楊婷婷，趙 玥，姚 進

作者單位：(210000)中國江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬眼科醫(yī)院

0引言

旁中心凹滲出性血管異常復合體(perifov ealexudative vascular anomalous complex，PEVAC)是一種新發(fā)現(xiàn)的罕見的黃斑疾病，眼底通常表現(xiàn)為黃斑中心凹旁孤立的、大的動脈瘤，可伴有少量視網(wǎng)膜出血、硬性滲出物和視網(wǎng)膜內(nèi)囊腔。既可發(fā)生于健康人群，也可發(fā)生于年齡相關(guān)性黃斑變性或病理性近視患者；通常為單個病灶，少數(shù)為2個病灶[1-2]。目前國內(nèi)關(guān)于PEVAC臨床特征的報道不多。為詳細了解PEVAC的臨床特征尤其是眼底影像特征，為其正確診斷及鑒別診斷提供參考，本研究觀察分析了一組PEVAC患者的眼底及影像特征，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例分析。納入2021-02/2022-02于南京醫(yī)科大學附屬眼科醫(yī)院經(jīng)多模式影像檢查確診為PEVAC的患者11例11眼。納入標準(診斷標準)[2-4]：(1)中心凹旁可見單個或多個動脈瘤樣病灶，可伴視網(wǎng)膜水腫和/或硬性滲出等改變；(2)頻域光學相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)檢查黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜可見具有高反射壁，腔內(nèi)為中低反射的類橢圓形病灶，周圍可伴點狀高反射(滲出)及視網(wǎng)膜層間低反射囊腔(水腫)；(3)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查可見病灶呈清晰的強熒光灶，晚期熒光增強無滲漏，伴有水腫時晚期可見周圍毛細血管擴張滲漏；(4)光相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢查顯示淺層毛細血管層(SCP)及深層毛細血管層(DCP)可見中心凹旁小團狀高反射，呈血管瘤樣擴張，病灶周圍毛細血管稀疏，對應B掃描斷層圖(B-scan)可見病灶內(nèi)部血流信號豐富。排除標準：(1)合并全身疾病、肝腎功能不全及嚴重過敏病史，無法進行FFA檢查；(2)任何影響眼底清晰度的屈光間質(zhì)混濁。本研究已通過南京醫(yī)科大學附屬眼科醫(yī)院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、間接檢眼鏡、眼底彩色照相(fundus photochromy，F(xiàn)P)、SD-OCT、FFA、OCTA檢查，其中6例6眼同時行吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiograph，ICGA)檢查。采用TRC 50DX照相機行眼底彩色照相；采用Spectralis HRA共焦激光掃描血管造影儀行SD-OCT、FFA及ICGA檢查。FFA檢查所用的激發(fā)光波長為488nm，F(xiàn)FA造影時間持續(xù)10min，ICGA造影時間持續(xù)20min。采用AngioVue OCTA儀行OCTA掃描，范圍為中心凹周圍3mm×3mm，操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩(wěn)定等影響圖像質(zhì)量的客觀因素，利用系統(tǒng)自動矯正軟件優(yōu)化圖像。所采集數(shù)據(jù)采用系統(tǒng)自帶軟件進行分析，并自動合成處理圖像后提供視網(wǎng)膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層、視網(wǎng)膜外層和脈絡(luò)膜毛細血管層的血流圖及對應的B-scan，觀察其影像特征。

2結(jié)果

納入患者11例11眼，其中男6例6眼，女5例5眼；平均年齡52.90±10.29歲；均為單眼發(fā)病，眼壓及眼前節(jié)檢查均未見異常；1例1眼合并高度近視后鞏膜葡萄腫，1例1眼合并糖尿病視網(wǎng)膜病變(輕度非增生期)；基線BCVA 0.6～1.0(小數(shù)視力)。納入患者基本資料見表1。

