方琦琦，吳婷婷，邢健強(qiáng)

作者單位：(571100)中國(guó)海南省海口市，海南愛(ài)爾新希望眼科醫(yī)院

0引言

老年性瞼內(nèi)翻為老年群體高發(fā)眼部疾病之一，其主要發(fā)生在下眼瞼，其主要是由下瞼皮膚松弛與肌無(wú)力、眶隔皮膚松弛對(duì)于輪匝肌牽引收縮作用欠佳、眼瞼后支撐不足以及眶脂肪不足等原因?qū)е耓1-2]。老年性下瞼內(nèi)翻患者較易出現(xiàn)眼瞼痙攣、流淚、眼睛畏光以及刺痛等相關(guān)感受，不僅會(huì)導(dǎo)致患者視力不佳，還會(huì)影響面部美觀，若不及時(shí)接受對(duì)癥處理，會(huì)導(dǎo)致角膜進(jìn)一步損傷[3-4]。目前臨床上主要采用手術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻，常用術(shù)式包括縫線矯正術(shù)、皮膚瞼板固定術(shù)、眼輪匝肌切除術(shù)、眼輪匝肌折疊術(shù)等，由于導(dǎo)致下瞼內(nèi)翻原因多樣，其手術(shù)治療方案相對(duì)較多，單一治療方案難以達(dá)到高效治療方案[5-6]。近期生活水平變化使人們對(duì)于面部美學(xué)要求越來(lái)越高，因此老年性下瞼內(nèi)翻手術(shù)治療不僅需要保證治療效果，還需要滿(mǎn)足患者對(duì)于面部美學(xué)要求，導(dǎo)致臨床工作者們需要不斷探究更為優(yōu)異手術(shù)方式[7]。本研究選擇醫(yī)院收治老年性下瞼內(nèi)翻相關(guān)資料進(jìn)行分析，探究眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位術(shù)用于治療老年性下瞼內(nèi)翻療效，為老年性下瞼內(nèi)翻手術(shù)治療方案選擇提供參考依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析。選取2019-06/2021-06我院收治老年性下瞼內(nèi)翻患者97例175眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在角膜刺激癥狀如異物感、流淚、畏光甚至疼痛感受，檢查可見(jiàn)下眼瞼瞼緣內(nèi)卷、睫毛倒向且貼向眼球表面，患者存在角膜上皮細(xì)胞損傷，球結(jié)膜充血[8]；(2)年齡≥60歲；(3)患者各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重眼瞼閉合；(2)伴心臟功能不全者；(3)合并血液系統(tǒng)、感染性疾病或者免疫系統(tǒng)疾病者；(4)伴慢性淚囊炎、青光眼發(fā)作期或者急性結(jié)膜炎等疾病者。所有患者及家屬對(duì)治療方案均知曉同意，并簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組手術(shù)方法對(duì)照組接受眼輪匝肌切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)前按照患者下瞼內(nèi)翻情況設(shè)計(jì)手術(shù)切口，手術(shù)切口采用亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記(圖1A)，患者手術(shù)選擇平臥位，在手術(shù)前設(shè)計(jì)切口部位予以消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用濃度為20g/L鹽酸利多卡因以及濃度為7.5g/L鹽酸布比卡因，按照手術(shù)切口標(biāo)記線將皮膚逐層切開(kāi)，對(duì)皮下組織進(jìn)行分離處理，使眼輪匝肌完全暴露(圖1B)，在外眥位置分離寬度為5mm瞼板前輪匝肌，分離至近內(nèi)眥位置以便形成眼輪匝肌條，使眶隔以及瞼板下緣暴露。其后繼續(xù)分離眼輪匝肌瓣，分離至下眶緣結(jié)束，將眶隔橫行剪開(kāi)，使3塊內(nèi)、中、外脂肪墊暴露，對(duì)前方眶隔與脂肪墊予以分離，脫出眶脂肪應(yīng)用血管鉗夾住，其后應(yīng)用剪刀剪除，創(chuàng)面予以灼燒止血處理。

