視力較差的眼睛進(jìn)行訓(xùn)練，待兩只眼視力水平相當(dāng)后，再進(jìn)行等間隔交替遮蓋，2～4 h/d。

②近距離視功能訓(xùn)練：分析患兒具體情況，對(duì)年齡、智力、喜好及受教育程度進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練，如穿針、縫紉、繪畫等，具體方案根據(jù)患兒的接受程度制訂，如更換針孔較小的針等。由于需要長(zhǎng)期進(jìn)行訓(xùn)練，所以要變換訓(xùn)練方案保證患兒興趣，2次/d，在30 min/次，持續(xù)1年。

科研組患兒在常規(guī)組患兒基礎(chǔ)上進(jìn)行紅光閃爍治療儀及紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練。具體方法如下。

①紅光閃爍治療儀治療：采用紅光調(diào)治閃爍弱視治療儀，將模式調(diào)到紅光閃爍+光刷+光柵+描圖，40～50次/min，光譜波長(zhǎng)為紅光610～710 nm，綠光530～570 nm。在對(duì)患眼進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)另一只眼進(jìn)行遮罩，配鏡者需佩戴眼鏡進(jìn)行治療；中、重度弱視患兒使用單頻檔，輕度弱視患兒使用調(diào)頻檔。雙眼弱視差距較大的患兒首先對(duì)較為嚴(yán)重的一只眼進(jìn)行治療，當(dāng)兩眼視力達(dá)到相近時(shí)，再同時(shí)治療雙眼，提高雙眼的同步率。治療≥10 min/次，根據(jù)病情的不同，每個(gè)患兒進(jìn)行1～2次/d，3～4次/周，頻率不等的治療，為期1年。

②紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練：使用字母為“E”，發(fā)出波長(zhǎng)620～640 nm紅光的視力等，矯正視力＜0.1的患兒，在佩戴眼鏡后進(jìn)行視力訓(xùn)練，以5 m為最遠(yuǎn)距離，依次推近，直到患兒能夠認(rèn)清標(biāo)準(zhǔn)視力的“E”字；視力＞0.1的患兒，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)距視力表5 m，根據(jù)患兒視力的恢復(fù)程度，逐漸縮短距離，使患兒識(shí)別更小的“E”字，直到患兒視力完全恢復(fù)。等患兒視力基本恢復(fù)正常后，家長(zhǎng)隨機(jī)檢查視力表上的任何“E”字，患兒需要在5 min內(nèi)說(shuō)出答案，15 min/d。

患兒隨訪：囑患兒每月1號(hào)進(jìn)行眼軸復(fù)查，每個(gè)季度或半年進(jìn)行散瞳驗(yàn)光檢查，持續(xù)對(duì)患兒進(jìn)行1年隨訪，包括電話隨訪、門診復(fù)查、上門隨訪等，記錄患兒病情變化。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效。顯效：患兒兩眼的視力均恢復(fù)到≥0.9，眼睛屈光度有很大程度改善，半年內(nèi)沒(méi)有反復(fù)發(fā)作情況；有效：視力相較于治療前提高≥2行，眼睛屈光度呈改善趨勢(shì)，半年內(nèi)沒(méi)有反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象；無(wú)效：患兒視力沒(méi)有改善，眼睛屈光度沒(méi)有改善，1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作。總有效率=顯效率+有效率。

②屈光動(dòng)態(tài)變化。使用專業(yè)儀器對(duì)患兒治療前治療后的屈光度進(jìn)行測(cè)定，對(duì)患兒眼睛的球徑等數(shù)值進(jìn)行測(cè)定，年平均屈光度變化值=（治療結(jié)束值-治療初始值）/治療時(shí)間。

③記錄兩組患兒未治療時(shí)、治療6個(gè)月、治療1年時(shí)的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。

④記錄兩組患兒在治療結(jié)束1年內(nèi)弱視復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

科研組患兒總有效率高于常規(guī)組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1兩組患兒臨床有效率對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of children[n(%)]

2.2 兩組患兒治療前后的眼球屈光變化比較

治療后，兩組患兒眼球屈光度都有所上升，但科研組患兒眼球屈光度上升趨勢(shì)較常規(guī)組上升較緩，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2兩組患兒治療前后的眼球屈光值對(duì)比[(±s),D]Table 2 Comparison of eye refraction values before and after treatment in the two groups[(±s),D]

表2兩組患兒治療前后的眼球屈光值對(duì)比[(±s),D]Table 2 Comparison of eye refraction values before and after treatment in the two groups[(±s),D]

組別科研組（n=83）常規(guī)組（n=94）t值P值近視性屈光度未治療-3.58±1.47-3.57±1.39 0.046＞0.05治療6個(gè)月-4.01±1.37-4.54±1.43 2.509＜0.05治療1年-4.29±1.39-4.97±1.74 2.847＜0.05年均屈光度變化0.53±0.47 0.97±0.41 6.652＜0.001

2.3 兩組患兒治療前后BCVA變化情況比較

治療后，兩組患兒BCVA都有所下降，但科研組下降幅度相對(duì)較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3兩組患兒治療前后BCVA變化對(duì)比[(±s)，LogMAR]Table 3 Comparison of changes in BCVA between the two groups before and after treatment[(±s)，LogMAR]

