葉 倩，宋艷萍，陳 曉，張文強(qiáng)

作者單位：(430070)中國(guó)湖北省武漢市，中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科 湖北省眼底激光臨床醫(yī)學(xué)研究中心

0引言

眼壓過(guò)高是青光眼性視神經(jīng)損害的重要病因，當(dāng)前青光眼治療的主要目標(biāo)是降低眼壓[1]，對(duì)于應(yīng)用藥物和激光后眼壓仍不能有效控制的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。青光眼濾過(guò)性手術(shù)的目的是為房水創(chuàng)造一個(gè)永久性的引流通道，將房水源源不斷地由前房引流至Tenons囊。上方結(jié)膜具有位置寬、受眼瞼保護(hù)等解剖特點(diǎn)，是小梁切除術(shù)的首選手術(shù)區(qū)域，失敗的主要原因是術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化[2]。由于反復(fù)操作結(jié)膜纖維增生或者明顯充血，原位手術(shù)失敗率高，再次濾過(guò)手術(shù)的選擇包括引流閥植入術(shù)或下方青光眼小梁切除術(shù)[3-4]。青光眼小梁切除術(shù)作為經(jīng)典手術(shù)方案，可以有效、平穩(wěn)地降低多種類型青光眼患者的眼壓，具有費(fèi)用低、方便推廣等優(yōu)勢(shì)。既往有關(guān)下方小梁切除術(shù)的報(bào)道很少，最近的文獻(xiàn)為Waheed等[5]于1998年報(bào)道，主要的爭(zhēng)議圍繞在術(shù)后濾過(guò)泡相關(guān)眼內(nèi)炎的發(fā)生和手術(shù)成功率。本研究回顧了近5a，我們針對(duì)濾過(guò)術(shù)后眼壓失控的患者，實(shí)施的絲裂霉素聯(lián)合下方小梁切除術(shù)，總結(jié)結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2015-03-25/2019-11-10中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科住院治療的青光眼濾過(guò)術(shù)后眼壓失控患者51例61眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往經(jīng)過(guò)一次或者多次的青光眼濾過(guò)手術(shù)，上方結(jié)膜明顯瘢痕化；行濾過(guò)泡針刺分離，給予最大耐受藥物，眼壓仍無(wú)法控制；隨訪時(shí)間大于6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過(guò)眼部手術(shù)，沒(méi)有按時(shí)復(fù)查，隨訪時(shí)間小于6mo。46眼(75%)行單純下方小梁切除術(shù)，14眼(23%)行下方小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)，1眼(2%)行下方小梁切除術(shù)聯(lián)合引流閥取出術(shù)，術(shù)中均聯(lián)合使用絲裂霉素。本研究過(guò)程遵循《赫爾辛基宣言》,所有檢查和治療均在取得患者知情同意后進(jìn)行，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法所有患者在術(shù)前及術(shù)后均行視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡、房角鏡、視野及青光眼OCT等檢查。