圖1 手術(shù)方法 A：手術(shù)線標(biāo)記；B：眼輪匝肌分離；C：下瞼肌腱膜縮短；D：下瞼縮肌縫合。

1.2.2聯(lián)合組手術(shù)方法聯(lián)合組接受眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位術(shù)進(jìn)行治療，聯(lián)合組眼輪匝肌切除操作同對(duì)照組，在將眶脂肪切除后在其后方找到離斷或者松弛下瞼縮肌(圖1C)，下瞼縮肌邊緣選擇6-0可吸收線縫合至瞼板下緣，縫合針數(shù)為3～4針(圖1D)。按照眼瞼松弛程度進(jìn)行瞼板前眼輪匝肌縮短，在顳側(cè)眼輪匝肌斷端剪掉3～5mm，顳側(cè)眼輪匝肌應(yīng)用6-0可吸收線在外側(cè)眶骨膜位置予以褥式縫合。叮囑患者張口后注視頭頂方向。肌皮瓣向上牽引并放置在皮膚切口，按照手術(shù)切口線位置將多余皮膚去除，皮膚切口選擇6-0可吸收線予以連續(xù)縫合。將角膜保護(hù)器取出后確定患眼下瞼緣處于角膜下緣，同時(shí)睫毛外翹。手術(shù)完成后在結(jié)膜囊內(nèi)涂抹抗生素眼膏，應(yīng)用眼墊予以覆蓋后選擇繃帶進(jìn)行加壓包扎24h。手術(shù)后進(jìn)行冷敷，第2d進(jìn)行換藥，對(duì)傷口進(jìn)行清潔處理，術(shù)后7d后將皮膚縫線拆除。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)主要包括切除皮膚寬度、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。切除皮膚寬度：在患者進(jìn)行手術(shù)前，測(cè)量亞甲藍(lán)標(biāo)記手術(shù)切口，以切口寬度最寬位置為準(zhǔn)；術(shù)中出血量采用堿羥高鐵血紅素發(fā)育異測(cè)定，手術(shù)前需要在沖洗液收集桶中加入5U肝素液，充分?jǐn)嚢韬笕?mL樣本，分光光度計(jì)測(cè)定吸光度值，依據(jù)測(cè)定吸光度計(jì)算血紅蛋白濃度，計(jì)算公式為349.7×吸光度值×收集沖洗液量(mL)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)[9]。

1.2.3.2手術(shù)前后癥狀與體征評(píng)分術(shù)前與術(shù)后3mo評(píng)估患者瞼裂寬度、睫毛朝向、淚阜顯露率。依據(jù)眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)[10]予以評(píng)估，主要包括流淚、異物感、畏光以及刺激感等相關(guān)癥狀，各項(xiàng)癥狀依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分為0、1、2、3、4分，分?jǐn)?shù)越高顯示癥狀越重。患者滿(mǎn)意度評(píng)分：術(shù)后3mo應(yīng)用醫(yī)院自制量表評(píng)估患者對(duì)于手術(shù)美容滿(mǎn)意度，醫(yī)院自制量表參照文獻(xiàn)[11]編制主要包含術(shù)后舒適度、倒睫矯正、瘢痕外觀、雙眼對(duì)稱(chēng)以及外形美觀5個(gè)方面美容滿(mǎn)意度，按照Linkert 5級(jí)評(píng)分原則予以計(jì)分，其中滿(mǎn)意度為很好、較好、好、一般以及差分別計(jì)分10、8、6、4、2分。

1.2.3.3并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后眼球出血、眼瞼外翻、眼瞼位置不當(dāng)?shù)炔l(fā)癥。