表1 患者基本資料及治療情況

眼底彩色照相檢查顯示，11眼中，6眼(55%)為單側(cè)、孤立病灶且直徑≥150μm(圖1A)；5眼(45%)為多個病灶(2～4個)且病灶直徑<150μm(圖2A)；7眼(64%)同時伴視網(wǎng)膜水腫和/或硬性滲出(圖1A、2A)。FFA檢查顯示所有患眼病灶均表現(xiàn)為中心凹旁獨立的類橢圓形高熒光病灶，晚期熒光增強，無明顯滲漏(圖1B、1C)，伴有水腫時晚期可見周圍毛細血管擴張滲漏(圖2B、2C)。ICGA檢查顯示所有病灶早期均呈高熒光，晚期未見明顯染料滲漏(圖1D、1E)。SD-OCT檢查顯示11眼均可見具有高反射信號壁的類橢圓形病灶(圖1F、2D、2E)，其中4眼(36%)伴視網(wǎng)膜內(nèi)囊腔(圖2D)，7眼(64%)伴視網(wǎng)膜層間高反射滲出(圖1F、2D、2E)。OCTA檢查顯示淺層毛細血管層及深層毛細血管層可見中心凹旁局灶性高反射，呈動脈瘤樣擴張，病灶周圍毛細血管稀疏(圖1G、1H、2F、2G)，對應B-scan可見病灶內(nèi)部血流信號豐富(圖1I、2H)。

圖1 PEVAC患者(患者編號3)影像學資料 A：右眼眼底彩色照相示中心凹偏顳下方可見1處動脈瘤樣擴張病灶(白圈)；B：FFA早期黃斑區(qū)顳下方可見中心凹旁獨立的類圓形高熒光病灶(白圈)；C：FFA晚期熒光著染增強；D：ICGA早期黃斑區(qū)可見與FFA位置一致的類圓形高熒光病灶(藍圈)；E：ICGA晚期熒光著染增強；F：SD-OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層間可見高反射信號壁的類橢圓形病灶(紅箭)，周圍伴點狀高反射；G、H：分別示視網(wǎng)膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層血流圖，中心凹旁小團狀高反射呈動脈瘤樣擴張(黃箭)，病灶周圍毛細血管稀疏；I：B-scan可見病灶內(nèi)部血流信號豐富(紅箭)；J：OCTA隨訪模式血流圖可見中心凹旁動脈瘤樣病灶基本同前。

圖2 PEVAC伴黃斑水腫患者(患者編號10)影像學資料 A：右眼眼底彩色照相示中心凹偏顳下方可見4處動脈瘤樣擴張病灶(黃圈)，周圍散在點狀滲出；B：FFA早期黃斑拱環(huán)旁有4個緊鄰的強熒光點(黃圈)；C：FFA晚期熒光著染增強；D、E：SD-OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層間可見高反射信號壁的類橢圓形病灶，周圍伴點狀高反射及囊樣低反射腔(黃箭)；F、G：分別示視網(wǎng)膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層血流圖，中心凹旁小團狀高反射呈動脈瘤樣擴張(黃箭)，病灶周圍毛細血管稀疏；H：B-scan可見病灶內(nèi)部血流信號豐富(紅箭)；I：OCTA隨訪模式血流圖可見1次眼內(nèi)注藥治療后3mo時中心凹旁動脈瘤樣病灶基本同前，黃斑水腫基本同前。

隨訪1～11(平均6.91±2.91)mo，觀察眼底變化情況。無明顯水腫的患者7例7眼未經(jīng)任何治療，病灶結(jié)構(gòu)及形態(tài)均無明顯改變；伴黃斑水腫的患者4例4眼接受玻璃體腔內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)注射治療，OCTA檢查發(fā)現(xiàn)病灶結(jié)構(gòu)及形態(tài)無明顯改變，水腫無明顯減輕(圖1J、2I)。

3討論

PEVAC是一種特發(fā)性的中心凹旁視網(wǎng)膜血管異常，有研究認為其病因可能與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜局灶性、進行性內(nèi)皮細胞損傷及視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣變性有關(guān)[2，5]。PEVAC最初被描述為一種發(fā)生在“健康”眼或伴有黃斑病變或近視性病變等的孤立性動脈瘤病變[1-2，6]；而Smid等[7]認為此種動脈瘤異?？赡芘c視網(wǎng)膜血管疾病相關(guān)，如糖尿病視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜靜脈阻塞性疾病，也常會有類似PEVAC的眼底表現(xiàn)，稱為PEVAC樣病變。因此，PEVAC是獨立發(fā)生的視網(wǎng)膜血管疾病，而PEVAC樣病變是伴有已知視網(wǎng)膜血管疾病的視網(wǎng)膜微血管病[7]。

