何 宇，曾流芝，荊 琳，范罕英，姚 曼，鮮依鲆

作者單位：(610041)中國四川省成都市第一人民醫(yī)院眼科

0引言

鞏膜下小梁切除術(shù)于1968年被發(fā)明后一直是青光眼的主要手術(shù)選擇之一。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)是一種公認(rèn)的維持房水引流的方法，在制作結(jié)膜瓣后，通過鞏膜瓣在前房和結(jié)膜下間隙之間建立人為通道。盡管其能有效控制眼壓，但與結(jié)膜切口、鞏膜瓣制備和縫線等相關(guān)的并發(fā)癥是導(dǎo)致手術(shù)部位瘢痕和纖維化的主要原因。結(jié)膜切開是青光眼濾過手術(shù)中重要的一步。減少術(shù)中結(jié)膜操作可能會減少結(jié)膜下纖維化，并長期改善房水引流。穿刺切口青光眼手術(shù)(stab incision glaucoma surgery，SIGS)是Jacob和Agarwal于2014年首次提出的一種改良的小梁切除術(shù)，其在減少結(jié)膜操作的基礎(chǔ)上，希望通過更好的房水引流減少結(jié)膜下纖維化[1]。Jacob等[1]報道，SIGS治療原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)6mo，完全成功率和總成功率分別是64.7%和82.35%，并未出現(xiàn)威脅視力的并發(fā)癥。然而，目前尚無SIGS治療原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)和繼發(fā)性青光眼(secondary glaucoma，SG)以及SIGS聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療青光眼的臨床報道。本研究回顧性觀察了SIGS及SIGS聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化(Phaco)術(shù)治療青光眼的臨床效果，對術(shù)后眼壓、并發(fā)癥、濾過泡形態(tài)分別進(jìn)行觀察和分析。

1對象和方法

1.1對象收集2018-06/2020-11在成都市第一人民醫(yī)院眼科就診并行SIGS手術(shù)的青光眼患者55例70眼的臨床資料，對其就診時、住院期間的病情及相關(guān)檢查結(jié)果及術(shù)后隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，其中男26例36眼，女29例34眼；年齡21～83(中位數(shù)63)歲；POAG患者17例23眼，PACG患者30例38眼(急性13例14眼，慢性17例24眼)，繼發(fā)性青光眼患者8例9眼(其中眼球鈍挫傷繼發(fā)青光眼2眼，玻璃體切除術(shù)后硅油眼3眼，激素性青光眼1眼，色素性青光眼1眼，晶狀體溶解性青光眼1眼，新生血管性青光眼1眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)POAG或繼發(fā)性青光眼患者應(yīng)用2種及以上藥物控制眼壓，視神經(jīng)形態(tài)或視野損傷仍有進(jìn)展，或不耐受藥物治療者；(3)PACG患者在采用局部及全身降眼壓治療及激光治療后眼壓仍不可控制者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3mo內(nèi)患有眼內(nèi)炎或葡萄膜炎或進(jìn)行過其他抗青光眼手術(shù)者；(2)合并眼部腫瘤等其他眼部疾??；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)依從性差，無法長期隨訪者。本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前管理及用藥POAG及慢性PACG患者術(shù)前根據(jù)眼壓情況采用局部降眼壓藥物治療，眼表情況差者加用人工淚液或促修復(fù)滴眼液；急性PACG患者給予縮瞳、降眼壓滴眼液及口服乙酰唑胺和靜脈滴注甘露醇控制眼壓，并給予妥布霉素地塞米松滴眼液減輕局部炎癥，角膜條件允許者行激光治療，準(zhǔn)備手術(shù)者術(shù)前30min靜脈滴注甘露醇。

