蔣明思 林雪梅

川北醫(yī)學(xué)院，四川南充 637000

美國哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)教師麗塔·卡倫2001年提出“敘事醫(yī)學(xué)”一說，并將其定義為“具有敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)；而敘事能力又是認(rèn)識、吸收、解釋并被疾病故事感動的能力”[1]。敘事醫(yī)學(xué)是一種將文學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，以人的敘事作為研究對象的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是真正實(shí)現(xiàn)“生物-醫(yī)學(xué)”模式向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變的實(shí)踐醫(yī)學(xué)方式。它不僅關(guān)注患病器官，更關(guān)注患病個體的痛苦、心理感受、社會經(jīng)濟(jì)因素對其所患疾病和治療的影響等；同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)也關(guān)注作為個體的醫(yī)生和作為個體的患者之間的互動[2]。敘事醫(yī)學(xué)以培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者高超的傾聽技巧以及從比喻和潛臺詞中發(fā)現(xiàn)隱藏信息的能力，從而使醫(yī)生能更加設(shè)身處地地為患者考慮為目標(biāo)[3]。2010年敘事醫(yī)學(xué)開始進(jìn)入我國并引起國內(nèi)專家學(xué)者的關(guān)注和研究。十年過去，國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)研究取得了長足進(jìn)步，但主流和熱點(diǎn)集中于理論引進(jìn)、理論梳理和初步實(shí)踐階段，基于本土的敘事醫(yī)學(xué)教育和臨床應(yīng)用體系架構(gòu)還比較少，應(yīng)用后的實(shí)證研究更少且缺乏影響力[4]，與國外相比還存在一定差距。本研究對Web of Science核心合集（WOS）數(shù)據(jù)庫中近十年敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期為國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)研究提供借鑒和方向。

1 資料與方法

本研究以WOS為文獻(xiàn)來源數(shù)據(jù)庫，2021年8月5日以“narrative medicine”為主題詞進(jìn)行檢索，時(shí)間 跨 度 為2010年1月1日 至2021年8月5日。以文獻(xiàn)類型為Article和Review、語種為英語進(jìn)行精煉，排除會議論文、書籍章節(jié)以及重復(fù)文章等，最終獲得2750篇文章作為本文的基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)。以可視化工具CiteSpace5.8 R1和文獻(xiàn)計(jì)量工具SATI4.0為研究工具，對樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期通過直觀形象的方式解讀國外敘事醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 敘事醫(yī)學(xué)研究的現(xiàn)實(shí)概貌

2.1.1 國家分布及合作情況 利用CiteSpace進(jìn)行國家合作網(wǎng)絡(luò)分析，發(fā)現(xiàn)共涉及114個國家或地區(qū)，發(fā)文量前五的分別為美國（990篇）、英國（473篇）、加拿大（298篇）、澳大利亞（279篇）、意大利（241篇）。中介中心性指的是一個結(jié)點(diǎn)擔(dān)任其它兩個結(jié)點(diǎn)之間最短路的橋梁的次數(shù)。一個結(jié)點(diǎn)充當(dāng)“中介”的次數(shù)越高，它的中介中心度就越大[5]。在CiteSpace中，中介中心性大于0.1則被認(rèn)為是高中介中心性的節(jié)點(diǎn)，用紫色外圈加以凸顯，紫色圈層越厚則中介中心性越高。結(jié)合表1分析，目前大致形成了以肯尼亞、孟加拉國、伊拉克、保加利亞、斯洛文尼亞為中心的最大合作網(wǎng)絡(luò)群（圖1中以圈1呈現(xiàn)）；以塞浦路斯、孟加拉國、保加利亞、斯洛文尼亞、瑞典為中心的第二大合作網(wǎng)絡(luò)群（圖1中以圈2呈現(xiàn)）。

表1 敘事醫(yī)學(xué)研究國家中介中心性前七位排名

圖1 敘事醫(yī)學(xué)研究國家合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

突發(fā)性探測值指某個節(jié)點(diǎn)在某一時(shí)間突然地爆發(fā)性的活躍，用來表示時(shí)間上的重要性[6]。以色列擁有最高突發(fā)性探測值為6.28，該國2010—2014年發(fā)表的19篇文章的被引頻次高達(dá)661次，尤其是2010年發(fā)表的9篇文章的被引頻次多達(dá)422次。半衰期原指放射性物質(zhì)有半數(shù)發(fā)生衰變所需要的時(shí)間，而CiteSpace中用半衰期來指文獻(xiàn)的老化速度，半衰期越長則老化速度越慢，文獻(xiàn)越經(jīng)典[6]。納米比亞僅發(fā)表了4篇文章，但其半衰期值為9.5，排名第一。馬來西亞、意大利、德國等12個國家并列第二，半衰期值為8.5。這說明從整體而言，以上13個國家所發(fā)表的文獻(xiàn)價(jià)值都較高。

