王 濱，馬華鋒，李 會(huì)

作者單位：1(400016)中國(guó)重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)；2(400010)中國(guó)重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科

0引言

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)是一種病因尚不明確的眼部進(jìn)行性疾病，會(huì)導(dǎo)致不可逆性視力損害，最終甚至失明。ARMD主要分為干性和濕性(新生血管性)兩型。當(dāng)新生血管侵入視網(wǎng)膜后，ARMD可能發(fā)展為新生血管性ARMD(neovascular age-related macular degeneration，nARMD)。隨后，異常新生血管可能會(huì)發(fā)生滲漏、出血和液體潴留，引起視物變形和視力下降等癥狀[1-2]。在ARMD患者中干性ARMD占大多數(shù)[1]，但在視力嚴(yán)重受損的ARMD患者中nARMD約占90%[3]。

據(jù)報(bào)道，ARMD在全球的患病率為8.7%，在45～85歲的亞洲人中為7.4%。據(jù)預(yù)測(cè)，到2040年，全球?qū)⒂?.88億人受到ARMD的影響[4]，將對(duì)患者和醫(yī)療體系造成了巨大的壓力。ARMD的患病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，尤其在75歲以后的人群中。研究發(fā)現(xiàn)90歲以上群體中的患病率接近60%，且其中近1/3為晚期ARMD[5-6]。

隨著玻璃體內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物的出現(xiàn)，nARMD的治療目標(biāo)已從挽救視力轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳坪途S持視力，同時(shí)最小化患者的治療負(fù)擔(dān)[7]。眼科常用的抗VEGF藥物包括雷珠單抗、阿柏西普、貝伐珠單抗、康柏西普以及布洛賽珠單抗，可選擇固定性(每月)、被動(dòng)性(按需給藥，PRN)或主動(dòng)性(治療-延長(zhǎng)，treat-and-extend, T&E)給藥方案[8]。然而，由于nARMD患者對(duì)抗VEGF治療的需求和反應(yīng)不同，需探索最佳的個(gè)體化治療方案[9]。

當(dāng)采用PRN方案時(shí)，僅在視力下降或病情活動(dòng)時(shí)才進(jìn)行注射[10]；與每月固定注射相比，這種個(gè)體化方法可以減少注射次數(shù)，但需要定期監(jiān)測(cè)[11]。在臨床上，由于患者很難做到按期復(fù)診以及缺乏嚴(yán)格的再治療標(biāo)準(zhǔn)，PRN方案很難達(dá)到最理想的治療效果。而固定給藥方案(每月)不考慮疾病的活動(dòng)度，旨在通過(guò)定期注射(每月)以減少疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然該方案展現(xiàn)出了良好的療效，但在臨床實(shí)踐中會(huì)給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)更大的負(fù)擔(dān)。T&E方案是固定給藥方案的一種更為靈活的替代方案，包括先采取固定給藥及在病情穩(wěn)定后逐漸延長(zhǎng)治療間隔再維持(即啟動(dòng)和延長(zhǎng)維持階段)[12]。在維持階段，在計(jì)劃時(shí)間點(diǎn)定期注射，并根據(jù)患者的功能和解剖情況調(diào)整治療間隔。與固定和PRN方案相比，T&E方案可以減少住院次數(shù)，最大限度地降低延遲、不足或過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)和患者的心理壓力。

因此，為了幫助臨床醫(yī)生更好地了解和運(yùn)用nARMD的T&E給藥方案。本文對(duì)中國(guó)臺(tái)灣眼底病專家組在2022年發(fā)布的《新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的最佳治療—延長(zhǎng)方案共識(shí)》從nARMD抗VEGF治療的目標(biāo)、啟動(dòng)方案、調(diào)整治療間隔的長(zhǎng)度、調(diào)整治療的標(biāo)準(zhǔn)及暫停治療的標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行解讀。

1治療目標(biāo)

亞太共識(shí)[13]建議nARMD的抗VEGF治療應(yīng)以改善和維持最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為目標(biāo)，同時(shí)調(diào)整治療間隔以適應(yīng)患者的需要。在中國(guó)臺(tái)灣治療息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)的共識(shí)中，治療PCV的目標(biāo)也是在爭(zhēng)取BCVA的同時(shí)最小化患者的治療負(fù)擔(dān)[14]。此外，日本的一項(xiàng)研究表明，患者對(duì)玻璃體內(nèi)抗VEGF治療的最高期望是維持長(zhǎng)期視力和減少注射次數(shù)[15]。因此，該共識(shí)認(rèn)為nARMD抗VEGF治療的目標(biāo)應(yīng)是最大化和維持患者的視力收益，同時(shí)最小化治療負(fù)擔(dān)。