1.2.1下方小梁切除術(shù)麻醉：消毒前用鹽酸丙美卡因表面麻醉2次，間隔5min。對(duì)情緒緊張、估計(jì)配合不良的患者，可酌情加球旁麻醉。在眼部及手術(shù)眼結(jié)膜囊消毒后，下方球結(jié)膜下注射2%利多卡因。如果眼球暴露不佳，6∶00位角膜緣吊線固定眼球；做以下穹窿為基底結(jié)膜瓣：5∶00～7∶00位方向沿角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜和筋膜并向后分離，暴露鞏膜區(qū)域。制作鞏膜瓣：局部電凝止血，范圍略大于預(yù)計(jì)鞏膜瓣切口2mm，用11號(hào)尖刀片在已止血區(qū)域制作約3mm×4mm大小的鞏膜瓣，鞏膜切口深度約1/2鞏膜厚度?？勾x藥物應(yīng)用：將浸泡0.25%絲裂霉素C的明膠海綿片置于結(jié)膜瓣和鞏膜瓣3～4min，去除帶藥棉片后用足夠量的生理鹽水沖洗結(jié)膜下及鞏膜床。小梁切除：在白色鞏膜帶和灰藍(lán)色小梁帶交界處做一垂直長(zhǎng)約2mm切口進(jìn)入前房，用小梁咬切器向前咬除約2mm×2mm大小的小梁組織。虹膜切除：用虹膜鑷夾住暴露在濾過(guò)口內(nèi)的虹膜并稍上提，平行角膜緣方向做一寬基底的周邊虹膜剪除?？p合鞏膜瓣、調(diào)節(jié)縫線：復(fù)位鞏膜瓣，用10-0尼龍線將鞏膜瓣的兩個(gè)后角各縫一針，松緊度以鞏膜瓣自然對(duì)合，干棉簽擦拭后見(jiàn)到房水從鞏膜瓣邊緣明顯滲出為宜。兩邊各做一眼壓調(diào)節(jié)縫線，再次觀察房水滲出較前變緩。縫合結(jié)膜瓣：用10-0尼龍線連續(xù)緊密縫合球筋膜。手術(shù)均是由同一名醫(yī)生完成。

1.2.2術(shù)后管理手術(shù)后1mo內(nèi)應(yīng)用醋酸潑尼松龍滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松眼膏。對(duì)于早期診斷為引流不暢的患者，及時(shí)行濾過(guò)泡按摩降低眼壓，逐步拆除眼壓調(diào)節(jié)縫線，若經(jīng)上述處理眼壓仍高，濾過(guò)泡有瘢痕化傾向，行濾過(guò)泡針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射。

1.2.3術(shù)后隨訪記錄患者術(shù)后第1wk，1、3、6、12mo和末次隨訪的視力、眼壓、濾過(guò)泡形態(tài)、眼底，使用降眼壓藥物的種類和術(shù)中和術(shù)后全身及眼部并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時(shí)間為6～76(平均30.15±14.10)mo。

1.2.4手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后眼壓4～21mmHg，眼壓降低超過(guò)20%，不需要抗青光眼藥物治療，定義為完全成功，如果需要加用降眼壓藥物，定義為部分成功；術(shù)后因眼壓無(wú)法控制或者無(wú)法耐受藥物再次行激光或抗青光眼手術(shù),以及術(shù)后3mo后連續(xù)2次隨訪IOP>21mmHg或<4mmHg，定義為手術(shù)失敗。術(shù)后實(shí)施濾過(guò)泡按摩、針刺分離等措施不定義為手術(shù)失敗。濾過(guò)泡形態(tài)(Honfeld分型)：Ⅰ型為微小囊狀型,Ⅱ型為彌散扁平型,Ⅲ型為瘢痕型,Ⅳ型為包囊型。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。采用K-S檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，手術(shù)前后患者各時(shí)間點(diǎn)的眼壓采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較,進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后降眼壓藥物的種類比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。根據(jù)成功標(biāo)準(zhǔn)，采用Kaplan-Meier生存曲線評(píng)估完全和部分成功率。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基本資料共納入患者51例61眼，其中男25例28眼，女26例33眼。年齡7～81(平均49.16±16.15)歲，中位數(shù)50歲?；颊呒韧啻涡醒劭剖中g(shù)治療，術(shù)前診斷和既往手術(shù)次數(shù)見(jiàn)表1，其中49眼曾行經(jīng)上方小梁切除術(shù),18眼曾行白內(nèi)障摘除術(shù)，11眼曾行引流釘植入術(shù)，3眼曾行引流閥植入術(shù)，1眼曾行玻璃體切除術(shù)，2眼曾行角膜屈光手術(shù)。患者隨診時(shí)間30.15±14.10mo。

2.2術(shù)前術(shù)后患者的眼壓術(shù)后隨訪6～76(平均30.15±14.10)mo,中位數(shù)為28mo。術(shù)前，術(shù)后1wk，3、6mo，1a及末次隨診患者測(cè)量的眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=155.87,P<0.001)；術(shù)后隨訪各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前降低(表2)。

