余 川，萬光明

作者單位：(450052)中國河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

0引言

靜脈空氣栓塞(VAE)是指空氣進入靜脈血管，隨循環(huán)血流到達肺部甚至大腦，積累足夠容量時，引起致命性血管栓塞，其可發(fā)生于神經(jīng)外科手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管放置或取出以及宮腔鏡診治等過程[1-5]。眼靜脈空氣栓塞(OVAE)是玻璃體切割手術(shù)中發(fā)生的VAE相關(guān)并發(fā)癥[6-7]。脈絡(luò)膜黑色素瘤切除術(shù)、眼后段創(chuàng)傷或脈絡(luò)膜切開術(shù)后大的脈絡(luò)膜傷口是OVAE的高危因素[6]。隨著對OVAE觀察和研究的深入，其定義、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及防治措施在不斷完善，但多數(shù)玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生仍不了解該并發(fā)癥及其與氣液交換的關(guān)系。2012年，隨機調(diào)查的24名美國玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生中，僅有2名醫(yī)生知道氣液交換與VAE的潛在關(guān)系，歐洲眼科醫(yī)生中也有類似結(jié)果[8]。2017年，一項隨機調(diào)查結(jié)果表明，只有20%美國視網(wǎng)膜專家學(xué)會(ASRS)的玻璃體視網(wǎng)膜專家知道OVAE[9]。近年來，學(xué)者們再次強調(diào)了關(guān)注玻璃體切割手術(shù)中可能發(fā)生OVAE的重要性[10-11]。然而，OVAE至今沒有被玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)師重視，其突然發(fā)生且未被及時識別和處理可能造成致命性后果。目前國內(nèi)未見OVAE的相關(guān)報道，現(xiàn)就玻璃體切割手術(shù)導(dǎo)致OVAE的研究現(xiàn)狀及進展作一綜述，以期提高對該醫(yī)源性并發(fā)癥的認識和警惕性。

1 OVAE定義

2005年，麻醉師Ledowski等[12]首次報道玻璃體切割手術(shù)中可能出現(xiàn)VAE。隨后，玻璃體切割手術(shù)的VAE病例報道相繼發(fā)表于麻醉學(xué)文獻中[13-14]。2010年，眼科醫(yī)生Lim等[15]回顧分析這些病例資料，推測玻璃體切割手術(shù)氣液交換過程可能導(dǎo)致VAE，特別是在眼部嚴重創(chuàng)傷時。但VAE與氣液交換的相關(guān)性并未得到證實[16]。現(xiàn)有臨床報道和實驗研究表明，玻璃體切割手術(shù)行氣液交換的患者存在呼氣末CO2分壓(ETCO2)急劇下降、低血壓、血氧飽和度降低等VAE表現(xiàn)[8-9，17]。為制定明確的OVAE臨床定義，探索有效防治策略，Morris等[18]分析其報道的5例OVAE患者和已往發(fā)生或可疑OVAE患者的發(fā)病特征，將OVAE定義為通常發(fā)生于玻璃體切割手術(shù)氣液交換過程，多伴有脈絡(luò)膜脫離或脈絡(luò)膜傷口，氣體灌注時ETCO2急劇下降，隨即出現(xiàn)或已經(jīng)發(fā)生的心血管功能衰竭征象。該定義有利于OVAE的早期識別，為及時應(yīng)急處理創(chuàng)造了條件。然而，目前OVAE確切的發(fā)病機制尚不清楚，其定義也未達成共識。OVAE作為一種罕見、致命的玻璃體切割手術(shù)并發(fā)癥，目前受到的關(guān)注較少。

