吳黎明，俞鵬飛，戴宇祥，馬智佳，戴鋒，劉錦濤，姜宏，潘軍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

腰椎間盤突出癥臨床較為常見，多因纖維環(huán)、軟骨終板退變，髓核從纖維環(huán)突出刺激或壓迫硬脊膜囊和神經(jīng)根，從而出現(xiàn)腰腿部疼痛或麻木等癥狀，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者肢體癱瘓。近年來，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率呈逐漸增加趨勢。非手術(shù)療法是腰椎間盤突出癥的首選治療方法，非手術(shù)治療無效時可采用手術(shù)方法治療。吳門醫(yī)派對腰腿疼痛等疾病的治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可從痰濕血瘀、絡(luò)病等方面論治腰椎間盤突出癥。為了給腰椎間盤突出癥的診治提供參考，我們對吳門醫(yī)派治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。

1 從痰濕血瘀論治腰椎間盤突出癥

1．1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“百病多因痰作祟”。濕性重濁粘滯，濕濁聚而為痰。吳門醫(yī)派認(rèn)為，痰濕集聚于腰府是腰椎間盤突出癥的重要病機(jī)之一。脾主運(yùn)化水濕，若脾失健運(yùn)，則水液凝聚成痰濕，可使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，出現(xiàn)“不通則痛”；脾胃為氣血生化之源，若脾胃不足，則生化乏源，可使筋骨肌肉失去充養(yǎng)，出現(xiàn)“不榮則痛”。此外，若氣血精微化生不足，則無法滋養(yǎng)臟腑筋骨，可使疾病纏綿難愈?！锻饪谱C治全書》載“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”，提示疼痛與氣血失調(diào)的關(guān)系密切。跌仆外傷或過度彎腰負(fù)重可使血溢脈外，阻滯脈絡(luò)，血瘀日久使新血不生，則氣虛，最終導(dǎo)致氣血失調(diào)?！堆C論》載：“血積既久，亦能化為痰水?！毖鋈站每墒顾翰恍?，痰瘀相互搏結(jié)，加之腎、肝、脾的機(jī)能失常，最終形成虛實(shí)夾雜之證。因此，痰和瘀是腰椎間盤突出癥的重要致病因素。

1．2 常用方藥

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“中央為土，病在脾，俞在脊?！奔怪∽兣c中焦脾胃的關(guān)系密切。吳門醫(yī)派認(rèn)為，臨床治療腰椎間盤突出癥應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，對于痰濕壅盛、絡(luò)脈不暢者，可采用香砂六君子湯和（或）廓清飲加減。香砂六君子湯善治脾胃氣虛、痰阻氣滯證，方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，半夏、陳皮化痰除濕，木香、砂仁行氣止痛，甘草片調(diào)和諸藥。廓清飲方中枳殼行氣寬中，厚樸、陳皮、大腹皮行氣燥濕，茯苓、澤瀉健脾利水滲濕，萊菔子降氣化痰，諸藥合用共奏行氣化濕利水之功。此外，吳門醫(yī)派認(rèn)為，對于痰濕明顯的腰椎間盤突出癥患者，還可加用威靈仙和芥子兩味藥，有助于緩解腰腿疼痛。

2 從絡(luò)病論治腰椎間盤突出癥

2．1 理論基礎(chǔ)

《臨證指南醫(yī)案》載：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”絡(luò)病多由氣血失和所致，多為本虛標(biāo)實(shí)證，且病程較長。吳門醫(yī)派認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與絡(luò)病久、痛、瘀的特點(diǎn)類似。在腰椎間盤突出癥的發(fā)病過程中，初期多由風(fēng)寒濕邪外襲或跌仆外傷導(dǎo)致腰部筋脈阻滯；后期多由久病五臟六腑虧損，加之痰、瘀等病理產(chǎn)物集聚導(dǎo)致腰部筋脈阻滯。腰為腎之府，督脈沿脊柱里面上行、分支絡(luò)腎，且與足太陽膀胱經(jīng)相交會。吳門醫(yī)派認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的病位與督脈和足太陽膀胱經(jīng)的循行部位有相似之處，而絡(luò)脈是濕、痰、瘀發(fā)生轉(zhuǎn)變之處，因此可根據(jù)絡(luò)病理論從督脈和足太陽膀胱經(jīng)論治腰椎間盤突出癥。濕、痰、瘀三者均為陰邪，可相互轉(zhuǎn)化。痰濕可由津液代謝障礙所致，瘀血可由血瘀所致。津血同源，津液進(jìn)入脈內(nèi)與營氣相合化為血液，血液滲出脈外則化為津液。絡(luò)脈是津血互換的場所，津液代謝失?？苫癁樘碉嬎疂?，血液運(yùn)行不暢可化為瘀血，痰濕、瘀血又可阻滯脈道，從而造成督脈痹阻。