表1 手術(shù)患者信息

表2 術(shù)前和術(shù)后眼壓

2.3手術(shù)成功率根據(jù)Kaplan-Meier生存曲線推算6mo手術(shù)完全成功率是62%，部分成功率是93%；1a手術(shù)完全成功率為49%，部分成功率為85%；2a手術(shù)完全成功率為36%，部分成功率為81%(圖1)。末次隨診時(shí)，34眼(56%)形成功能型濾過(guò)泡(表3)。對(duì)于失敗的患者，進(jìn)一步行激光或手術(shù)治療(圖2)，其中2眼行下方小梁濾過(guò)泡復(fù)通術(shù)，1眼行顳上小梁切除術(shù)，3眼行青光眼引流閥植入術(shù)，3眼行內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)，1眼行超聲睫狀體成形術(shù)，2眼行經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)，1眼行眼球摘除術(shù)。

圖1 下方小梁切除術(shù)后完全成功率和部分成功率的Kaplan-Meier生存分析 A：完全成功率生存曲線；B：部分成功率生存曲線。

圖2 下方小梁切除術(shù)后形成功能型濾過(guò)泡 A：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼晚期獨(dú)眼，引流釘植入、濾過(guò)泡復(fù)通術(shù)后，下方小梁切除術(shù)后6a；B：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼晚期獨(dú)眼，小梁切除術(shù)、玻璃體切除術(shù)后，下方小梁切除術(shù)后10mo。

表3 末次隨診濾過(guò)泡分級(jí)

2.4術(shù)前術(shù)后視力及使用降眼壓藥物種類術(shù)前視力為無(wú)光感～0.6，在隨訪期間內(nèi),視力基本保持穩(wěn)定。末次隨訪時(shí),患者視力較術(shù)前視力不變或者提高的共53眼(87%)?；颊咝g(shù)前使用降眼壓藥物3.33±0.77種,術(shù)后3mo時(shí)為1.41±1.44種，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.86,P<0.001)。

2.5術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況術(shù)中行虹膜切除時(shí)發(fā)生玻璃體脫出3眼，術(shù)中行周邊玻璃體切除，術(shù)后眼壓正常。術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離4眼(7%)，多數(shù)出現(xiàn)于拆除眼壓調(diào)節(jié)縫線后，均行藥物保守治療后恢復(fù)；術(shù)后發(fā)生濾過(guò)泡滲漏3眼(5%)，配戴角膜繃帶鏡后滲漏愈合；術(shù)后發(fā)生惡性青光眼2眼(3%)，均用藥物保守治療后恢復(fù)。術(shù)后6眼(10%)出現(xiàn)濾過(guò)泡隆起、下方虹膜根切口外露，影響外觀，但無(wú)明顯復(fù)視。所有患者在隨訪期內(nèi)均未見(jiàn)濾過(guò)泡感染、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

本組病例患者均為上方青光眼濾過(guò)術(shù)后眼壓失控，眼部條件差，其中大多數(shù)患者視神經(jīng)萎縮嚴(yán)重，手術(shù)目的是持久保持穩(wěn)定、低位的靶眼壓，以便維持僅有的視功能。經(jīng)過(guò)一次甚至多次的濾過(guò)手術(shù)，上方結(jié)膜結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞,原位再次手術(shù)結(jié)膜下瘢痕增生更嚴(yán)重，手術(shù)失敗率高，所以本研究避開(kāi)上方瘢痕區(qū)，對(duì)患者實(shí)施下方小梁切除術(shù)，隨訪術(shù)后眼壓、濾過(guò)泡等情況。結(jié)果顯示術(shù)后6mo，1、2a，分別有62%、49%和36%的病例在不需要使用降眼壓藥物的情況下，成功控制眼壓，而93%、85%和81%的病例在使用藥物的情況下，有效控制眼壓。末次隨診，56%眼形成功能濾過(guò)泡。下方小梁切除術(shù)不僅避開(kāi)了上方的瘢痕區(qū)，同時(shí)由于重力作用，可能更有利于房水向?yàn)V過(guò)泡引流，形成功能型濾過(guò)泡。