1.2.2手術(shù)步驟手術(shù)均由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。(1)丙美卡因做表面麻醉，在上方近穹窿球結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶(5-Fu)0.2mL與利多卡因0.2mL的混合液；(2)手術(shù)區(qū)域首選位置為12∶00方位，也可根據(jù)情況選擇鼻上區(qū)或顳上區(qū)；(3)制作鞏膜隧道：角膜緣后3.5mm夾持球結(jié)膜并向前推向角膜緣，約于角膜緣后5mm用2.8mm斜角金屬角膜刀做結(jié)膜切口，并通過結(jié)膜下潛行至鞏膜表面，于角膜緣后1.5mm處穿刺進(jìn)入板層鞏膜，形成1/3～1/2厚度的板層鞏膜隧道，角膜刀進(jìn)入透明角膜約0.5mm進(jìn)入前房(圖1)；(4)小梁切除：用15°穿刺刀做透明角膜緣側(cè)切口，前房內(nèi)注入少許卡巴膽堿縮瞳，注入適量黏彈劑，利用鞏膜咬切器通過鞏膜隧道咬穿角膜內(nèi)唇，咬切小梁組織約1.5mm×2.0mm(圖2A)；(5)周邊虹膜切除：輕壓隧道后唇，用有齒鑷夾住基底虹膜，使用Vannas剪剪除虹膜根部(圖2B)；(6)前房及濾過泡成形：沖洗前房黏彈劑，用10-0尼龍線行透明角膜緣可調(diào)節(jié)縫線，縫合鞏膜隧道1針(圖3)，使用平衡鹽溶液成形前房，眼壓適中，檢查鞏膜隧道口無明顯滲漏，10-0尼龍線間斷嚴(yán)密縫合球結(jié)膜切口，檢查濾過泡無滲漏；(7)如果聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)則于第1步后在顳上方制作透明角膜切口，完成超聲乳化并植入人工晶狀體，抽吸后房內(nèi)黏彈劑，再自第3步開始完成SIGS。

圖1 制作鞏膜隧道 A：夾持上方球結(jié)膜并向前推向角膜緣，2.8mm斜角金屬刀于角膜緣后1.5mm穿刺進(jìn)入板層鞏膜，形成板層鞏膜隧道；B：穿刺刀進(jìn)入透明角膜約0.5mm后刀尖略向下，平行虹膜進(jìn)入前房。

圖2 小梁切除及虹膜周切 A：利用鞏膜咬切器通過鞏膜隧道咬穿角膜內(nèi)唇，咬切小梁組織約1.5mm×2.0mm；B：通過鞏膜隧道用有齒鑷夾住基底虹膜，剪除虹膜根部。

圖3 10-0尼龍線行透明角膜緣可調(diào)節(jié)縫線縫合鞏膜切口 A：透明角膜可調(diào)節(jié)縫線；B：縫線打活結(jié)。

1.2.3術(shù)后管理基本同傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，術(shù)后均予妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼(每天4次)，每周減量1次，連續(xù)4wk；雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼(每天4次)，連續(xù)4wk；羥糖苷滴眼液(每天4次)；單純SIGS患者術(shù)后加用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼(每天2次)，連續(xù)2wk。術(shù)后1～2wk根據(jù)眼壓情況拆除可調(diào)節(jié)縫線，如眼壓過高可1wk內(nèi)拆除，眼壓偏低可延緩至2wk拆除，術(shù)后2wk拆除球結(jié)膜縫線。

1.2.4隨訪觀察隨訪至術(shù)后6mo，觀察眼壓及降眼壓藥物使用情況，評估視野、濾過泡形態(tài)，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況(除常規(guī)術(shù)后治療方案外，任何需要手術(shù)或治療干預(yù)的眼部不良反應(yīng)均認(rèn)為是手術(shù)并發(fā)癥)。末次隨訪時，根據(jù)眼壓及降眼壓藥物使用情況評定手術(shù)療效。

手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全成功：術(shù)后未使用任何降眼壓藥物，眼壓≤21mmHg，且視野無進(jìn)一步損傷；(2)部分成功：術(shù)后應(yīng)用1～2種降眼壓藥物，眼壓≤21mmHg，且視野無進(jìn)一步損傷；(3)失?。盒g(shù)后應(yīng)用2種以上降眼壓藥物，眼壓>21mmHg，或術(shù)后視野進(jìn)一步損傷，以及術(shù)后眼壓控制欠佳需要再次行抗青光眼手術(shù)者。手術(shù)總成功率=(完全成功眼數(shù)+部分成功眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況納入患者55例70眼中30眼行單純SIGS(其中2眼聯(lián)合玻璃體腔穿刺抽液)；40眼行SIGS聯(lián)合Phaco手術(shù)(其中16眼聯(lián)合房角分離，2眼聯(lián)合房角分離及玻璃體腔穿刺抽液，3眼聯(lián)合玻璃體腔穿刺抽液，1眼未植入人工晶狀體)，見表1。手術(shù)完成率100%。術(shù)后6mo，33眼(47%)手術(shù)完全成功，28眼(40%)手術(shù)部分成功，9眼(13%)手術(shù)失敗，手術(shù)總成功率87%。