2 OVAE發(fā)病機制

玻璃體切割手術(shù)中可疑OVAE患者眼眶組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣泡存在，推測可能是空氣進入脈絡(luò)膜靜脈引起[12]。研究表明，玻璃體切割手術(shù)的發(fā)展使得灌注套管免于縫合到鞏膜壁，而處于未固定狀態(tài)，在玻璃體切割手術(shù)時間較長、聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)時頻繁或較大幅度運動眼球[8，19]以及鞏膜外頂壓操作中，灌注套管可出現(xiàn)向外滑動。對于常見視網(wǎng)膜疾病，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等，術(shù)中灌注套管意外滑動導(dǎo)致空氣注入脈絡(luò)膜上腔，造成氣相脈絡(luò)膜脫離。Morris等[8]利用供體人眼球進行玻璃體切割手術(shù)的體外實驗，術(shù)中有意移出部分灌注套管以模仿套管意外滑動的臨床情形，發(fā)現(xiàn)持續(xù)空氣灌注引起脈絡(luò)膜脫離，脈絡(luò)膜上腔的空氣從渦靜脈排出。為驗證上述過程，Gayer等[17]在活體豬模型玻璃體切割手術(shù)中將灌注套管尖端插入脈絡(luò)膜上腔，同樣造成脈絡(luò)膜脫離，觀察到持續(xù)灌注的空氣進入循環(huán)系統(tǒng)，并伴有OVAE表現(xiàn)，尸檢發(fā)現(xiàn)豬靜脈系統(tǒng)存在氣泡，右心室可見空氣逸出。這說明OVAE的發(fā)生與未縫合灌注套管相關(guān)。該研究未對實驗眼球進行組織病理學(xué)檢查，僅依據(jù)觀察結(jié)果推測渦靜脈可能存在撕裂口，使得空氣進入靜脈循環(huán)，但仍無法明確渦靜脈撕裂為OVAE的發(fā)生機制。結(jié)合已報道的OVAE臨床病例[12，15]，上述兩項研究可證實，氣液交換過程中意外的脈絡(luò)膜上腔空氣灌注可使撕裂的渦靜脈在壓力作用下擴張，空氣向下流入靜脈系統(tǒng)，引起致命的OVAE。

外傷性玻璃體切割手術(shù)或脈絡(luò)膜黑色素瘤切除術(shù)中，氣液交換所灌注空氣通過脈絡(luò)膜傷口進入完整渦靜脈時，也可能發(fā)生OVAE，但這些情況相對少見。眼內(nèi)異物創(chuàng)傷導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管異常，術(shù)中為減少出血及保持視野清晰，常進行持續(xù)空氣灌注，空氣可經(jīng)異常脈絡(luò)膜血管進入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致OVAE[13-14]。若患者存在卵圓孔未閉合、間隔缺損或肺內(nèi)動靜脈短路，空氣栓子可進入動脈循環(huán)引起反常性栓塞，導(dǎo)致嚴重的心臟和腦損害，進一步加重OVAE的致命性[14，20-21]。脈絡(luò)膜黑色素瘤切除術(shù)中，為避免復(fù)發(fā)，常將腫瘤區(qū)域脈絡(luò)膜組織切除至鞏膜層，脈絡(luò)膜切口處血管暴露于灌注空氣中，空氣可經(jīng)脈絡(luò)膜或渦靜脈形成的異常靜脈通路進入循環(huán)系統(tǒng)，引起OVAE[18，22-25]。研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜黑色素瘤切除術(shù)中持續(xù)高眼壓時，眼內(nèi)重水可通過渦靜脈斷端進入血液循環(huán)[24]。這為氣液交換過程持續(xù)灌注的空氣進入靜脈循環(huán)提供了可靠證據(jù)。

此外，玻璃體切割手術(shù)惰性氣體填充過程，如C3F8或SF6灌注，也可能因意外滑動的灌注套管使氣體注入脈絡(luò)膜上腔導(dǎo)致渦靜脈撕裂，或外傷及脈絡(luò)膜黑色素瘤術(shù)導(dǎo)致的脈絡(luò)膜血管傷口暴露于惰性氣體中。雖然未見玻璃體切割手術(shù)中惰性氣體灌注相關(guān)的OVAE報道，但筆者認為，該過程加壓的惰性氣體也可經(jīng)撕裂的渦靜脈或異常的脈絡(luò)膜靜脈進入循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致OVAE。