Vesti等[6]曾報(bào)道了14例未注射抗纖維化藥物的下方小梁切除術(shù)，12～16mo的平均眼壓是20.1mmHg，最后僅有2例患者術(shù)后不需要用任何降眼壓藥物。Caronia等[4]分析了101眼下方小梁切除術(shù)的病例，其中62眼(61.4%)既往曾行失敗的濾過(guò)手術(shù)，術(shù)中94眼(93.1%)使用5-氟尿嘧啶，7眼(6.9%)使用絲裂霉素，部分成功率為2a 56%、5a 38%，完全成功率為2a 39%、5a 15%。

本研究更高的手術(shù)成功率可能得益于絲裂霉素的使用，使用抗代謝藥，特別是5-氟尿嘧啶和絲裂霉素C，能降低濾過(guò)泡瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)。與5-氟尿嘧啶相比，絲裂霉素C的有效率和并發(fā)癥發(fā)生率更高[7]。同時(shí)，規(guī)范的手術(shù)操作也有利于提高濾過(guò)手術(shù)的成功率[8]，例如鞏膜瓣和調(diào)節(jié)縫線的制作。為保證房水持續(xù)不斷地流向?yàn)V過(guò)泡，鞏膜瓣要有合適的大小和厚度，縫合線不宜過(guò)緊。早期的濾過(guò)泡按摩和逐步拆除眼壓調(diào)節(jié)縫線，有利于降低房水流出阻力，形成功能濾過(guò)泡，但需把握眼壓調(diào)節(jié)線拆除的時(shí)機(jī)，不宜過(guò)早。本研究觀察的4眼脈絡(luò)膜脫離中，2眼出現(xiàn)在拆除調(diào)節(jié)縫線后，考慮與眼壓調(diào)節(jié)縫線拆除過(guò)早有關(guān)，建議至少在術(shù)后3d后開(kāi)始拆除眼壓調(diào)節(jié)縫線。下方小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡的維護(hù)和上方?jīng)]有太大差異，包括濾過(guò)泡按摩、縫線拆除和濾過(guò)泡針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射。對(duì)于手術(shù)失敗的患者，根據(jù)患者病情，進(jìn)一步制定激光或手術(shù)的治療方案。下方小梁切除術(shù)可以為上方再次手術(shù)創(chuàng)造條件，本研究中1眼晚期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，通過(guò)下方小梁切除術(shù)暫時(shí)降低眼壓、減少降眼壓藥物使用，在上方球結(jié)膜充血明顯緩解，再次于顳上行青光眼小梁切除術(shù)，術(shù)后形成功能型濾過(guò)泡。