表1 納入患者手術(shù)情況 眼

2.2手術(shù)前后眼壓及用藥情況納入患者術(shù)前平均眼壓31.82±13.16mmHg，術(shù)后1wk，1、3、6mo眼壓均較術(shù)前明顯下降。其中POAG患者術(shù)前平均眼壓28.57±12.51mmHg，急性PACG患者術(shù)前平均眼壓39.64±12.70mmHg，慢性PACG患者術(shù)前平均眼壓27.83±11.31mmHg，SG患者術(shù)前平均眼壓38.67±11.99mmHg，術(shù)后1wk，1、3、6mo眼壓均較術(shù)前明顯下降(表2，圖4)。術(shù)前使用降眼壓藥物3(2，3)種，術(shù)后6mo使用降眼壓藥物0(0，1)種，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(U=954.5，P<0.001)。

表2 手術(shù)前后不同時間點(diǎn)眼壓比較

圖4 手術(shù)前后不同時間點(diǎn)眼壓比較 A：POAG患者；B：急性PACG患者；C：慢性PACG患者；D：SG患者。

2.3手術(shù)前后視野情況納入患者55例70眼中19眼因視力太差無法完成視野檢查，51眼完成了手術(shù)前后視野檢查，術(shù)前視野平均缺損值(MD)為14.85±5.05dB，術(shù)后6mo為14.71±4.93dB，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.42，P>0.05)。

2.4術(shù)后濾過泡形成情況按照Moorfield濾過泡分級，將術(shù)后濾過泡的轉(zhuǎn)歸分為4種：Ⅰ型(功能性濾過泡)：壁薄、灰白色、局限的濾過泡，結(jié)膜下有疏松伴囊腔的組織形成；Ⅱ型(功能性濾過泡)：壁薄、灰白色、范圍廣彌散的濾過泡，結(jié)膜下有疏松伴囊腔的組織形成；Ⅲ型(扁平濾過泡)：壁厚、顯著充血、粗大新生血管長入、結(jié)膜下有致密的組織形成；Ⅳ型(包裹性囊狀泡)：局限、圓頂狀隆起、結(jié)膜下形成巨大囊腔，其內(nèi)充滿液體。術(shù)后6mo觀察納入患者濾過泡形成情況，Ⅰ型 30眼(43%)，Ⅱ型31眼(44%)，Ⅲ型 7眼(10%)，Ⅳ型2眼(3%)，見表3，圖5。

圖5 SIGS術(shù)后眼前節(jié)情況 A、B：術(shù)后1d；C：術(shù)后1mo。

表3 不同手術(shù)方式患者術(shù)后6mo濾過泡情況 眼

2.5術(shù)后并發(fā)癥情況

2.5.1術(shù)后近期(1wk)并發(fā)癥(1)2眼(1眼POAG，1眼PACG)前房積血，均在1wk內(nèi)吸收。(2)4眼(1眼POAG，3眼PACG)SIGS聯(lián)合Phaco術(shù)后出現(xiàn)前房滲出性炎癥反應(yīng)，治療后消退。(3)4眼(2眼POAG，2眼PACG)出現(xiàn)低眼壓、淺前房，其中3眼為濾過泡滲漏所致，予局部滴用促修復(fù)眼液及阿托品眼凝膠，持續(xù)加壓包扎，2眼恢復(fù)，1眼行濾過泡修復(fù)術(shù)后恢復(fù)；1眼因術(shù)后睫狀體脫離所致，經(jīng)藥物治療恢復(fù)。(4)1眼(PACG)術(shù)后1wk發(fā)生惡性青光眼，經(jīng)藥物治療不能緩解，于術(shù)后10d行玻璃體腔穿刺抽液聯(lián)合前房成形術(shù)，術(shù)后眼壓及前房恢復(fù)正常。(5)1眼(POAG)術(shù)后4d眼內(nèi)炎，行玻璃體切除術(shù)，術(shù)后感染控制。

