程 龍，張義臣，王成偉（通信作者）

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MRI室 新疆 石河子 083200）

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前已經(jīng)增至我國(guó)女性惡行腫瘤之首，給女性患者帶來(lái)了巨大痛苦[1]。因?yàn)樾夭康难\(yùn)和淋巴管有著較為復(fù)雜的特性，更易產(chǎn)生附近浸潤(rùn)或者遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，許多病患察覺(jué)到乳腺癌的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)入到局部進(jìn)展或者晚期，錯(cuò)失重要的手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。臨床對(duì)于腫瘤體積太大難以切除或者癌癥晚期患者大多會(huì)推薦新輔助化療（NAC）。NAC能降低腫瘤的體積、分期，讓失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者能夠采取手術(shù)療法，提升具備保乳意愿患者的手術(shù)成功比例[3]，能指導(dǎo)病人個(gè)體化治療。IⅤIM與DKI兩類(lèi)療法的巨大價(jià)值日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，所以在本課題分析中，圍繞兩類(lèi)治療方法開(kāi)展深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年11月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸乳腺外科經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)并擬行NAC的乳腺癌患者39例，所有患者均病理穿刺證實(shí)為乳腺癌?；颊叩谝淮位熤?，都采取首次乳腺M(fèi)RI掃描，圍繞腫塊直徑大小以及IⅤIM、DKI等參數(shù)開(kāi)展測(cè)定工作。持續(xù)化療2個(gè)周期之后，再度開(kāi)展MRI檢查，對(duì)腫塊大小及IⅤIM和DKI參數(shù)值測(cè)量，在手術(shù)前再次進(jìn)行MRI掃描，測(cè)量腫塊大小。

治療效果分組參照Partridge等[4]的分析評(píng)估，以首次測(cè)量和手術(shù)前最后一次腫塊直徑測(cè)量結(jié)果分組：兩次測(cè)量最大徑之和的差值≥50%的為NAC有效組；兩次測(cè)量最大徑之和的差值＜50%的為NAC無(wú)效組。

1.2 方法

MR掃描：采用美國(guó)GE公司Discovery MR750 3.0T磁共振成像儀和配套的乳腺專(zhuān)用線圈開(kāi)展針對(duì)性的測(cè)定工作，掃描范圍包括整個(gè)乳腺，掃描序列和參數(shù)如下：IⅤIM MultiB序 列b值 分 別 為（0、200、500、800、1 000、3 000）s/mm2，NEX為5次，TR 4 400.0 ms，TE minimum，層厚4 mm，矩陣128×128。

DKI序列：TR在處理過(guò)程中所設(shè)定的具體參數(shù)是4 500.0 ms，TE minimum，F(xiàn)OⅤ在處理過(guò)程中所設(shè)定的具體參數(shù)是24 cm×24 cm，層厚在處理過(guò)程中所設(shè)定的具體參數(shù)是3.0 mm，NEX在處理過(guò)程中所設(shè)定的具體參數(shù)是2次，b值在處理過(guò)程中所設(shè)定的具體參數(shù)是0、1 000、2 000 s/mm2，均提供15個(gè)彌散方向。

圖像后處理方法：所采集IⅤIM和DKI圖像傳入到GE4.6工作站，運(yùn)用Functool開(kāi)展處理與參數(shù)繪測(cè)。綜合DCE-MRI圖像，規(guī)避實(shí)際存在的腫瘤變性位置，選取病灶強(qiáng)化最明顯處放置感興趣區(qū)（ROI），自動(dòng)計(jì)算出真性擴(kuò)散系數(shù)（D）、假性擴(kuò)散系數(shù)（D※）和灌注分?jǐn)?shù)（f）、平均擴(kuò)散峰度（MK）和平均擴(kuò)散系數(shù)（MD）。經(jīng)過(guò)DCE強(qiáng)化明顯圖像區(qū)分出實(shí)際腫塊的邊緣后，通過(guò)軟件測(cè)量得到最大直徑。所有圖像的ROI由一位有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師和一名研究生來(lái)采用雙盲法勾選，在工作站上讀取參數(shù)數(shù)值，為減少相應(yīng)ROI區(qū)選定過(guò)程中的測(cè)量偏差，全體參數(shù)都測(cè)定3次，取均值。存在意見(jiàn)偏差的情況下，開(kāi)展后續(xù)的討論與測(cè)定加以確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，組內(nèi)NAC前與化療后數(shù)據(jù)進(jìn)行Wilcoxon測(cè)定；對(duì)效能與反應(yīng)進(jìn)行測(cè)定，利用曲線下面積（AUC）對(duì)NAC前后各類(lèi)數(shù)據(jù)的效能開(kāi)展評(píng)價(jià)（AUC=0.5意味著不具備診斷的價(jià)值；AUC＞0.5～0.7意味著價(jià)值相對(duì)偏差；AUC＞0.7則意味著價(jià)值較為理想）。