1991年Wolner等[9]發(fā)現(xiàn)和上方小梁切除術(shù)相比，下方小梁切除術(shù)后遲發(fā)性濾過(guò)泡感染的發(fā)生率更高，上、下方小梁切除術(shù)后感染率分別為3%和9.4%。1996年Caronia等[4]報(bào)道101例下方小梁切除術(shù)的病例中有12例在6～58mo發(fā)生濾過(guò)泡感染，發(fā)生率為11.1%，感染病原體包括金黃色葡萄球菌(5例)，嗜血桿菌(1例)、沙雷氏菌(1例)和假單胞菌(1例)，他認(rèn)為下方濾過(guò)泡相關(guān)眼內(nèi)炎發(fā)生率更高與下方濾過(guò)泡缺乏眼瞼保護(hù)，長(zhǎng)期暴露和更容易受到損傷有關(guān)。與既往研究不同的是，在本研究隨訪6mo～6a的過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)生任何術(shù)后濾過(guò)泡相關(guān)眼內(nèi)炎的病例。本研究的經(jīng)驗(yàn)包括：(1)術(shù)中做以下穹窿為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣球結(jié)膜行連續(xù)緊密的縫合；(2)治療慢性瞼緣炎，叮囑患者術(shù)前、術(shù)后規(guī)律點(diǎn)用抗生素滴眼液，注意手部衛(wèi)生；(3)對(duì)于糖尿病患者，嚴(yán)密監(jiān)控血糖情況。濾過(guò)泡滲漏、術(shù)后持續(xù)低眼壓和慢性瞼緣炎是術(shù)后濾過(guò)泡感染的重要危險(xiǎn)因素[10]，濾過(guò)泡滲漏將明顯增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，Caronia等[4]報(bào)道10例早期傷口滲漏患者需要手術(shù)修復(fù)，本研究出現(xiàn)3例術(shù)后濾過(guò)泡輕度滲漏，佩戴角膜繃帶鏡后均很快愈合。術(shù)前、術(shù)后需要保證患者規(guī)律點(diǎn)用抗生素滴眼液，Waheed等[5]觀察10a中出現(xiàn)的12例復(fù)發(fā)性濾過(guò)泡感染患者，發(fā)現(xiàn)僅有50%使用了局部預(yù)防性抗生素，其中4例曾行下方小梁切除術(shù)。在關(guān)注眼部情況的同時(shí)，還要重視患者的全身情況，穩(wěn)定安全的血糖水平對(duì)于預(yù)防小梁切除術(shù)后眼內(nèi)炎至關(guān)重要[11]。在本研究的觀察中，有1例患有2型糖尿病的獨(dú)眼、晚期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者，在上方濾過(guò)泡復(fù)通術(shù)后2wk發(fā)生眼內(nèi)炎，立即行玻璃體切除術(shù)。1a后眼壓控制不佳，在嚴(yán)密控制血糖后，行下方小梁切除術(shù)，術(shù)后觀察9mo，未發(fā)生眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，在未用任何降眼壓藥物的情況下，眼壓維持在8～10mmHg。

本研究下方小梁切除術(shù)的療效，缺乏上方小梁切除術(shù)對(duì)照，主要原因下方小梁切除術(shù)針對(duì)的是多次濾過(guò)術(shù)后眼壓失控患者，研究對(duì)象沒(méi)有可比性。既往曾有不同方位植入青光眼引流閥療效和安全性的比較，Pakravan等[12]分別在上、下象限為58、48眼操作青光眼閥植入術(shù)，結(jié)果上、下位在降低眼壓、減少青光眼藥物數(shù)量和保護(hù)視力方面具有相似效果，但下象限帶來(lái)了更多的并發(fā)癥。Martino等[13]將青光眼引流閥植入50例小梁切除術(shù)后高眼壓的患者，其中17例植入下方結(jié)膜，33例植入上方結(jié)膜。結(jié)果上、下組成功率相近，術(shù)后再手術(shù)率下位組更高。Zhu等[14]利用活體共焦顯微鏡觀察正常人球結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)，顯示各方位細(xì)胞種類和密度無(wú)差別。和上方小梁切除術(shù)相比，下方小梁切除術(shù)是反向操作，難度明顯增加，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技巧要求更高。從眼部解剖看，下方球結(jié)膜短，角膜緣窄，需要特別注意小梁咬切時(shí)的位置。本研究術(shù)中在切除小梁時(shí)，出現(xiàn)3眼玻璃體脫出的情況，與早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)下方角膜緣結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)。針對(duì)這種情況，術(shù)中切除咬切口旁部分玻璃體，術(shù)后未出現(xiàn)玻璃體堵塞引流通道導(dǎo)致高眼壓等情況。

本研究觀察對(duì)象均是曾經(jīng)歷過(guò)抗青光眼手術(shù)，上方結(jié)膜、筋膜等結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞的患者。本研究采取下方小梁切除術(shù)，安全、有效地降低眼壓，為青光眼濾過(guò)手術(shù)后眼壓失控的患者提供一種可供選擇的治療方案。