2．2 常用方藥

絡(luò)脈的基本功能是運(yùn)行氣血，因此絡(luò)脈病變的本質(zhì)是“不通”、特點(diǎn)是易滯易瘀及病勢纏綿，可根據(jù)“絡(luò)以通為用，以暢為順”的原則進(jìn)行治療。吳門醫(yī)派在絡(luò)病理論的基礎(chǔ)上，采用消髓化核湯（由防己黃芪湯和補(bǔ)陽還五湯化裁而成）治療腰椎間盤突出癥。消髓化核湯的藥物組成：黃芪20 g、炙黃芪 20 g、防己 10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 15 g、白術(shù) 10 g、地龍 10 g、水蛭6 g、威靈仙10 g、木瓜10 g、芥子6 g。方中黃芪和炙黃芪益氣健脾、補(bǔ)氣升陽，有助于絡(luò)脈發(fā)揮“溢奇邪”的作用；防己祛風(fēng)除濕利水；當(dāng)歸和川芎活血化瘀、行氣通絡(luò)；白術(shù)益氣健脾燥濕而不傷正；地龍和水蛭祛邪搜絡(luò)、祛痰除瘀；威靈仙軟堅(jiān)散結(jié)、祛風(fēng)濕止痛；木瓜祛濕活絡(luò)舒筋；芥子溫化寒痰，利氣散結(jié)；諸藥合用，可使陽氣回復(fù)、陰邪自散、痰瘀濕得消，從而使絡(luò)脈氣血通暢。由于人體椎間盤髓核的主要成分是水，可采用活血利水方治療腰椎間盤突出癥，能夠有效減輕疼痛等癥狀?！安≡诮j(luò)脈，例用辛香”，吳門醫(yī)派認(rèn)為，臨床治療腰椎間盤突出癥可在辨證論治的基礎(chǔ)上加用桂枝、荊芥等辛溫藥，以助陽氣升發(fā)。

氣血是機(jī)體發(fā)揮正常生理功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，氣旺則血行。黃芪補(bǔ)氣益氣，在治療腰椎間盤突出癥的方藥中重用黃芪可以加速突出椎間盤組織的血管化進(jìn)程，有利于新生血管長入，從而促進(jìn)突出髓核組織的重吸收。吳門醫(yī)派認(rèn)為，破裂型或游離型腰椎間盤突出癥的本質(zhì)是氣虛，臨床治療時可加用益氣健脾藥，恢復(fù)氣的正常固攝功能。有研究發(fā)現(xiàn)，采用益氣活血法治療腰椎間盤突出癥，可以不同程度促進(jìn)突出髓核組織的重吸收。

3 從生克五行論治腰椎間盤突出癥

3．1 理論基礎(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“肝主身之筋膜”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”“諸筋者，皆屬于節(jié)”等記載。腰椎間盤的解剖特點(diǎn)與“筋”和“節(jié)”的特點(diǎn)相類似，因此可從肝的角度論治腰椎間盤突出癥。肝在五行中屬木，木主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁。若肝氣郁結(jié)，則疏泄失常，可出現(xiàn)絡(luò)脈受阻。此外，肝氣太過或不及，均可影響脾胃之氣的升降，因此調(diào)理肝脾至關(guān)重要。根據(jù)生克五行理論，可通過抑木扶土法治療肝脾不和或肝氣犯胃證，從而恢復(fù)臟腑之間的協(xié)調(diào)平衡。