2 結(jié)果

化療前組和化療后組的DKI及IⅤIM各參數(shù)比較顯示，D、MD值增加，D※、f、MK值減低，D、f、MD、MK值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D※值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1；ΔD、Δf、ΔMD存在顯著差異（P＜0.05），ΔD※、ΔMK差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5），見(jiàn)表2。

表1 化療前組和化療后組的各參數(shù)比較

表2 有效組和無(wú)效組治療前后參數(shù)差值預(yù)測(cè)NAC療效的診斷效能

3 討論

當(dāng)前對(duì)于乳腺癌療效主要結(jié)合DCE-MRI的TIC曲線及病灶大小開(kāi)展判斷，然而DCE-MRI通常會(huì)因?yàn)榘毯?、腫瘤等導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步錯(cuò)誤判斷病變，殘存病灶一些容積效應(yīng)與化療抗血管效應(yīng)，或許會(huì)造成其低估殘留病變[5]。其他的MRI技術(shù)，類(lèi)似于DWI，在無(wú)需對(duì)比劑的條件下也可以提供配套的水分子、布朗運(yùn)動(dòng)等數(shù)據(jù)[6]。近些年軟硬件技術(shù)取得極大突破，采用組織擴(kuò)散系數(shù)D與偽擴(kuò)散系數(shù)D※，運(yùn)用b值，無(wú)需對(duì)比劑材料即可將灌注在DWI成像參數(shù)之中進(jìn)行分離操作[7]。

耿小川等[8]研究顯示在NAC過(guò)程中認(rèn)為，IⅤIM模型數(shù)據(jù)D值出現(xiàn)顯著提升、f值參數(shù)有所下降，這也是判斷NAC療效的重要標(biāo)準(zhǔn)，本次數(shù)據(jù)與之相同。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于MRI掃描群體，數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)變或許源于阿霉素等影響，參考抗血管生成以及細(xì)胞毒作用等原理，其會(huì)極大影響血管以及細(xì)胞數(shù)目[9]。研究NAC后D值提升的具體原因，或許是化療藥物在實(shí)際運(yùn)用之后，乳腺腫瘤細(xì)胞之中出現(xiàn)了壞死與纖維化的問(wèn)題，密度有一定程度的減少，胞外間隙有所增加，水分子擴(kuò)散有所減少，造成D值提升。惡性腫瘤測(cè)定得出的f值相對(duì)偏高，主要原因即相應(yīng)的血管密度指標(biāo)相對(duì)偏高[10]，本次結(jié)果中D※值在化療后出現(xiàn)降低，但是沒(méi)有意義。本次分析IⅤIM有效組和無(wú)效組治療前后參數(shù)差數(shù)據(jù)的ROC曲線，ΔD值的AUC有意義，ΔD的AUC測(cè)定得出的具體參數(shù)是0.856，當(dāng)ΔD閾值取0.176×10-3mm2/s，ΔD的敏感度和特異度分別為53.6%與99.9%。董景敏[11]計(jì)算得出D值參數(shù)提升，化療取得的效果也更加理想，D值提升幅度也會(huì)更大。

本研究中，MD值在化療后增大，化療后MK值減小，通常情況下會(huì)因?yàn)槟[瘤細(xì)胞密度提升、胞外間隙有一定程度的降低，腫瘤血管數(shù)據(jù)相對(duì)偏多，造成擴(kuò)散受限會(huì)有一定程度的提升[12]。MK代表空間不同梯度，相應(yīng)的擴(kuò)散峰度平均數(shù)據(jù)，相應(yīng)大小與組織復(fù)雜性存在密切的聯(lián)系[13]，MK的數(shù)據(jù)如果偏高，微結(jié)構(gòu)有著較為特殊的特性，腫瘤不均勻性數(shù)據(jù)會(huì)有一定程度的提升，通常會(huì)產(chǎn)生組織壞死的問(wèn)題，在該情況下，NAC取得的療效較差[14]。本次分析DKI有效組和無(wú)效組治療前后參數(shù)差數(shù)據(jù)的ROC曲線，當(dāng)閾值取0.730時(shí)，ΔMD測(cè)定得出的靈敏度以及特異度數(shù)據(jù)，前一項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)定是92.9%，后一項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)定是90.9%，因此DKI數(shù)據(jù)對(duì)早期NAC化療有一定預(yù)判效能。李相生等人[15]也得出，早期MD、MK可以較為理想的進(jìn)行化療反應(yīng)的療效預(yù)判。

本研究不足之處：①因?yàn)镈CE-MRI加上DKI掃描時(shí)間太長(zhǎng)，因此所選病例數(shù)量較少，可能存在抽樣誤差，以后進(jìn)一步研究會(huì)加大樣本量。②本次掃描序列和ROI的選取存在一定主觀性，未來(lái)期待能夠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在乳腺癌NAC療效預(yù)測(cè)上有更大價(jià)值。

綜上所述，對(duì)接受NAC的乳腺癌患者，IⅤIM和DKI值能反映血管細(xì)胞層面的變化，在預(yù)測(cè)乳腺癌NAC療效中具有一定意義。