3 OVAE臨床特點

由于手術(shù)部位靠近心臟且位于心臟上方，玻璃體切割手術(shù)導(dǎo)致的OVAE可能是所有手術(shù)中引起VAE最嚴重的。但少量氣體或氣體進入靜脈速率緩慢時，通過擴散作用，氣體經(jīng)肺血管床排出，患者可無明顯癥狀。OVAE患者臨床癥狀的嚴重程度主要取決于空氣量和空氣積累速率[17]。成人空氣致死量約為200～300mL(3～5mL/kg)[26]，同等量空氣對兒童的影響更為嚴重[13]，但有研究顯示0.02mL/kg的空氣量就可產(chǎn)生嚴重危害[11]。25mmHg灌注壓下，測量的空氣流量約為350mL/min[8]。在使用20G灌注管和40mmHg灌注壓下，空氣能夠以1600mL/min的速率進入脈絡(luò)膜循環(huán)[12]，這在短時間內(nèi)即可出現(xiàn)致命的OVAE。

OVAE常發(fā)生于術(shù)中氣液交換和氣體填充過程，排除其他引起心肺衰竭原因，氣體灌注為其共同特征。Meraz Gutiérrez等[25]報道1例脈絡(luò)膜黑色素瘤術(shù)中發(fā)生OVAE的患者，局部阻滯麻醉下行眼內(nèi)氣液交換，20min后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離患者經(jīng)玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)治療中，因氣液交換中發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，術(shù)者增加氣體灌注壓，達到最大灌注壓力120mmHg后約1min，患者出現(xiàn)心臟驟停，頸部以上持續(xù)性紫紺，尸檢證實無冠狀動脈阻塞和血栓栓塞，考慮為大的空氣栓子使靜脈回流障礙所致[18]?？諝馑ㄗ拥竭_肺循環(huán)，積累足夠容量時，可形成氣鎖，引起右心室流出道梗阻，導(dǎo)致心輸出量減少、右心衰竭及血壓降低。若出現(xiàn)反常性栓塞，空氣進入動脈循環(huán)，阻塞冠狀動脈和腦動脈，導(dǎo)致心肌缺血和腦卒中[14，20-21]。此時，即使少量空氣積聚，也可出現(xiàn)嚴重癥狀。目前已報道OVAE患者中多數(shù)出現(xiàn)ETCO2急劇下降(11/14)[9，25]。ETCO2可檢測小于0.5mL/kg的栓塞空氣量，為肺通氣和肺血流減少的重要臨床指標，其急劇降低是早期VAE征象[20，27]。心臟內(nèi)積累空氣量大于1mL/kg時，心前區(qū)聽診為“磨輪樣”雜音，即由心臟內(nèi)空氣和血液攪動產(chǎn)生[28]。大容量和快速空氣栓塞往往導(dǎo)致機體發(fā)生劇烈變化，而微循環(huán)中氣泡可誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷、細胞因子釋放以及微血栓形成，導(dǎo)致組織缺血性改變[29]。Dermigny等[14]報道的OVAE患者心電圖提示心外膜下心肌缺血，尸檢發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈栓塞和心前壁梗死。然而，只有空氣快速進入靜脈循環(huán)，才能在VAE早期觀察到心電圖異常，如出現(xiàn)大的P波、快速室性心律失常甚至ST-T改變[12-13，23]。文獻報道，OVAE患者術(shù)中發(fā)生室性和室上性心動過速、ST-T改變，并進展為心室顫動，出現(xiàn)心臟驟停，但冠狀動脈造影顯示無任何栓塞，該患者有短期記憶障礙、四肢癱瘓等神經(jīng)損傷癥狀，磁共振成像(MRI)掃描發(fā)現(xiàn)腦部多發(fā)性梗死灶和可疑氣泡[23]。而在病情嚴重時，患者可出現(xiàn)意識障礙或昏迷[25]。

OVAE患者臨床癥狀因栓塞空氣量、空氣積累速率、發(fā)生部位及心臟結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)差異而不同。經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)是檢測VAE最敏感的診斷方法[20]，玻璃體切割手術(shù)氣液交換中，實時TEE為OVAE診治提供依據(jù)，但因具有侵入性、操作需求和費用高等特點，其臨床適用性受限。心前多普勒超聲和經(jīng)顱多普勒超聲在非侵入性監(jiān)測VAE中具有高度敏感性，可發(fā)現(xiàn)早期低至0.25mL的空氣量[20]。然而，目前大部分玻璃體切割手術(shù)在局部麻醉下即可完成，術(shù)中不能捕獲患者呼出的氣體，ETCO2的急劇下降就不易被察覺，因此很難及時發(fā)現(xiàn)OVAE。