3．2 常用方藥

吳門醫(yī)派認(rèn)為，對于肝氣郁結(jié)明顯的腰椎間盤突出癥患者，治法應(yīng)以抑木為主、佐以扶土，可采用半夏厚樸湯和柴胡疏肝散加減治療。藥物組成為：姜半夏10 g、姜厚樸10 g、茯苓10 g、紫蘇梗10 g、生姜3 g、北柴胡6 g、炒白芍10 g、川芎6 g、麩炒枳殼10 g、陳皮6 g、甘草片6 g、醋香附10 g。方中姜半夏化痰散結(jié)、降逆和胃；姜厚樸下氣除滿；茯苓健脾滲濕，以治生痰之源；紫蘇梗行氣寬中；生姜辛溫散結(jié)、和胃止嘔；北柴胡和醋香附條達(dá)肝氣、疏肝止痛；炒白芍柔肝緩急；川芎、麩炒枳殼和陳皮行氣活血；甘草片調(diào)和諸藥。半夏厚樸湯是治療梅核氣的常用方，吳門醫(yī)派認(rèn)為采用該方治療肝氣郁結(jié)型腰椎間盤突出癥屬于異病同治。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，病程較長的腰椎間盤突出癥患者多數(shù)存在焦慮、抑郁等不良情緒，在辨證論治的基礎(chǔ)上加用疏肝理氣藥可以提高綜合療效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，48歲。2013年3月11日，因腰腿疼痛20 d前來就診。20 d前出現(xiàn)腰腿疼痛，夜間疼痛加重，平臥位翻身困難，行走困難。經(jīng)CT檢查診斷為巨大破裂型腰椎間盤突出癥，采用靜脈滴注地塞米松、甘露醇等治療，效果不明顯。患者因懼怕手術(shù)，要求非手術(shù)治療。體格檢查：L右側(cè)棘突旁壓痛且放射至右下肢，直腿抬高試驗(yàn)陽性。MRI檢查顯示L、L椎體后方椎管內(nèi)有巨大的游離髓核，增強(qiáng)MRI檢查顯示突出物周圍呈環(huán)狀高信號影，即“牛眼征”[圖1（1）]?；颊唢嬍成锌?，睡眠差。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦緊。診斷為腰椎間盤突出癥（腰痛?。鉁鲎C。治法為益氣化瘀、通絡(luò)止痛、消髓化核。方用消髓化核湯加減。藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，防己 10 g，威靈仙 10 g，木瓜 10 g，水蛭 6 g，芥子 6 g，青皮 6 g，陳皮 6 g，豬苓 10 g，薏苡仁 15 g，茯苓 10 g，制川烏6 g，制草烏6 g，制天南星10 g。共7劑，每日1劑，分2次飯后溫服。另口服美洛昔康片，每日2次，每次7．5 mg。囑患者服藥期間注意絕對臥床休息，出現(xiàn)疼痛癥狀加重時及時入院，必要時采用手術(shù)方法治療。治療7 d后復(fù)診，患者腰腿疼痛癥狀緩解，睡眠質(zhì)量較前改善，平臥位翻身仍然困難；納差，輕度便秘。停服美洛昔康片，原方去除制川烏、制草烏、制天南星，加入麩炒白術(shù)10 g、川牛膝15 g。藥物劑量及服用方法與前相同。之后每2周復(fù)診1次，在原方基礎(chǔ)上辨證加減藥物，連續(xù)治療4個月。治療4個月后，患者腰腿疼痛癥狀消失，行走自如，無其他不適癥狀，MRI檢查顯示突出的髓核組織基本吸收，“牛眼征”消失[圖1（2）]。4年后隨訪，患者無腰腿疼痛等不適癥狀，MRI檢查顯示突出的髓核組織完全吸收[圖1（3）]。

圖1 腰椎間盤突出癥患者治療前后MRI

此例腰椎間盤突出癥患者的突出髓核組織較大，腰腿疼痛癥狀明顯，符合手術(shù)指征。由于患者未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀，且其堅(jiān)持要求非手術(shù)治療，在指導(dǎo)其嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療的情況下給予了以中醫(yī)藥為主的非手術(shù)治療方案。指導(dǎo)患者在急性期絕對臥床，盡量減少重力和體位對突出髓核組織的影響，減輕對神經(jīng)根的激惹。腰椎間盤突出癥急性期，痰濕瘀隨氣機(jī)升降流通，集聚于腰府，相互膠結(jié)，使腎絡(luò)不暢，因而不通則痛。急則治其標(biāo)，急性期可在消髓化核湯內(nèi)加入制川烏、制草烏和制天南星，可以增強(qiáng)祛風(fēng)燥濕、化痰止痛的功效；還可輔助應(yīng)用美洛昔康片，有利于快速緩解疼痛癥狀。腰椎間盤突出癥的腰腿疼痛緩解后，應(yīng)及時停用美洛昔康片和制川烏、制草烏、制天南星，避免長期應(yīng)用上述藥物引起胃腸道不良反應(yīng)。此外，還可加入炒白術(shù)顧護(hù)脾胃、川牛膝補(bǔ)益肝腎。腰椎間盤突出癥病情穩(wěn)定后，可繼續(xù)服用消髓化核湯鞏固療效，有利于促進(jìn)突出的髓核組織重吸收。