韓明,胡瀟（青海紅十字醫(yī)院,青海 西寧 810000）

膿毒癥是目前臨床中較為常見(jiàn)的全身感染性疾病，其中嚴(yán)重膿毒癥患者（Severe sepsis，SSP）是感染情況較為嚴(yán)重的一類，由于其常發(fā)生于ICU內(nèi)情況較差的患者，故其病死率相對(duì)較高，對(duì)臨床ICU的治療工作造成較大困擾[1-2]。有研究顯示連續(xù)血液凈化（Continuous blood purification，CBP）能有效清除患者體內(nèi)病原體及其釋放的毒素等導(dǎo)致患者全身炎性反應(yīng)的相關(guān)因素，從而能有效治療SSP[3]。雖然有研究表明早期開(kāi)展CBP能有效改善SSP患者病情，但是對(duì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的研究明確度不夠，且爭(zhēng)論相

對(duì)較多[4]。故本次研究以發(fā)病24h為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察此時(shí)間點(diǎn)前后開(kāi)展治療的SSP患者之間的差異，旨在進(jìn)一步明確開(kāi)展CBP的時(shí)機(jī)，為臨床SSP治療提供數(shù)據(jù)資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月-2021年6月于青海紅十字醫(yī)院急診ICU進(jìn)行治療的嚴(yán)重膿毒癥患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=45）和B組（n=45），報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《國(guó)際膿毒癥和感染性休克管理指南2016》中關(guān)于SSP的診斷[5]；②年齡在18-75歲之間；③入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分超過(guò)20；④精神狀態(tài)正常，能配合治療；⑤首診首治。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙病史；②臟器衰竭病史；③終末期肝腎功能衰竭；④CBP禁忌證；⑤腫瘤等嚴(yán)重慢性全身性疾病。

1.2 治療方法 患者按照指南中推薦治療方式給予病因及早期器官功能支持治療。CBP通過(guò)SN:6MUGD723急性透析和體外血液治療機(jī)進(jìn)行，首先于患者頸靜脈選擇前置換方式補(bǔ)充置換液，設(shè)置血流量150-200ml·h-1，首劑肝素置濾導(dǎo)管建立通路，之后選20-40U·kg-1，輸注速率為5-20U·min-1，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者采用枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者APTT時(shí)間，使其維持在45-60s內(nèi)，而后進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH），此時(shí)治療劑量：30mL/kg/h，超濾率保持在35ml·kg-1·h-1。共計(jì)治療時(shí)間在55-75h之間。兩組患者均按照指南行常規(guī)治療，A組開(kāi)展CBP的時(shí)機(jī)為患者發(fā)病后12-24h，而B(niǎo)組則在患者發(fā)病后24-48h內(nèi)開(kāi)展CBP治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比進(jìn)入ICU時(shí)（T1）和開(kāi)始CBP治療后1d（T2）及2d（T3）的病情評(píng)分，肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)，血清炎性因子水平以及治療2周后患者一般情況及預(yù)后情況之間的差異。病情評(píng)分包括APACHE Ⅱ評(píng)分、多器官障礙綜合征評(píng)分（MODS評(píng)分）和全身炎性反應(yīng)評(píng)分（SIRS評(píng)分）[6-9]；肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)包括尿素氮（BUN），肌酐（SCr），丙酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；血清炎性因子包括降鈣素原（PCT），腫瘤壞死因子α（TNF-α），白介素6及8（IL-6，IL-8），一般情況及預(yù)后包括去甲腎上腺素平均用量、MODS發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析對(duì)比試驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，視為兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，共83例患者完成實(shí)驗(yàn)。A組41例完成實(shí)驗(yàn)，其余2例患者治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院，1例治療過(guò)程中退出實(shí)驗(yàn)，1例患者輔助檢查資料不完全；B組42例完成實(shí)驗(yàn)，其余1例患者治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院，1例治療過(guò)程中退出實(shí)驗(yàn)，1例患者輔助檢查資料不完全。兩組患者基線資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后病情評(píng)分情況比較 兩組患者T2時(shí)APACHE Ⅱ、MODS評(píng)分及SIRS評(píng)分較T1顯著下降（P＜0.05），兩組患者T3時(shí)三組評(píng)分較T1和T2均顯著下降（P＜0.05），A組患者治療后T2的APACHE Ⅱ、MODS評(píng)分及SIRS評(píng)分顯著低于B組（P＜0.05），A組患者治療后T3的四組評(píng)分顯著低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后病情評(píng)分情況比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前后病情評(píng)分情況比較(±s,分)