4 OVAE應(yīng)急處理及預(yù)后

玻璃體切割手術(shù)氣液交換中發(fā)生OVAE的病例已被報道[9，18，25]，14例發(fā)生或可疑OVAE患者中，10例發(fā)生心臟驟停，9例死亡，其中8例發(fā)生于手術(shù)日，1例經(jīng)心肺復(fù)蘇(CPR)搶救成功后于術(shù)后第4wk死亡；3例術(shù)中存在脈絡(luò)膜脫離的患者因不恰當操作——增加玻璃體內(nèi)空氣灌注壓，導(dǎo)致嚴重的OVAE[18，30-31]。上述OVAE均發(fā)生于術(shù)中，且在氣液交換開始后短時間內(nèi)出現(xiàn)。最近有文獻報道，患者在脈絡(luò)膜黑色素瘤切除術(shù)后出現(xiàn)空氣栓塞[32]，但空氣進入循環(huán)系統(tǒng)時間及栓塞發(fā)生機制尚不清楚。

OVAE的突發(fā)性和復(fù)雜性增加了該并發(fā)癥的處理難度。玻璃體切割手術(shù)氣體灌注時，一旦懷疑OVAE危及心血管功能，應(yīng)立即采取有效措施[8]。玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生應(yīng)積極聯(lián)合麻醉、呼吸、心血管等相關(guān)科室人員協(xié)同診治，盡早診斷，及時干預(yù)，挽救患者生命。綜合以往報道文獻[8-9，18，20-21，33-34]，對OVAE應(yīng)急處理措施歸納如下：(1)立即停止空氣或其他氣體眼內(nèi)灌注，防止栓塞進一步加重；(2)立即予以高壓氧治療，促進氮氣擴散，減少栓塞氣體體積，同時增加組織氧合和減少缺血再灌注損傷；(3)立即將患者置于左側(cè)臥位和Trendelenburg位，促進右心室氣體移動，解除氣鎖，緩解肺部血液流出通道阻塞；(4)心臟驟停時，及時應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素等藥物以及CPR等進行搶救性復(fù)蘇治療，其中閉合式胸外按壓可通過壓迫氣體進入肺小血管緩解肺流出道阻塞，適時考慮股動脈和中心靜脈插管，利用多孔右心房導(dǎo)管吸出心房內(nèi)氣體，必要時進行體外血液動力學(xué)支持，如體外膜肺氧合(ECMO)等；(5)根據(jù)臨床表現(xiàn)，及時給予強心、鎮(zhèn)靜、擴容、抗炎、抗凝等對癥治療；(6)若發(fā)生死亡，排除其他原因后，盡快進行病理相關(guān)成像檢查，如心前多普勒超聲、X線、計算機斷層掃描(CT)、MRI等，檢測和記錄空氣栓塞情況，并及時進行尸檢。

及時、恰當?shù)膽?yīng)急處理可有效改善OVAE患者預(yù)后。研究表明，高壓氧治療在損傷后最初6h內(nèi)應(yīng)用最有效[35]，且對動脈和靜脈空氣栓塞均有效[21]。因此，心血管結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的反常性空氣栓塞也應(yīng)積極進行高壓氧治療，以促進患者病情恢復(fù)。對于患者體位，在VAE應(yīng)急處理中仍存在爭議。目前沒有證據(jù)表明左側(cè)臥位能夠改善VAE患者血液動力學(xué)變化[36]。動物模型也未證實Trendelenburg體位的治療效果[37]。因該體位可能加重腦水腫，VAE聯(lián)合動脈空氣栓塞時應(yīng)避免使用[37]，但右心室氣鎖形成時，Trendelenburg體位可有效轉(zhuǎn)移空氣栓子，使右心室梗塞得到緩解[38]。研究證實，通過導(dǎo)管從右心房吸出空氣可有效減輕栓塞程度[20]。5例OVAE幸存患者中，4例未發(fā)生心臟驟停，經(jīng)及時停止空氣灌注和輔助治療，癥狀均消失[9，25]；1例心臟驟停患者經(jīng)CPR搶救失敗后，采用ECMO治療，6min內(nèi)恢復(fù)正常心律[23]。這提示在心臟驟停和CPR時應(yīng)立即考慮ECMO治療。此外，OVAE發(fā)生后，幸存患者肺部可出現(xiàn)炎癥、血小板聚集及微血管通透性增加等病變，誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[20]。因此，對于OVAE患者，應(yīng)急處理尤為重要，但術(shù)后繼續(xù)密切監(jiān)測和積極對癥治療也必不可少，合理有效地處理OVAE及繼發(fā)性病變可使患者的病情改善更為獲益。