2抗VEGF的啟動(dòng)治療

T&E方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)經(jīng)常將連續(xù)3mo每月注射1次作為抗VEGF治療的啟動(dòng)方案。以O(shè)hji等[16]研究為例，在完成開(kāi)始階段(連續(xù)3mo每月注射1次)后，試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)入T&E階段。在第52wk BCVA與基線視力相比有9.0個(gè)字母的增幅。到第96wk，有60%的患者可以保持12wk或以上的治療間隔。結(jié)合其余研究(表1)[17-23]，發(fā)現(xiàn)采用連續(xù)3mo每月注射1次作為啟動(dòng)方案可以取得良好的療效。

對(duì)于nARMD的抗VEGF治療，亞太共識(shí)[13]和英國(guó)共識(shí)[24]均建議將連續(xù)3mo每月注射1次作為啟動(dòng)方案。在中國(guó)臺(tái)灣對(duì)PCV的治療共識(shí)中，也推薦將連續(xù)3mo每月注射1次作為啟動(dòng)療法。因此，共識(shí)認(rèn)為，可以將連續(xù)3mo每月注射1次作為抗VEGF治療T&E給藥方案的啟動(dòng)療法。

然而，對(duì)于nARMD患者的抗VEGF治療，有前瞻性研究表明，使用阿柏西普[25]、雷珠單抗[26-27]及貝伐珠單抗[27]只需1次注射就可以獲得與連續(xù)3mo每月注射1次相當(dāng)?shù)男Ч?。但Erden等[28]在最近的一項(xiàng)多中心大樣本回顧性研究中同時(shí)比較了雷珠單抗和阿柏西普兩種藥物的1+PRN與3+PRN兩種給藥方案，發(fā)現(xiàn)相比于1+PRN，兩種藥物3+PRN方案的遠(yuǎn)近期解剖及功能獲益均更高。Gupta等[29]也發(fā)現(xiàn)單次注射后按需治療的遠(yuǎn)期視力收益更低。此外，雷珠單抗使用說(shuō)明建議初始治療應(yīng)進(jìn)行連續(xù)3次或更多次每月注射直至BCVA或疾病無(wú)活動(dòng)跡象，研究表明[11,19-20]，此方案與連續(xù)3mo每月注射1次的遠(yuǎn)期療效比較無(wú)明顯差異，且注射次數(shù)更多。綜上，暫未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于連續(xù)3mo每月注射1次的啟動(dòng)方案，因此可將連續(xù)3mo每月注射1次作為起始療法。對(duì)于連續(xù)多次每月注射后癥狀仍沒(méi)有改善的患者，應(yīng)考慮合并其他疾病的可能，需再次行相關(guān)檢查，如眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)和吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)[1]。

因玻璃體腔注藥并發(fā)癥發(fā)生率低，目前不同啟動(dòng)方案之間的安全性差異尚不明確。此外，暫缺關(guān)于康柏西普啟動(dòng)方案的研究。

3 T&E方案的實(shí)施

3.1進(jìn)入延長(zhǎng)階段的時(shí)機(jī)本共識(shí)認(rèn)為啟動(dòng)治療后可直接進(jìn)入延長(zhǎng)階段，與英國(guó)共識(shí)[24]及法國(guó)共識(shí)[30]意見(jiàn)一致。但亞太共識(shí)[13]建議連續(xù)3mo每月注射1次后，可先將治療間隔延長(zhǎng)到每2mo注射1次至初次治療后1a，然后再進(jìn)入逐步延長(zhǎng)階段。而我國(guó)共識(shí)[31]建議啟動(dòng)治療之后再注射1次(第3針后第8wk)，然后再逐步延長(zhǎng)。故完成啟動(dòng)治療后進(jìn)入延長(zhǎng)階段的時(shí)機(jī)需進(jìn)一步探索。