注：與T1比較aP＜0.05，與治療后T2比較bP＜0.05，與B組比較cP＜0.05。

組別 時(shí)間 APACHE Ⅱ MODS評(píng)分 SIRS評(píng)分A組(n=41)T1 26.97±6.83 10.86±3.04 4.29±1.02 T2 23.98±4.73ac 6.12±2.34ac 3.67±0.73ac T3 19.47±4.02abc 4.64±1.45abc 2.94±0.72abc B組(n=42)T1 27.12±6.32 10.18±2.82 4.21±0.98 T2 25.29±5.62a 8.32±2.18a 3.84±0.66a T3 21.38±4.19ab 6.46±2.04ab 3.31±0.83ab

2.3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)情況比較 兩組患者T2時(shí)BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于T1時(shí)，而PaO2/FiO2顯著高于T1時(shí)（P＜0.05），兩組患者T3時(shí)BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于T1和T2，而PaO2/FiO2顯著高于T1和T2（P＜0.05），A組T2及T3 時(shí)BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于B組，而PaO2/FiO2顯著高于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)情況比較(±s)

表3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)情況比較(±s)

注：與T1比較aP＜0.05，與治療后T2比較bP＜0.05，與B組比較cP＜0.05。

組別 時(shí)間 BUN（mmol·L-1） SCr（μmol·L-1） ALT（U·L-1） TBil（μmol·L-1） PaO2/FiO2（mmHg）A組(n=41)T1 19.43±6.28 273.14±69.27 253.19±53.47 67.17±13.79 59.27±17.38 T2 10.42±5.03ac 205.43±43.88ac 191.47±42.92ac 56.24±10.77ac 75.49±18.19ac T3 8.35±3.84abc 143.46±39.28abc 141.37±27.82abc 49.63±8.74abc 151.28±21.34abc B組(n=42)T1 19.12±6.45 270.47±71.35 252.67±57.24 67.04±12.03 57.42±16.14 T2 13.34±4.15a 239.84±47.62a 229.38±44.29a 61.19±11.04a 66.12±17.03a T3 10.26±3.29ab 179.26±37.01ab 183.48±37.63ab 56.48±8.55ab 127.17±19.34ab

2.4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較 兩組患者T2時(shí)PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值顯著低于T1時(shí)（P＜0.05），兩組患者T3時(shí)PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值顯著低于T1和T2（P＜0.05），但兩組患者各時(shí)刻PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較(±s,μg·L-1)

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較(±s,μg·L-1)

注：與T1比較aP＜0.05，與治療后T2比較bP＜0.05。

組別 時(shí)間 PCT TNF-α IL-6 IL-8 A組(n=41)T1 44.27±18.39 208.19±36.47 278.45±44.67 423.76±67.19 T2 35.19±16.37a 123.42±23.89a 205.91±23.46a 346.38±57.95a T3 26.35±12.45ab 96.25±17.46ab 146.47±20.70ab 287.19±43.18ab B組(n=42)T1 45.13±18.65 207.19±39.45 287.96±51.45 445.42±73.25 T2 38.59±15.23a 130.84±26.18a 210.46±29.34a 353.19±57.35a T3 27.14±11.94ab 101.17±14.39ab 154.48±24.19ab 294.15±42.94ab

2.5 兩組患者治療2周后一般情況及預(yù)后比較 治療兩周后A組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及去甲腎上腺素平均用量顯著低于B組，而機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間顯著短于B組（P＜0.05），兩組患者病死率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療2周后一般情況及預(yù)后比較

3 討論

目前研究發(fā)現(xiàn)，由于SSP屬于患者全身性感染，而致病菌大量繁殖并釋放毒素進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體大量免疫通路激活，進(jìn)而誘發(fā)炎癥失控及免疫紊亂[10-11]。同時(shí)炎性反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致血管彌漫性損傷，并誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，以至于微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致器官衰竭[12]。SSP多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或老年患者等一般情況相對(duì)較差的患者，故死亡率也相對(duì)較高，研究表明，近10年來(lái)，嚴(yán)重膿毒癥患者病死率達(dá)到26%[13]。而CBP之前常用于尿毒癥或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者的治療效果較好，但近年來(lái)研究顯示，其早期應(yīng)用于SSP患者效果也相對(duì)較好，但是對(duì)其治療時(shí)限的研究卻相對(duì)較少，且結(jié)果差異較大[14-15]。我科通過(guò)對(duì)比CBP于不同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始治療的研究，得到如下結(jié)論。