2.5.2術(shù)后中遠(yuǎn)期(3～6mo)并發(fā)癥(1)1眼(PACG)術(shù)后6mo發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)藥物治療無效，行脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房成形術(shù)，術(shù)后1wk脈絡(luò)膜脫離恢復(fù)，前房加深，眼壓維持正常，視力恢復(fù)至脫離前。(2)9眼(4眼POAG，2眼PACG，3眼繼發(fā)性青光眼)術(shù)后發(fā)生濾過泡瘢痕化，1眼采取結(jié)膜下注射5-Fu，6眼行濾過泡針撥術(shù)聯(lián)合結(jié)膜下注射抗代謝藥，2眼行內(nèi)路360度小梁切開術(shù)后眼壓控制。

3討論

青光眼濾過性手術(shù)后傷口愈合是一個復(fù)雜的過程，其中最重要的因素是成纖維細(xì)胞的增殖和移行。濾過手術(shù)后的傷口愈合反應(yīng)有兩種表現(xiàn)形式，即結(jié)膜下纖維化和Tenon囊包裹。為了減少因纖維化導(dǎo)致的失敗，抗代謝藥物被廣泛應(yīng)用到濾過性手術(shù)中，然而纖維化和濾過泡形成失敗仍有報道。有研究報道，減少術(shù)中對結(jié)膜和Tenon囊的過度操作可預(yù)防纖維化的發(fā)生。針對這個問題，Jacob和Agarwal于2014年首次提出了一種改良的小梁切除術(shù)，即SIGS，其在減少結(jié)膜操作的基礎(chǔ)上試圖通過更好的房水引流減少結(jié)膜下纖維化[1]。Jacob等[1]對SIGS治療POAG的療效觀察6mo發(fā)現(xiàn)，其中64.7%的患者在無藥物治療的情況下最終隨訪眼壓<18mmHg，82.35%的患者在使用不超過2種藥物治療的情況下眼壓<18mmHg，未出現(xiàn)威脅視力的并發(fā)癥。Salama等[2]為期1a的研究比較了兩組SIGS患者的療效，A組術(shù)前結(jié)膜下注射絲裂霉素C(mitomycin-C，MMC)，B組在未使用MMC的情況下采用射頻輔助穿刺切口，術(shù)后1a兩組眼壓分別下降50.61%±8.42%和43.56%±12.83%，手術(shù)完全成功率分別為52.2%和28.6%，手術(shù)條件成功率分別為28.8%和42.9%，隨訪結(jié)束時，A組13%出現(xiàn)扁平濾過泡，B組30%出現(xiàn)扁平濾過泡，說明MMC可以提高SIGS手術(shù)的成功率。Khairy等[3]觀察使用MMC的無縫線鞏膜隧道小梁切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)對POAG患者眼壓的影響，隨訪1a發(fā)現(xiàn)，所有患者眼壓均顯著低于術(shù)前，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，故認(rèn)為無縫線鞏膜隧道小梁切除術(shù)降低眼壓的效果與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相當(dāng)，但術(shù)后短暫性低眼壓的發(fā)生率減少，具有替代傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的潛力。Terzidou等[4]在Jacob提出的SIGS基礎(chǔ)上，提出了MMC輔助的快速小梁切除術(shù)(SMART)，手術(shù)將結(jié)膜切口改為以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，采用2.4mm角膜刀制作鞏膜隧道，并利用可調(diào)節(jié)縫線降低術(shù)后低眼壓、淺前房的發(fā)生率；隨訪12～46mo，無持續(xù)性低眼壓、黃斑病變或濾過泡相關(guān)并發(fā)癥，該研究還在術(shù)后濾過泡包裹的高危期(3mo)內(nèi)采取結(jié)膜下注射5-Fu或聯(lián)合濾過泡針撥，以維持長期的眼壓控制，末次隨訪時，63.4%的患者未用藥，36.6%的患者使用2種及以下的抗青光眼藥物，眼壓均控制在15mmHg以下。

