王帥鶚（廣東省第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510310）

AO/OTA42-A1型骨折指的是累及脛骨干的簡(jiǎn)單螺旋骨折，為單純性骨折，常見(jiàn)于脛骨干遠(yuǎn)端骨折，其治療原則為通過(guò)手術(shù)達(dá)到解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定。微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，可減輕對(duì)周圍軟組織的損傷并能達(dá)到解剖功能恢復(fù)，且不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境。傳統(tǒng)的治療因考慮骨折斷端軟組織條件情況，需避開軟組織腫脹高峰期，常行擇期手術(shù)，但由于擇期手術(shù)需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，易導(dǎo)致血栓、軟組織感染等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者忍受痛苦時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院時(shí)間及相應(yīng)費(fèi)用[1]。急診手術(shù)是入院后12h內(nèi)即進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行消腫，早期康復(fù)等治療，用于（AOOTA）42-A1型脛骨干遠(yuǎn)端骨折可能會(huì)減少軟組織感染，防止血栓形成，縮短其住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用?；诖耍狙芯繉⑻接懟贛IPPO技術(shù)行急診手術(shù)治療（AOOTA）42-A1型脛骨干遠(yuǎn)端骨折的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書，選取2019年8月-2020年9月于我院就診的76例（AOOTA）42-A1型脛骨干遠(yuǎn)端骨折患者列為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各38例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合（AOOTA）42-A1型脛骨干遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為1-2級(jí)[3]；③首次發(fā)生骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他部位損傷；②病理性骨折；③合并有免疫缺陷性疾??；④患有凝血功能障礙。

對(duì)照組：男20例，女18例；年齡19-77歲，平均年齡（48.13±9.27）歲；合并癥：糖尿病9例，高血壓11例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病3例；致傷原因：高處墜落傷2例，跌倒傷15例，道路交通傷13例，其他原因8例；根據(jù)Tscherne軟組織損傷分級(jí)：0級(jí)27例，1級(jí)11例。

觀察組：男21例，女17例；年齡20-78歲，平均年齡（48.16±9.29）歲；合并癥：糖尿病7例，高血壓12例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病4例；致傷原因：高處墜落傷2例，跌倒傷14例，道路交通傷15例，其他原因7例；Tscherne分級(jí)：0級(jí)29例，1級(jí)9例。

上述資料兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行MIPPO手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行骨折部位X線檢查，踝關(guān)節(jié)CT平掃，確定骨折及關(guān)節(jié)累及情況。手術(shù)方法：選擇硬膜外麻醉或者全麻，患者取平臥位，將患肢抬高。在C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端使踝關(guān)節(jié)處于中立位，恢復(fù)下肢力線。于內(nèi)踝遠(yuǎn)側(cè)前下方切約4cm長(zhǎng)的弧形切口，避免傷到大隱靜脈。從切口沿脛骨前內(nèi)側(cè)將適合長(zhǎng)度的LCP接骨板向近端推入，于透視機(jī)下復(fù)位，置入1枚皮質(zhì)骨螺釘于骨折處附近，促進(jìn)接骨板與脛骨貼服，用相同的LCP接骨板作為模板在皮外標(biāo)出釘孔位置，將鎖定螺釘置入，固定完畢，拆除復(fù)位固定鉗，再次透視固定及鋼板螺釘滿意后，放置引流，縫合切口。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染治療，皮下注射肝素鈣治療10d，引流管于48h拔除，進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)骨折恢復(fù)情況，進(jìn)行相應(yīng)的負(fù)重訓(xùn)練，負(fù)重程度是身體重量的10%-15%，然后逐漸過(guò)度至完全負(fù)重，復(fù)查X線片后取出內(nèi)固定。

對(duì)照組實(shí)行擇期手術(shù)：入院后患肢抬高制動(dòng)，牽引跟骨，局部冰敷，應(yīng)用脫水、消腫等藥物，并觀察肢體腫脹及遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。待軟組織腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋后，行MIPPO手術(shù)。

觀察組實(shí)行急診手術(shù)：在傷后12h內(nèi)行MIPPO技術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行脫水消腫，抬高患肢，行早期功能鍛煉。

兩組均觀察至出院，出院后通過(guò)門診、電話或者微信隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用情況。②臨床療效[4]：采用Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。優(yōu)良率=[（評(píng)定為優(yōu)的例數(shù)+評(píng)定為良的例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。③并發(fā)癥：觀察并記錄兩組張力性水泡、切口紅腫、內(nèi)置物外露、創(chuàng)面軟組織感染發(fā)生情況。