表3兩組患兒治療前后BCVA變化對(duì)比[(±s)，LogMAR]Table 3 Comparison of changes in BCVA between the two groups before and after treatment[(±s)，LogMAR]

組別科研組（n=83）常規(guī)組（n=94）t值P值未治療0.57±0.11 0.54±0.15 1.500＞0.05治療6個(gè)月后0.27±0.04 0.38±0.03 20.841＜0.001治療1年后0.21±0.03 0.29±0.01 24.374＜0.001

2.4 兩組患兒治療后弱視復(fù)發(fā)率比較

對(duì)兩組患兒進(jìn)行治療后1年跟蹤尋訪，科研組的總復(fù)發(fā)率1.20%小于常規(guī)組總復(fù)發(fā)率11.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4兩組弱視患兒的復(fù)發(fā)率對(duì)比Table 4 Comparison of recurrence rates of children with amblyopia in the two groups

3 討論

導(dǎo)致兒童出現(xiàn)近視性弱視的原因多種多樣，目前臨床尚未有定論，包括長(zhǎng)期的近視導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺乏外界物體光線的刺激，從而眼軸變長(zhǎng)、視網(wǎng)膜成像不清，以及視功能未發(fā)育成熟均可能有關(guān)，患兒眼軸長(zhǎng)度會(huì)隨著患兒年齡的增加而變長(zhǎng)，患兒近視程度只增不減，患兒的屈光度得不到改善[10-14]。臨床對(duì)治療近視性弱視的方式有很多，但就目前看來(lái)近視性弱視患兒并沒(méi)有取得較為出色的治愈成果。近年臨床上，綜合治療近視性弱視的方法逐漸興起，且治療效果較為理想，應(yīng)用得越來(lái)越普遍[15-18]。治療患兒近視性弱視的主要步驟是矯正屈光，在改善患兒屈光不正的同時(shí)使用短小遮蓋法進(jìn)行輔助治療，可以幫助患兒逐漸恢復(fù)視力。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒眼球屈光度都有所上升，但科研組患兒眼球屈光度上升趨勢(shì)較常規(guī)組上升較緩（P＜0.05）。近距離視功能訓(xùn)練是針對(duì)弱視患兒的較為特殊的治療方法，在日常生活中對(duì)患兒進(jìn)行閱讀、穿針引線、手繪畫圖等訓(xùn)練，可幫助患兒協(xié)調(diào)自身的眼、手、腦平衡，釋放患兒弱視眼黃斑功能和視覺(jué)通道，刺激視覺(jué)中樞，幫助患兒視覺(jué)系統(tǒng)的發(fā)育及視力的改善，但長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行近距離訓(xùn)練，會(huì)使近距離目力的使用負(fù)擔(dān)過(guò)于集中，患兒的近視度數(shù)和屈光度反而上升，因此近距離訓(xùn)練無(wú)法對(duì)患兒起到完全的正向作用[19-22]。使用弱視治療儀的治療原則是利用患兒眼底的黃斑錐細(xì)胞對(duì)紅光的敏感性，刺激視錐細(xì)胞及視覺(jué)中樞活性，提高視覺(jué)細(xì)胞的敏感程度及間接地提高患兒視功能。國(guó)內(nèi)外研究顯示，不同波長(zhǎng)的閃爍光會(huì)使患兒的眼軸變長(zhǎng)，患兒近視程度會(huì)加重，其中紅色是導(dǎo)致近視加重的最嚴(yán)重的光。使用紅色視力表對(duì)患兒進(jìn)行遠(yuǎn)距離視力訓(xùn)練可以幫助患兒鍛煉遠(yuǎn)距離用眼，改善調(diào)節(jié)痙攣的睫狀肌的疲勞現(xiàn)象，幫助患兒恢復(fù)近視乃至完全恢復(fù)[23-25]。本研究結(jié)果顯示，科研組患兒年均屈光度變化及治療6個(gè)月、治療1年后的BCVA值均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），這是由于視力治療儀通過(guò)利用黃斑部視錐細(xì)胞對(duì)紅光存在敏感性的這一理論特點(diǎn)，刺激細(xì)胞，改善視細(xì)胞的敏感性，從而間接提升患兒的視覺(jué)功能。本研究中所采用視功能訓(xùn)練簡(jiǎn)單易行，具有一定的趣味性與個(gè)性化特性，通過(guò)刺激患兒的視覺(jué)達(dá)到鍛煉其神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的目的，以及矯正神經(jīng)視覺(jué)信號(hào)及改善視力的作用。本研究結(jié)果表明，科研組臨床有效率為94.44%，顯著高于常規(guī)組的72.22%（P＜0.05），與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果具有一致性，其研究結(jié)果中為“觀察組臨床有效率為95.61%，顯著高于對(duì)照組72.22%（P＜0.05）”[26]。證明對(duì)近視性弱視患兒的屈光度及視力矯正中使用紅光閃爍治療儀及紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練的臨床效果顯著，可有效改善患兒的視力。

綜上所述，使用紅光閃爍治療儀及紅色視力表遠(yuǎn)距離對(duì)患兒進(jìn)行視功能訓(xùn)練可以有效幫助患兒改善弱視情況、恢復(fù)視力、降低屈光度，且不良反應(yīng)較小，治療后不易復(fù)發(fā)。