3.2治療間隔的調(diào)整長(zhǎng)度大部分研究調(diào)整治療間隔的長(zhǎng)度是2wk，比如英國(guó)共識(shí)[24]及法國(guó)共識(shí)[30]，但亞太共識(shí)[13]建議每次應(yīng)調(diào)整4wk。英國(guó)及亞太共識(shí)同時(shí)建議，若延長(zhǎng)2wk患者表現(xiàn)出疾病活動(dòng)的跡象，可以只延長(zhǎng)1wk。Ohji等[16]比較了連續(xù)3mo每月注射1次后分別按照2、4wk調(diào)整治療間隔，一直觀察到96wk發(fā)現(xiàn)兩組的療效相當(dāng)。此外，Busbee等[32]也在研究中發(fā)現(xiàn)，在第1a連續(xù)3mo每月注射1次后接受8wk 1次注射的患者與每月注射的患者視力結(jié)果相當(dāng)。因此，將原4wk給藥間隔增加2或4wk似乎均可行。

3.3最短/最長(zhǎng)治療間隔在已發(fā)表的T&E研究中，常用的最小治療間隔為4wk，最大治療間隔為12或16wk。最短間隔各研究一致認(rèn)同4wk[13,24,30]，但最大治療間隔亞太與英國(guó)共識(shí)建議12wk，而法國(guó)共識(shí)建議12或16wk。

表1 評(píng)估nARMD患者使用抗VEGF T&E方案的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Essex等[33]發(fā)現(xiàn)當(dāng)治療間隔超過(guò)12wk時(shí)，疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，在治療間隔為20wk時(shí)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到了37.4%。但目前缺乏研究比較最長(zhǎng)治療間隔分別為12、16wk的遠(yuǎn)期視力。

經(jīng)過(guò)討論，該共識(shí)建議治療間隔每次可調(diào)整2或4wk，最小治療間隔時(shí)間為4wk，最大為16wk(表2)。

表2 nARMD患者抗VEGF治療相關(guān)并發(fā)癥

4調(diào)整治療間隔

4.1治療間隔的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)雖然調(diào)整一直是T&E方案的核心，但共識(shí)認(rèn)為維持治療也很重要，尤其是視力穩(wěn)定且無(wú)新增液體的患者應(yīng)避免頻繁調(diào)整。共識(shí)根據(jù)T&E設(shè)計(jì)的相關(guān)試驗(yàn)[11,16-23]，制定了一套調(diào)整治療間隔的依據(jù)(圖1)。

圖1 nARMD患者抗VEGF T&E方案的管理流程 1：視力穩(wěn)定指BCVA獲得或損失<5個(gè)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(early treatment diabetic retinopathy study, ETDRS)視力表字母或Snellen視力表1行；2：在第3次注射時(shí)應(yīng)評(píng)估視力和OCT檢查結(jié)果；3：無(wú)黃斑出血和新生血管；4：初始連續(xù)3mo及以上每月1次治療后未增加的積液可視為持續(xù)性積液，如果視力穩(wěn)定，可延長(zhǎng)治療間隔；5：病情活動(dòng)指新出現(xiàn)液體并伴有BCVA下降≥5個(gè)ETDRS字母(或Snellen視力表1行)，新的黃斑出血或新的新生血管；6：對(duì)于僅積液增加或僅BCVA丟失≥5個(gè)ETDRS字母的患者，維持或縮短治療間隔均可；7：對(duì)于符合暫停標(biāo)準(zhǔn)的漿液性色素上皮脫離(pigment epithelial detachment，PED)患者，應(yīng)密切隨訪(每月或每2mo 1次)。

4.1.1延長(zhǎng)治療間隔的標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下條件：(1)BCVA下降<5個(gè)ETDRS字母(或Snellen視力表1行)；(2)視網(wǎng)膜干燥，無(wú)黃斑出血和新生血管；(3)視網(wǎng)膜積液為持續(xù)性積液(初始連續(xù)3mo及以上每月1次治療后積液未增加)。

4.1.2維持治療間隔的標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下條件：(1)BCVA下降<5個(gè)ETDRS字母(或Snellen視力表1行)；(2)無(wú)黃斑出血和新生血管；(3)僅新增加積液或BCVA下降≥5個(gè)ETDRS字母(或Snellen視力表1行)。