療效評(píng)價(jià)[9]：術(shù)后3mo依據(jù)復(fù)查結(jié)果評(píng)估患者療效，顯效為眼部相關(guān)癥狀消失，下瞼與眼球緊貼，眼瞼形態(tài)優(yōu)異，眼瞼緣弧度良好，下瞼牽拉試驗(yàn)顯示眼球與眼瞼緣中點(diǎn)距離不足8mm；有效為眼部癥狀顯著改善，下瞼與眼球緊貼，眼瞼形態(tài)與眼瞼緣弧度優(yōu)異，睜眼情況下下瞼輕度外翻；無(wú)效為眼部癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，眼瞼緣出現(xiàn)角狀畸形，下瞼睫毛可以觸及眼球?？傆行?(顯效+有效)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究收治老年性下瞼內(nèi)翻患者97例175眼，依據(jù)治療方式分兩組：對(duì)照組47例82眼接受眼輪匝肌切除術(shù)進(jìn)行治療，聯(lián)合組50例93眼接受眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者療效比較術(shù)后3mo聯(lián)合組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.246，P=0.004)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較 眼(%)

2.3兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者切除皮膚寬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.4兩組患者手術(shù)前后癥狀與體征評(píng)分比較兩組患者術(shù)后流淚、異物感、畏光以及刺激感評(píng)分較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，聯(lián)合組患者術(shù)后流淚、異物感、畏光以及刺激感評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后癥狀與體征評(píng)分比較 分)

2.5兩組患者手術(shù)前后眼部瞼板腺指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)后瞼裂寬度、睫毛朝向、淚阜顯露率較手術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，聯(lián)合組患者手術(shù)后瞼裂寬度、睫毛朝向、淚阜顯露率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表5～7。

表5 兩組患者手術(shù)前后瞼裂寬度比較

表6 兩組患者手術(shù)前后睫毛朝向比較

表7 兩組患者手術(shù)前后淚阜顯露率比較

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后3mo聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.595，P=0.032)，見(jiàn)表8。

表8 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

2.7兩組患者術(shù)后滿(mǎn)意度比較術(shù)后3mo聯(lián)合組患者術(shù)后舒適度、倒睫矯正、瘢痕外觀、雙眼對(duì)稱(chēng)以及外形美觀滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表9。

表9 兩組患者術(shù)后滿(mǎn)意度比較 分)

3討論

下瞼內(nèi)翻矯正是臨床常見(jiàn)術(shù)式，其旨在改善下瞼內(nèi)翻，糾正眼部不適癥狀，進(jìn)而保護(hù)角膜功能[12]。下瞼內(nèi)翻選擇何種手術(shù)進(jìn)行治療與其眼瞼解剖結(jié)構(gòu)異常以及退行性病變關(guān)系密切，目前研究顯示下瞼內(nèi)翻發(fā)生主要與眼瞼松弛、輪匝肌力量強(qiáng)等有關(guān)[13]，因此選擇合適手術(shù)改善眼瞼皮膚松弛以及輪匝肌力量對(duì)于改善患者手術(shù)治療效果，提高患者生活質(zhì)量意義重大。