研究結(jié)果顯示，A組患者治療后T2的APACHE Ⅱ、MODS評(píng)分及SIRS評(píng)分顯著低于B組，而A組患者治療后T3的三組評(píng)分顯著低于B組。說(shuō)明在患者明確SSP診斷后24h內(nèi)開(kāi)展CBP治療，患者的治療效果顯著提升。主要是通過(guò)CBP治療能有效清除機(jī)體內(nèi)大量存在的炎性因子以及內(nèi)毒素，同時(shí)還能糾正由于疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，而在患者發(fā)病后24h內(nèi)開(kāi)展相關(guān)治療能早期清除體內(nèi)炎性因子，改善微循環(huán)，從而解決由于SSP導(dǎo)致的各器官損傷，有效降低APACHE Ⅱ、MODS評(píng)分及SIRS評(píng)分[16-17]。并且，24h內(nèi)開(kāi)展CBP治療還能減輕肺間質(zhì)水腫，進(jìn)而有效改善患者肺功能。

針對(duì)患者肺、肝、腎功能的重要指標(biāo)研究顯示A組T2及T3時(shí)BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于B組，而PaO2/FiO2顯著高于B組。BUN和SCr是臨床常用于評(píng)價(jià)腎功能的有效指標(biāo)，而ALT及TBil則是反應(yīng)肝功能的指標(biāo)，而氧合指數(shù)則是反應(yīng)機(jī)體攝氧以及肺功能的重要指標(biāo)，通過(guò)早期開(kāi)展CBP治療，能更有效降低體內(nèi)BUN、SCr、ALT及TBil值及其他代謝產(chǎn)物，降低由于疾病對(duì)肝腎造成的負(fù)荷。同時(shí)，有效解決血液高凝狀態(tài)，并改善由于炎性反應(yīng)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷，能有效解決機(jī)體微循環(huán)障礙，增加細(xì)胞攝氧量，從而促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，從根源上解決由于缺氧導(dǎo)致的各器官損傷。這一結(jié)果與王孛[18]等人的研究結(jié)果相類似。但是針對(duì)兩組患者炎性因子的研究顯示，雖然CBP能有效降低患者體內(nèi)的炎性因子水平，但是不同時(shí)機(jī)開(kāi)展該治療對(duì)其影響不明顯，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：一是由于CBP對(duì)炎性因子的改善效果較好，起效較快，在開(kāi)始治療后24h內(nèi)能將患者炎性因子降到同一水平線，這與Schuetz[19]等人的研究結(jié)果相類似，二是SSP會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)炎性反應(yīng)快速達(dá)到峰值，兩組患者在開(kāi)始CBP治療時(shí)炎性因子水平差異不明顯，這點(diǎn)尚無(wú)理論依據(jù)，可以在今后的研究中加以論證。

最后針對(duì)兩組患者治療過(guò)程中血管活性藥物及治療2周后的一般情況及預(yù)后比較結(jié)果顯示，A組患者治療過(guò)程中去甲腎上腺素平均用量以及治療兩周后MODS發(fā)生率顯著低于B組，而機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間顯著短于B組，但兩組患者病死率無(wú)顯著差異。血管活性藥物是維持膿毒血癥患者血壓穩(wěn)定的重要藥物，一般情況下平均用量越少說(shuō)明患者循環(huán)狀態(tài)恢復(fù)更理想[20-21]。MODS評(píng)分和患者治療后發(fā)生MODS的概率呈正相關(guān)，早期開(kāi)展CBP能有效降低患者M(jìn)ODS評(píng)分，故能減少患者治療后MODS發(fā)生率。由于早期治療患者肺功能于48h時(shí)改善相對(duì)顯著，故能有效減少患者機(jī)械通氣的時(shí)間。ICU住院時(shí)間減少則是由于早期開(kāi)展CBP能有效提升SSP患者治療效果所致。兩組患者死亡率均顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道，沒(méi)有差異的原因可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，SSP患者進(jìn)入ICU后應(yīng)在24h內(nèi)開(kāi)展CBP治療，能有效改善患者臟器功能，同時(shí)減少體內(nèi)炎性因子，進(jìn)而促進(jìn)規(guī)范化治療的效果，并提升患者預(yù)后情況。