4.1.3縮短治療間隔的標(biāo)準(zhǔn)僅需滿足以下一種條件：(1)新增加積液或BCVA下降≥5個(gè)ETDRS字母(或Snellen視力表1行)；(2)新的黃斑出血；(3)新的新生血管。視力穩(wěn)定、無(wú)黃斑出血和新生血管是維持或延長(zhǎng)間隔的必要條件。據(jù)觀察，雖然持續(xù)性治療，但部分患者的視網(wǎng)膜積液不會(huì)完全消退。因此，初始3次注射后仍殘余的液體可視為持續(xù)性積液。對(duì)于視力穩(wěn)定且存在持續(xù)性積液的患者，可延長(zhǎng)治療間隔。但亞太共識(shí)[13]認(rèn)為視力穩(wěn)定伴持續(xù)性積液者不應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔，Patel等[7]也不建議延長(zhǎng)。此外，本共識(shí)認(rèn)為僅視力下降或僅積液增加的患者，維持或縮短治療間隔均可，而亞太共識(shí)及Patel等[7]均建議縮短治療間隔。相比而言，本共識(shí)更為激進(jìn)。

4.2視網(wǎng)膜積液與調(diào)整治療有研究描述了視網(wǎng)膜積液與nARMD病情的相關(guān)性。Budzinskaya等[34]發(fā)現(xiàn)存在視網(wǎng)膜層下積液(subretinal fluid，SRF)的nARMD患者(90%)比視網(wǎng)膜層間積液(intraretinal fluid,IRF)者(30%～40%)更易發(fā)生神經(jīng)上皮層脫離，且SRF吸收得越好，最終抗VEGF治療的效果越好。Schmidt-Erfurth等[35]利用AI技術(shù)分析OCT數(shù)據(jù)并量化IRF、SRF和色素上皮脫離，發(fā)現(xiàn)IRF增加與BCVA下降明顯相關(guān)，而SRF增加是BCVA的弱正性預(yù)后因素，黃斑中心凹處IRF每增加100納升(nanoliters，nL)，BCVA減少4.08個(gè)字母，而SRF每增加100nL，BCVA多1.99個(gè)字母。Cho等[36]發(fā)現(xiàn)無(wú)論最初是否存在IRF，在抗VEGF治療期間出現(xiàn)或IRF進(jìn)一步發(fā)展都會(huì)對(duì)最終視力產(chǎn)生負(fù)面影響。Hosseini等[37]發(fā)現(xiàn)在連續(xù)每月注射抗VEGF治療的情況下SRF仍未消退的患者，仍可長(zhǎng)期保持良好的視力。IRF長(zhǎng)期存在與遠(yuǎn)期黃斑萎縮相關(guān)，而SRF有助于預(yù)防黃斑萎縮[21]，其與色素上皮層萎縮相關(guān)。最近有研究發(fā)現(xiàn)SRF與視力之間存在空間關(guān)系，旁中心凹的SRF會(huì)輕微影響視力，而中央凹的SRF對(duì)視力無(wú)明顯影響。另一方面，中央凹的IRF與視力惡化有關(guān)，而旁中心凹的IRF與視力結(jié)局無(wú)顯著相關(guān)性[38]。

對(duì)于僅表現(xiàn)為視網(wǎng)膜積液增多或視力下降的患者，應(yīng)全面考慮后再?zèng)Q定維持還是縮短治療間隔。在僅視網(wǎng)膜積液增多的患者中，新生血管復(fù)發(fā)可能早于視力下降。區(qū)別積液成分也很重要，如果新增積液是IRF，則應(yīng)縮短注射間隔；如果新增積液是SRF，那么治療方案的選擇將依據(jù)增加的水平而定。然而，調(diào)整治療間隔所依據(jù)的SRF厚度標(biāo)準(zhǔn)在各試驗(yàn)中有所不同。例如，分別有研究建議SRF深度≥50μm[23]、增加的中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)≥100μm[16]或黃斑中心凹SRF高度≥200μm[21]時(shí)縮短治療間隔。對(duì)于僅BCVA下降>5 ETDRS字母的患者，可行FFA或眼底自發(fā)熒光檢查以排除黃斑中心凹萎縮或其他玻璃體黃斑交界面問(wèn)題。

