王晶，許金海

（1．上海市中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)研究所，上海 200031；2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

骨質(zhì)疏松癥在我國(guó)的患病率較高，其中以中老年女性為甚。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病率將進(jìn)一步增高。因此，積極探索骨質(zhì)疏松癥的防治方法具有重要價(jià)值。“治未病”是中醫(yī)防治骨質(zhì)疏松癥等慢性病的重要理論，而辨識(shí)中醫(yī)體質(zhì)則是“治未病”的理論基礎(chǔ)和重要手段。骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)“骨瘺”“骨痹”“骨枯”范疇。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已有不少針對(duì)骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究。為進(jìn)一步明確與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型，為從中醫(yī)體質(zhì)角度防治骨質(zhì)疏松癥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們采用循證醫(yī)學(xué)方法探討了骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)檢索

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型關(guān)系研究的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均設(shè)定為建庫(kù)至2021年7月。英文檢索詞包括osteoporosis、postmenopausal osteoporosis、PMOP、bone mass、bone density、bone metabolism、traditional Chinese medicine constitution、dangerous factors、influencing factors、relevance、survey，中文檢索詞包括骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、骨量減少、骨密度、骨代謝、中醫(yī)體質(zhì)、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)性、調(diào)查。

1．2 文獻(xiàn)篩選

1．2．1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型為隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究或橫斷面研究；②研究對(duì)象為依據(jù)雙能X線吸收法測(cè)定骨密度確診的骨質(zhì)疏松癥患者和健康人群，且依據(jù)《9種基本中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的分類(lèi)及其診斷表述依據(jù)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型判定；③文獻(xiàn)中可直接提取或通過(guò)原始數(shù)據(jù)獲得研究對(duì)象的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型數(shù)量或比例。

1．2．2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1．3 數(shù)據(jù)提取和納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

從納入的研究中提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，其中橫斷面研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu) （agency for health care research and quality，AHRQ）推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）。

1．4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

橫斷面研究采用R軟件（version3．5．2）進(jìn)行Meta分析。若納入合并分析的各研究之間異質(zhì)性較低（I≤50%，P＞0．1），則選擇固定效應(yīng)模型；若納入合并分析的各研究之間異質(zhì)性較高（I＞50%，P≤0．1），則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算各中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型在骨質(zhì)疏松癥患者中的比例及95%CI。

病例對(duì)照研究采用RevMan5．3軟件進(jìn)行Meta分析。各中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型在骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）患者和健康人群中的比例采用OR作為綜合效應(yīng)量。若納入合并分析的各研究之間異質(zhì)性較低（I≤50%，P＞0．1），則選擇固定效應(yīng)模型；若納入合并分析的各研究之間異質(zhì)性較高（I＞50%，P≤0．1），則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié) 果

2．1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

共檢索到208篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)逐層篩選最終納入23篇文獻(xiàn)。

2．2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2．3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

4項(xiàng)橫斷面研究，根據(jù)AHRQ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量文獻(xiàn)（8～11分）1篇、中等質(zhì)量文獻(xiàn)（4～7分）2篇、低質(zhì)量文獻(xiàn)（0～3分）1篇。19項(xiàng)病例對(duì)照研究，在“研究對(duì)象的選擇”方面，3項(xiàng)研究介紹了病例的代表性，所有研究都選擇了正常骨量的對(duì)照組進(jìn)行比較；在“組間可比性”方面，7項(xiàng)研究較好地控制了混雜因素，組間具有良好的可比性；在“暴露因素的測(cè)量”方面，體質(zhì)作為暴露因素，所有研究都報(bào)告了體質(zhì)測(cè)定的質(zhì)量控制，3項(xiàng)研究未報(bào)告無(wú)應(yīng)答率。

2．4 M eta分析結(jié)果

2．4．1 各中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型在骨質(zhì)疏松癥患者中的分布情況 以4項(xiàng)橫斷面研究中骨質(zhì)疏松癥患者各種中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的數(shù)量為指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥患者中陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)所占比例較高（表2）。

表2 骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布情況的Meta分析結(jié)果

2．4．2 骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型和健康人群中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的對(duì)比情況 19項(xiàng)病例對(duì)照研究對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者和健康人群的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行了比較，其中文獻(xiàn)僅涉及陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)及平和質(zhì)的比較。Meta分析結(jié)果顯示，陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)在骨質(zhì)疏松癥患者中的比例高于健康人群；濕熱質(zhì)、平和質(zhì)在骨質(zhì)疏松癥患者中的比例低于健康人群；氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)在骨質(zhì)疏松癥患者和健康人群中的比例相當(dāng)（表3）。

表3 骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型和健康人群中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型對(duì)比情況的Meta分析結(jié)果

2．4．3 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型和健康人群中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的對(duì)比情況 6項(xiàng)病例對(duì)照研究對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者和健康人群的體質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行了比較。Meta分析結(jié)果顯示，陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者中的比例高于健康人群；濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、平和質(zhì)在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者中的比例低于健康人群；特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者和健康人群中的比例相當(dāng)（表4）。

表4 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型和健康人群中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型對(duì)比情況的Meta分析結(jié)果

3 討 論

本研究共納入23項(xiàng)研究，其中病例對(duì)照研究19項(xiàng)、橫斷面研究4項(xiàng)。從Meta分析結(jié)果來(lái)看，骨質(zhì)疏松癥患者中陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)者所占比例較高；陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)在骨質(zhì)疏松癥患者中的比例高于健康人群；陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者中的比例高于健康人群。因此，應(yīng)將中老年人群中陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和陰虛質(zhì)者作為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的重點(diǎn)對(duì)象。同時(shí)借助各種骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具篩選高危人群，如骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具等。對(duì)篩選出的高危人群，采取健康教育、改變生活方式、飲食或中藥調(diào)理等手段糾正偏頗體質(zhì)，使其回歸至平和質(zhì)，以避免或減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

本研究納入的23項(xiàng)觀察性研究在研究設(shè)計(jì)的方法學(xué)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和報(bào)告格式規(guī)范方面均存在一些問(wèn)題，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。今后開(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型方面的研究時(shí)，首先應(yīng)做好頂層設(shè)計(jì)，首選隊(duì)列研究，對(duì)人群進(jìn)行長(zhǎng)期觀察；在研究設(shè)計(jì)階段，應(yīng)該嚴(yán)格參考觀察性研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)國(guó)際規(guī)范；在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)調(diào)查過(guò)程中，注重培訓(xùn)、核查和過(guò)程管理，對(duì)兼夾體質(zhì)的判斷應(yīng)有嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保證判定結(jié)果的真實(shí)性；在研究報(bào)告發(fā)布時(shí)，應(yīng)該遵循“加強(qiáng)觀察性流行病學(xué)研究報(bào)告的質(zhì)量（STROBE）”聲明中的格式規(guī)范，便于讀者或者其他研究者閱讀、采集數(shù)據(jù)和臨床應(yīng)用。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和陰虛質(zhì)是骨質(zhì)疏松癥患者的主要中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型。今后的研究中有必要深入挖掘影響骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的各種可能因素，為骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)藥防治提供有價(jià)值的臨床依據(jù)。