本研究中，所有患者術(shù)前均結(jié)膜下注射5-Fu，術(shù)后6mo，47%的患者眼壓完全控制，40%使用2種及以下降眼壓藥物后眼壓≤21mmHg，手術(shù)總成功率87%。其中POAG患者手術(shù)完全成功率為56%(13/23)，與Salama等[2]報道的結(jié)膜下注射MMC的SIGS(52.2%)相近；本研究中POAG患者手術(shù)總成功率83%(19/23)，與既往研究[4]報道的82.35%相近，而應(yīng)用MMC的小梁切除術(shù)1a的累積成功率為82.3%[5]。此外，本研究納入患者中急性PACG 14眼(其中5眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù))，手術(shù)完全成功率50%(7/14)，總成功率93%(13/14)；慢性PACG 24眼(其中20眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù))，手術(shù)完全成功率38%(9/24)，手術(shù)總成功率92%(22/24)。既往研究報道，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療急、慢性PACG 2a的手術(shù)完全成功率分別為95.0%和89.3%[6]，均高于本研究，但術(shù)后淺前房的發(fā)生率達(dá)到15%～16%[6]，而本研究中PACG患者SIGS術(shù)后僅5%(2/38)發(fā)生低眼壓、淺前房。既往研究報道，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)及術(shù)中應(yīng)用5-Fu治療老年性POAG和PACG，手術(shù)完全成功率在1、3、5a分別為84.2%、62.7%、55.3%[7]。與其他濾過性手術(shù)相比，Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療POAG 1a手術(shù)成功率僅為34.62%，影響手術(shù)成功率的重要因素為引流盤周的纖維包裹[8]。鞏膜瓣下植入EX-PRESS引流釘術(shù)后6mo，1、2a累積完全成功率分別為59.5%、56.8%、56.8%，術(shù)后淺前房發(fā)生率高達(dá)20%[9]。SIGS術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相似，本研究納入患者術(shù)后淺前房發(fā)生率較低，說明SIGS的隧道式切口通過一針可調(diào)節(jié)縫線可以較好地防止術(shù)后早期濾過過甚。但由于沒有對結(jié)膜和Tenon囊進(jìn)行分離，術(shù)后較易形成局限的功能性濾過泡(43%)，另有10%的患者形成扁平濾過泡，術(shù)后6mo濾過泡瘢痕化的發(fā)生率為13%，惡性青光眼的發(fā)生率為1%。

穿刺切口法制作隧道式鞏膜瓣是SIGS在操作上與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)最主要的區(qū)別，利用角膜刀平滑線性進(jìn)入鞏膜，可以減少結(jié)膜的剝離，也無需分離Tenon囊，對結(jié)膜和Tenon囊擾動小。在做穿刺切口時可通過將球結(jié)膜向角膜緣滑動使結(jié)膜切口在角膜緣上高于鞏膜隧道口約3～4mm，有助于防止微生物直接進(jìn)入，減少感染的風(fēng)險，同時也降低了重疊切口間纖維化的風(fēng)險。本研究納入患者中有3眼術(shù)后發(fā)生濾過泡滲漏，均為老年患者，結(jié)膜菲薄，Tenon囊退化，術(shù)后結(jié)膜切口容易受張力拉開，造成早期結(jié)膜切口閉合不良。故在選擇手術(shù)患者時應(yīng)盡量避開結(jié)膜過于菲薄，或曾行其他濾過性手術(shù)后存在明顯結(jié)膜瘢痕的患者。

與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相比，SIGS的主要優(yōu)點(diǎn)在于：(1)“單步隧道法”入路，使結(jié)膜切口和結(jié)膜下的分離達(dá)到最小化；(2)與三平面切口相比，雙平面切口具有向后定向引流的特點(diǎn)，可有效防止術(shù)后過度引流導(dǎo)致的低眼壓，并可以防止濾過泡過于突出導(dǎo)致異物感等并發(fā)癥，而更大面積完整的結(jié)膜也為必要時的二次青光眼手術(shù)提供了更大的空間；(3)SIGS操作簡單快速，學(xué)習(xí)曲線短，與傳統(tǒng)鞏膜瓣相比操作更少，不存在瓣撕裂的風(fēng)險，在術(shù)中出現(xiàn)驅(qū)逐性出血的情況下，切口可以迅速關(guān)閉，安全性更高。本研究納入患者均未出現(xiàn)驅(qū)逐性出血的并發(fā)癥。

綜上，本研究結(jié)果初步表明，SIGS用于治療POAG、PACG和繼發(fā)性青光眼可以達(dá)到較高的手術(shù)成功率，并發(fā)癥較少，減少了濾過泡瘢痕化形成，是一項安全有效的抗青光眼手術(shù)，且術(shù)中可聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療合并白內(nèi)障的POAG及PACG。本研究的不足之處為回顧性研究，未設(shè)立對照組與其他濾過性手術(shù)進(jìn)行比較，且隨訪時間有限，研究結(jié)果具有一定的局限性。