5暫停治療標(biāo)準(zhǔn)

nARMD患者抗VEGF治療的暫停標(biāo)準(zhǔn)在各研究中有所不同。Adrean等[39]認(rèn)為nARMD患者在接受連續(xù)2次間隔16wk的注射后可以保持提高的視力，即可停止抗VEGF治療。英國(guó)共識(shí)與Arendt等[40]將暫停標(biāo)準(zhǔn)定義為接受連續(xù)3次間隔16wk的注射且病情保持穩(wěn)定。亞太共識(shí)建議若患者在1a內(nèi)每隔12wk注射1次病情一直穩(wěn)定，可以停止治療?；谝陨?，共識(shí)認(rèn)為可以將連續(xù)注射2或3次(間隔16wk)后病情保持穩(wěn)定作為暫停治療標(biāo)準(zhǔn)。

暫停治療后，患者應(yīng)每隔3～4mo復(fù)診1次，以監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)情況。研究發(fā)現(xiàn)疾病首次復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的治療間隔是8wk[33]。此外，存在PED的nARMD患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，故對(duì)該部分患者的隨訪應(yīng)更頻繁(每月或每2mo 1次)。若疾病復(fù)發(fā)，應(yīng)恢復(fù)每月注射1次，穩(wěn)定后可逐漸延長(zhǎng)治療間隔。

6抗VEGF治療的安全性及有效性

對(duì)于nARMD患者，抗VEGF治療的有效性毋庸置疑，但高齡、新生血管體積較大的患者往往恢復(fù)較差，部分患者在更換抗VEGF藥物后視力有所改善。此外，此類(lèi)患者往往需要多次治療。同時(shí)我們也需要關(guān)注抗VEGF治療的不良反應(yīng)(表2)。

最常見(jiàn)不良反應(yīng)為結(jié)膜下出血、感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷等嚴(yán)重術(shù)源性并發(fā)癥已極少見(jiàn)到，黃斑纖維化相對(duì)更為常見(jiàn)，且已發(fā)現(xiàn)其與治療前新生血管體積、CRT、IRF、SFR及中心凹下沉積物多少有關(guān)[41-42]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，在治療7a后，98%的患者出現(xiàn)了不同程度的黃斑萎縮，萎縮面積與視力不良明顯相關(guān)[43]。各種抗VEGF藥物不良事件的發(fā)生情況相似?？傮w而言，nARMD患者抗VEGF治療是安全且有效的，收益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。

7各共識(shí)關(guān)于nARMD患者抗VEGF治療的觀點(diǎn)異同

比較各共識(shí)[1, 13, 24, 30-31, 41, 44]推薦的T&E給藥方案，啟動(dòng)方案一致認(rèn)同連續(xù)3mo每月注射1次，但在過(guò)渡階段、治療間隔調(diào)整長(zhǎng)度、最小和最大治療間隔、特殊病情的處理等方面存在不同觀點(diǎn)(表3)，需進(jìn)一步研究。

8小結(jié)