5 OVAE預(yù)防

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)雖然安全有效，但也存在許多潛在的并發(fā)癥。微切口玻璃體切割術(shù)顯著提高手術(shù)安全性，改善患者視功能[39-41]，同時也增加一些并發(fā)癥的風險，如OVAE[34]。這對眼科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。早期識別和及時處理可降低該并發(fā)癥的致死率，但充分認識OVAE潛在的致命性以及減少其發(fā)生的策略是預(yù)防該并發(fā)癥的最好選擇。為避免OVAE發(fā)生，早期預(yù)防至關(guān)重要，具體預(yù)防措施[8-10，18，20-21，33]歸納如下：(1)玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師首先應(yīng)意識到致命性O(shè)VAE的存在，提高對該并發(fā)癥的認識和警惕性；(2)玻璃體切割手術(shù)氣體灌注前，需暫停操作，確認灌注套管尖端位于玻璃體腔；(3)開始玻璃體腔氣體灌注時，告知麻醉醫(yī)師關(guān)注患者生命體征變化；(4)氣體進入玻璃體腔前，灌注壓不應(yīng)超過30mmHg；(5)氣體灌注期間發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，應(yīng)立即停止氣體注入，查明脈絡(luò)膜脫離原因；(6)玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶手術(shù)時，縫合灌注套管于鞏膜組織；(7)玻璃體腔氣體灌注狀態(tài)，需延長手術(shù)時間時，應(yīng)考慮縫合灌注套管和心前多普勒監(jiān)測；(8)局部阻滯麻醉時，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)，并確保VAE監(jiān)測設(shè)備功能正常；(9)對于脈絡(luò)膜黑色素瘤切除術(shù)、眼后段創(chuàng)傷或脈絡(luò)膜切開術(shù)等高?；颊?，應(yīng)避免進行眼內(nèi)注氣，但術(shù)中需氣體灌注時，建議采用全身麻醉和VAE相關(guān)指標監(jiān)測；(10)評估患者病情，必要時術(shù)后繼續(xù)予以密切監(jiān)測和應(yīng)急處理措施準備。

6小結(jié)

對于玻璃體切割手術(shù)導(dǎo)致的OVAE，合理、有效的應(yīng)急處理和預(yù)防措施不可或缺。因OVAE的突發(fā)性、復(fù)雜性以及認識的不足，使其具有嚴重的致命性。隨著OVAE臨床觀察和機制研究的不斷深入，對OVAE的認識也逐步加深。通過臨床和實驗室研究相結(jié)合，可不斷優(yōu)化OVAE防治原則。提高對OVAE的認識將有助于早期發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥，進而做出及時處理，同時制定有效的預(yù)防策略。而應(yīng)急處理和預(yù)防措施的建立和完善，不僅需要充分認識OVAE的發(fā)病機理和臨床特點，還應(yīng)關(guān)注OVAE繼發(fā)性病變的特征，更重要的是重視多學(xué)科間的合作。眼科醫(yī)生應(yīng)積極聯(lián)合麻醉科、呼吸科、心血管科等相關(guān)人員協(xié)同診治，及時進行有效的處理。而玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師在氣體灌注過程中密切配合是預(yù)防OVAE發(fā)生的有效方法。相信通過不斷完善OVAE的應(yīng)急處理和預(yù)防措施，可有效改善預(yù)后以及避免OVAE的發(fā)生。