本研究納入的11例患者均為單眼發(fā)病，男女比例無明顯差異，無黃斑水腫的患者未給予任何治療，隨訪期間，患眼病灶結(jié)構(gòu)和視力均無明顯變化，其中4眼伴黃斑水腫的患者行玻璃體腔抗VEGF注射治療，隨訪過程中病灶無明顯改變，符合既往研究[2，5]報道的該病玻璃體腔注射抗VEGF治療無明顯效果的特點。

SD-OCT檢查發(fā)現(xiàn)所有PEVAC均為具有高反射信號壁的類圓形病灶，腔內(nèi)為反射信號不定的物質(zhì)，其中9眼(82%)病灶位于外叢狀層和內(nèi)核層之間，2眼(18%)病灶位于內(nèi)叢狀層中，并延伸至神經(jīng)節(jié)細胞復合體，4(36%)病灶周圍伴視網(wǎng)膜內(nèi)低反射囊腔，與既往研究[2，8]報道結(jié)果基本一致。另有研究報道PEVAC在FFA中表現(xiàn)為清晰的強熒光灶，晚期熒光素滲漏[2，6]。本組患者所有病灶在FFA早期均顯示為中心凹旁類圓形高熒光病灶，但晚期熒光增強無明顯滲漏，伴有水腫的4眼(36%)晚期可見周圍毛細血管擴張滲漏。此外，F(xiàn)FA檢查無法實現(xiàn)分層觀察，而OCTA檢查則可以對視網(wǎng)膜淺、深層毛細血管叢加以細分。本組患者OCTA檢查發(fā)現(xiàn)，淺層毛細血管層及深層毛細血管層可見中心凹旁特征性動脈瘤樣擴張，病灶周圍毛細血管稀疏，外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細血管層未見明顯異常新生血管形態(tài)，與既往研究[2，8]報道結(jié)果較為一致。同時，OCTA和FFA檢查中均無明顯無灌注區(qū)及視網(wǎng)膜下毛細血管擴張滲漏，推測可能與PEVAC屬于進行性的視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞變性這一發(fā)病機制相關(guān)，因此對抗VEGF治療應答不佳。

臨床上PEVAC常易與黃斑毛細血管擴張癥1型(macular telangiectasia，Mac-Tel 1)及視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(retinal angiomatous proliferation，RAP)等視網(wǎng)膜血管疾病相混淆[7]。1型Mac-Tel[9]臨床主要表現(xiàn)為累及黃斑中心1～2PD直徑的毛細血管異常擴張，末端處呈多灶性的小球樣膨隆，可伴有滲出及水腫，以深層視網(wǎng)膜毛細血管層擴張更為顯著。相比之下，PEVAC的特征是孤立的和明確定義的動脈瘤異常，病變周圍區(qū)域的視網(wǎng)膜毛細血管稀疏，但沒有相鄰的毛細血管動脈瘤和/或毛細血管擴張。Ⅰ期RAP在光相干斷層掃描(OCT)上表現(xiàn)為無高反射壁的高反射灶，通常伴視網(wǎng)膜囊樣水腫[10-11]，而PEVAC表現(xiàn)為類圓形病灶，具有高反射信號的壁，腔內(nèi)為反射信號

不定的物質(zhì)。這些影像特征均與PEVAC存在較為明顯的差異，可以幫助進行鑒別。同時，PEVAC對玻璃體腔注射抗VEGF治療應答不敏感，而1型Mac-Tel及Ⅰ期RAP通常對抗VEGF治療應答均較為敏感[4，10-11]。

本研究初步分析了中國PEVAC患者的眼底影像特征，有助于臨床認識該病。由于本研究樣本量較小且隨訪時間短，有關(guān)其自然病程及預后尚有待今后更多樣本的積累和更長時間的隨訪進一步研究。