nARMD患者抗VEGF治療的T&E方案應(yīng)以維持長(zhǎng)期視力和減少注射次數(shù)為目標(biāo)，可采用連續(xù)3mo每月注射1次的啟動(dòng)治療，病情穩(wěn)定者逐步(每次2或4wk)延長(zhǎng)治療間隔，最長(zhǎng)至16wk，以最長(zhǎng)間隔連續(xù)注射2或3次后病情仍穩(wěn)定者可暫停治療，之后每3～4mo復(fù)查1次。疾病活動(dòng)則逐步縮短治療間隔，最短至1mo，穩(wěn)定后可再次延長(zhǎng)。治療目標(biāo)及啟動(dòng)治療方案各研究意見(jiàn)基本一致，但對(duì)完成啟動(dòng)治療之后進(jìn)入延長(zhǎng)階段的時(shí)機(jī)存在不同觀點(diǎn)，有研究建議完成后直接進(jìn)入[1]，有建議再注射1次(第3針后第8wk)之后進(jìn)入[31]，還有建議再注射4次(第3針后每8wk 1次至初次注射后1a)之后進(jìn)入[13]，研究發(fā)現(xiàn)此三種方案遠(yuǎn)期療效相近[13,18,45]，其中啟動(dòng)治療之后直接進(jìn)入延長(zhǎng)階段所需注射次數(shù)最少，而Horner等[46]發(fā)現(xiàn)第三種方案(使用的阿柏西普)效果優(yōu)于第一種(使用的雷珠單抗)，療效差異考慮與所用藥物不同有關(guān)。調(diào)整間隔時(shí)，增加2或4wk遠(yuǎn)期視力收益相當(dāng)[16]?？梢詫?wk作為最短治療間隔，但最長(zhǎng)間隔有12或16wk兩種觀點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)治療間隔超過(guò)12wk時(shí)疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大[33]。對(duì)疾病各種情況的處理大多一致，但對(duì)視力穩(wěn)定且存在持續(xù)性積液患者的處理有所分歧，有建議延長(zhǎng)間隔[1,31]，有建議維持當(dāng)前間隔[7,13]。Kim等[47]同時(shí)對(duì)存在及不存在持續(xù)性積液的兩組患者進(jìn)行治療，觀察至2a后，發(fā)現(xiàn)兩組患者功能及解剖獲益相當(dāng)，且前者積液持續(xù)存在，故對(duì)此類(lèi)患者可考慮延長(zhǎng)間隔。此外，對(duì)于僅表現(xiàn)為視網(wǎng)膜積液增多的患者，IRF應(yīng)縮短間隔，SRF則應(yīng)依據(jù)增加的水平而定，有研究分別建議當(dāng)SRF深度≥50μm[23]、增加的CRT≥100μm[16]或中心凹SRF高度≥200μm[21]時(shí)縮短治療間隔，但何種標(biāo)準(zhǔn)最具指導(dǎo)意義尚不可知。對(duì)于暫停治療的標(biāo)準(zhǔn)，大多建議在1a的時(shí)間內(nèi)連續(xù)接受間隔12或16wk的注射病情一直穩(wěn)定者可考慮[1,13,24,30-31]。此外，治療期間需關(guān)注結(jié)膜下出血、黃斑纖維化、黃斑萎縮等并發(fā)癥。

表3 各共識(shí)推薦的T&E給藥方案之間的異同

由于所用抗VEGF藥物及研究對(duì)象的不同，不同研究的結(jié)果存在些許差異也屬情理之中。對(duì)于不同藥物T&E方案的實(shí)施，已發(fā)現(xiàn)阿柏西普、雷珠單抗二者療效相近[48]，但前者注射次數(shù)更少，而與其余藥物的對(duì)比性研究尚缺。對(duì)于nARMD不同分型的治療效果，Castro-Navarro等[49]發(fā)現(xiàn)1型、2型、混合型和視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(retinal angiomatous proliferation，RAP)患者治療的療效相當(dāng)，而Matsumoto等[50]對(duì)分別伴典型脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、隱匿性CNV、PCV、RAP的nARMD患者治療后，除RAP外，余三者均取得了良好療效，但目前針對(duì)不同亞型nARMD患者如何恰當(dāng)實(shí)施T&E方案的研究尚缺。此外，nARMD發(fā)生發(fā)展以及調(diào)整治療均與新生血管密切相關(guān)，未來(lái)可考慮根據(jù)新生血管的體積大小進(jìn)行分級(jí)治療。不同SRF變化水平對(duì)臨床的指導(dǎo)意義以及應(yīng)采取何種處理方式也仍需進(jìn)一步探索。

基于nARMD患者抗VEGF治療的相關(guān)研究，本文闡述了如何恰當(dāng)?shù)貙?shí)施T&E給藥方案，以期指導(dǎo)臨床治療。如上所述，nARMD患者的T&E治療方案基本成熟，在實(shí)際應(yīng)用中可酌情調(diào)整。對(duì)于存在高齡、新生血管體積較大、基礎(chǔ)視力差、存在色素上皮脫離等負(fù)性愈后因素的患者，可采取相對(duì)保守的做法，啟動(dòng)治療后以2wk的幅度逐步延長(zhǎng)，直至12wk，維持1a，若病情穩(wěn)定可暫停治療，復(fù)查間隔由每月過(guò)渡至每3mo復(fù)查。反之，則可采取4wk的間隔調(diào)整，直至16wk，注射2次后病情穩(wěn)定即可暫停治療。未來(lái)可借用智能工具對(duì)視網(wǎng)膜病變進(jìn)行量化評(píng)估并探索其臨床意義，研究不同亞型及基線病情nARMD患者的最佳注藥方案，以實(shí)現(xiàn)最佳個(gè)性化治療。