眼輪匝肌切除經(jīng)由將下瞼松弛皮膚切除，有效改善了眼瞼皮膚張力，下瞼緣眼輪匝肌切除后可以有效下調(diào)痙攣以及瞼板上緣張力，盡可能預(yù)防瞼板上緣內(nèi)傾，保證下瞼緣恢復(fù)至正常生理位置[14-15]。由于眼輪匝肌切除手術(shù)方案相對(duì)簡(jiǎn)單，可以明顯矯正先天性下瞼內(nèi)翻，但是由于老年性下瞼內(nèi)翻患者存在眼眶、眶隔、眼輪匝肌等松弛，導(dǎo)致其在手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，由于手術(shù)切口相對(duì)較大，導(dǎo)致患者術(shù)后眼部美容美觀度不佳，臨床上治療需要與其他術(shù)式聯(lián)用[16-17]。王俊芳等[18]研究中退行性下瞼內(nèi)翻患者采用皮膚-眼輪匝肌切除術(shù)+睫毛翻轉(zhuǎn)縫合術(shù)以及眶脂肪重置術(shù)等三種術(shù)式進(jìn)行治療，治療遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，是治療有美容需求或者存在明顯眼袋下瞼內(nèi)翻合適術(shù)式。本研究在應(yīng)用眼輪匝肌切除基礎(chǔ)上加用眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位術(shù)，手術(shù)后聯(lián)合組患者療效相對(duì)較好，癥狀體征評(píng)分、瞼裂寬度、睫毛朝向、淚阜顯露率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，顯示出聯(lián)合組治療療效優(yōu)異，分析認(rèn)為眼輪匝肌切除可以將痙攣瞼板前眼輪匝肌分離并切除，降低收縮輪匝肌對(duì)于瞼緣壓力，改善下瞼內(nèi)翻；眼瞼輪匝肌縮短可以有效改善瞼板前輪匝肌肌力，進(jìn)而使瞼板下端產(chǎn)生一定壓力，促進(jìn)瞼緣恢復(fù)至正常，同時(shí)縮短輪匝肌存在一定寬度，進(jìn)而可以黏連眶隔，改善眼瞼垂直方向張力；下瞼縮肌復(fù)位術(shù)則經(jīng)由對(duì)松弛下瞼縮肌進(jìn)行分離以及復(fù)位，將下瞼縮肌固定在瞼板下緣，進(jìn)而改善下瞼縮肌肌力，保證瞼板支撐穩(wěn)定，進(jìn)而矯正眼瞼松弛，因此聯(lián)合組治療效果相對(duì)較好[19-21]。袁瑋等[22]研究顯示眼輪匝肌切除基礎(chǔ)上加用眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位術(shù)用于治療退行性下瞼內(nèi)翻手術(shù)成功率以及復(fù)發(fā)率優(yōu)異，可以保證良好持久下瞼穩(wěn)定性。聯(lián)合組患者術(shù)后舒適度、倒睫矯正、瘢痕外觀、雙眼對(duì)稱(chēng)以及外形美觀滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，表明聯(lián)合手術(shù)可以有效提高手術(shù)美容度，分析認(rèn)為眼輪匝肌切除能夠改善輪匝肌力量，眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位術(shù)可以有效糾正患者皮膚松弛現(xiàn)狀，從患者發(fā)病原因以及解剖結(jié)構(gòu)方面改善治療效果，并保證患者對(duì)于美容要求。聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(8%vs23%)，顯示聯(lián)合手術(shù)方案安全性?xún)?yōu)異。但是本研究中聯(lián)合組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著高于對(duì)照組，分析認(rèn)為其可能是由于眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位術(shù)增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間增加。手術(shù)期間我們發(fā)現(xiàn)：患者主要為老年群體，多存在心血管疾病、高血壓等疾病，手術(shù)前需要接受檢查，積極進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療，手術(shù)后接受針對(duì)性護(hù)理；手術(shù)應(yīng)該在距離下瞼緣1.5mm位置作切口，同時(shí)需要在近外眥位置120°方向向外下方延長(zhǎng)，其有助于切除多余皮膚，促進(jìn)了手術(shù)傷口愈合，有助于減輕術(shù)后瘢痕發(fā)生；手術(shù)期間將眶隔打開(kāi)后可以將眶脂肪部分切除，其有助于暴露下瞼縮肌，但是眶脂肪切除要適量，以避免發(fā)生下瞼退縮；手術(shù)期間需要完全游離眼輪匝肌，按照患者眼瞼松弛程度確定輪匝肌縮短長(zhǎng)度，縮短長(zhǎng)度應(yīng)為3～5mm，手術(shù)期間需要仔細(xì)觀察瞼緣位置，保證其處于輕度外翻或者正常狀態(tài)，睫毛遠(yuǎn)離角膜，保證瞼緣弧度流暢。

綜上，老年性下瞼內(nèi)翻采用眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位術(shù)治療療效優(yōu)異，可以有效改善患者下瞼內(nèi)翻現(xiàn)狀，減輕患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，可以保證患者治療效果以及美容效果，臨床應(yīng)用優(yōu)異。但是由于隨訪時(shí)間相對(duì)較短，本研究?jī)H評(píng)估了患者手術(shù)后3mo療效，聯(lián)合術(shù)式用于老年性下瞼內(nèi)翻遠(yuǎn)期療效尚不明確，需要進(jìn)一步研究，其將是后續(xù)研究重點(diǎn)。