表1 Johner-Wruhs脛骨骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，性別、臨床療效、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量等計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪1年，無(wú)失訪病例。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別（n=38） 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）對(duì)照組 68.26±10.14 211.21±33.27 14.67±3.32 9.87±1.49 39382.15±4316.31觀察組 64.27±10.09 201.37±29.46 13.06±3.08 7.81±1.21 30153.87±1864.68 t 1.719 1.365 1.349 6.616 12.099 P 0.090 0.177 0.181 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者臨床療效對(duì)比 兩組優(yōu)良率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

脛骨干遠(yuǎn)端由于周圍軟組織覆蓋薄弱，骨折后易損傷滋養(yǎng)動(dòng)脈，導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)斷端血供中斷，增加術(shù)后傷口感染、骨折不愈合及內(nèi)置物外露風(fēng)險(xiǎn)。此類骨折常選擇手術(shù)治療，以達(dá)到解剖復(fù)位、骨折恢復(fù)的目的。MIPPO技術(shù)是基于生物接骨理念，以保留骨膜及周圍軟組織的完整性，保護(hù)骨板血供，促進(jìn)骨折愈合[5]，但由于手術(shù)時(shí)間的選擇受到軟組織情況的影響，若肢體骨折后腫脹形成張力性水泡，只能行擇期手術(shù)，增加了軟組織感染、血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[6]。有研究指出[7]，于傷后12h內(nèi)行急診手術(shù)，骨折線清晰易復(fù)位，并可減少骨折斷端對(duì)軟組織的激惹與創(chuàng)面積血。因此，基于MIPPO技術(shù)行急診手術(shù)治療（AOOTA）42-A1型脛骨干遠(yuǎn)端骨折可能會(huì)降低軟組織感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果中，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組優(yōu)良率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明于急診與擇期行MIPPO手術(shù)不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間，均可取得較好的療效，但急診手術(shù)可縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。因兩組都是基于MIPPO技術(shù)進(jìn)行治療，其用于治療脛骨干遠(yuǎn)端可通過(guò)減少骨折端的軟組織暴露及剝離，保護(hù)骨板血供的同時(shí)防止對(duì)血管損傷，進(jìn)而減少出血，促進(jìn)骨折愈合[8]，因此兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間之間對(duì)比無(wú)差異。但急診手術(shù)入院后，便可直接開始治療，減少了軟組織消腫、制動(dòng)以及長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的血液高凝，需在術(shù)前給予抗凝藥物處理等治療，并可早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，有效縮短臥床時(shí)間，進(jìn)而減少了住院時(shí)間以及治療費(fèi)用。唐小瑩[9]等人研究中，急診手術(shù)以MIPPO技術(shù)為基礎(chǔ)不會(huì)延遲骨折愈合時(shí)間，以及增加術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，并可減少脛骨干遠(yuǎn)端骨折患者住院時(shí)間，療效較好，本研究結(jié)果與之相似。

有研究顯示[10]，傷口表淺感染可增加深部組織感染風(fēng)險(xiǎn)，深部組織的感染情況又與踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)愈合有關(guān)，因此受傷時(shí)間小于12h且不伴有軟組織明顯腫脹，以及組織損傷Tscherne 0-1級(jí)的患者，行急診MIPPO治療，可取得較好的療效。本研究結(jié)果中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明基于MIPPO技術(shù)急診手術(shù)治療（AOOTA）42-A1型脛骨干遠(yuǎn)端骨折不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。因急診手術(shù)治療后可促進(jìn)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止長(zhǎng)期臥床，減少血液瘀滯導(dǎo)致的血栓，并且可及時(shí)糾正骨折復(fù)位，減少骨質(zhì)斷端對(duì)軟組織的刺激，防止進(jìn)一步惡化出現(xiàn)皮膚感染壞死，另外MIPPO技術(shù)是微創(chuàng)治療，不會(huì)造成組織的進(jìn)一步損傷，并可貼服于主骨干，保護(hù)了組織完整性與血供，促進(jìn)恢復(fù)，減少內(nèi)置物外露的發(fā)生[11]。

綜上所述，基于MIPPO技術(shù)在急診與擇期兩種治療閉合性（AOOTA）42-A1型脛骨干遠(yuǎn)端骨折上均可取得較好的療效，安全性較好，但急診治療可縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用。