2.1.2 作者、科研團(tuán)隊(duì)及機(jī)構(gòu)分析 作者發(fā)文量可在一定程度上反映作者在某領(lǐng)域的影響力和地位。經(jīng)SATI分析，共有作者13 292名，有4位作者發(fā)文量≥10 篇；其中Long Brit發(fā)文最多，Koyfman Alex次之且二者均為近三年最活躍的高產(chǎn)作者。二者屬于同一個團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)共有6名成員，主要來自美國布魯克陸軍醫(yī)學(xué)中心和德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心，主要從事急診醫(yī)學(xué)方面的研究。此外，敘事醫(yī)學(xué)研究的作者團(tuán)隊(duì)超過4人的還有Godman Brian團(tuán)隊(duì)、Ben-Arye Eran團(tuán)隊(duì)、Frankel Richard M.團(tuán)隊(duì)和Lingard Lorelei團(tuán)隊(duì)。

根據(jù)普賴斯定律，將發(fā)表論文占總數(shù)一半的那一組最多產(chǎn)的科學(xué)家稱之為“科學(xué)精英組”。同時(shí)科學(xué)精英組中最低產(chǎn)的科學(xué)家所發(fā)表的論文數(shù)等于該組中最多產(chǎn)的那位科學(xué)家發(fā)表論文總數(shù)的平方根的0.749倍，即M=0.749（Nmax1/2）[7]。最多產(chǎn)的作者Long Brit的文章數(shù)量為23篇，則科學(xué)精英組中最低產(chǎn)的作者應(yīng)發(fā)表文章4篇。即發(fā)表文章大于等于4篇的作者為科學(xué)精英。經(jīng)SATI統(tǒng)計(jì)，發(fā)表4篇及以上論文的作者58人，論文總數(shù)為337篇，占樣本總量的12.25%,遠(yuǎn)低于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的50%。這說明敘事醫(yī)學(xué)研究學(xué)者雖多但研究相對孤立，缺乏緊密聯(lián)系，“科學(xué)精英組”尚未形成。

經(jīng)分析，2750篇文章來自415家機(jī)構(gòu)，其中高等院校約占66%，其他來自醫(yī)院、出版社、研究中心、公司等。多倫多大學(xué)（80篇）、悉尼大學(xué)（52篇）、牛津大學(xué)（49篇）、倫敦國王學(xué)院（46篇）、密歇根大學(xué)（43篇）是敘事醫(yī)學(xué)研究方面取得成果最多的五個機(jī)構(gòu)。對中介中心性分析發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)研究大致形成了以悉尼大學(xué)（0.18）、麥吉爾大學(xué)（0.15）、多倫多大學(xué)（0.12）、布朗大學(xué)（0.11）為四大中心的機(jī)構(gòu)合作群。對突發(fā)性探測值分析發(fā)現(xiàn)，有30所機(jī)構(gòu)擁有較高突發(fā)性探測值，說明這些機(jī)構(gòu)在某一時(shí)刻或某一時(shí)間段認(rèn)識到敘事醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)性、趨勢性和重要性并加以研究；其中以哈佛大學(xué)為最。

根據(jù)普賴斯定律M=0.749（Nmax1/2），Nmax=80則M=6.699，即發(fā)表文章大于等于7篇以上的機(jī)構(gòu)為核心精英機(jī)構(gòu)，核心精英機(jī)構(gòu)2010—2021年發(fā)表的文章之和為1710篇，占文章總量的62.18%，這說明盡管核心精英組未形成但核心精英機(jī)構(gòu)組已形成。

2.1.3 主要刊發(fā)物情況 對敘事醫(yī)學(xué)研究刊物進(jìn)行研究，可以確定該領(lǐng)域的高影響力刊物，以便讀者快速有效地獲得敘事醫(yī)學(xué)的研究成果及研究熱點(diǎn)。

經(jīng)SATI分 析，2750篇 文 章 分 布 于1009種期 刊 中。BMJ Open、Academic Medicine、Journal of Pain and Symptom Management、BMC Medical Education、Journal of Evaluation in Clinical Practice可視為敘事醫(yī)學(xué)研究方面影響力最大的五本期刊，來自英國、美國和荷蘭，主要刊發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生保健與服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育等類型文章。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)研究歷史演化脈絡(luò)

2.2.1 文獻(xiàn)時(shí)間分布變化 衡量某領(lǐng)域發(fā)展的重要指標(biāo)就是學(xué)術(shù)論文數(shù)量的變化,對其文獻(xiàn)分布作歷史的、全面的統(tǒng)計(jì),繪制相應(yīng)的分布曲線,為評價(jià)該領(lǐng)域所處的階段,預(yù)測發(fā)展趨勢和動態(tài)具有重要意義[8]。

從圖2可知，近十年敘事醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)數(shù)量整體呈上升趨勢。大致可將其分為三個階段：平波起伏期（2010—2015）：年平均論文115篇，發(fā)文總量占樣本總量的25.09%。斜坡式上升期（2016—2019）：年平均論文291篇，發(fā)文總量占樣本文獻(xiàn)的42.33%。巨浪上升期（2020—2021），本文數(shù)據(jù)采集時(shí)間為2021年8月，該年數(shù)據(jù)采集不完整，但從2021年月論文平均發(fā)表量來看，2021年相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表量絕不低于2020年；故可認(rèn)為該階段年平均論文發(fā)表量不低于536篇。

圖2 敘事醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)數(shù)量時(shí)間分布圖

2.2.2 學(xué)科領(lǐng)域變化 WOS為所收錄的每篇文獻(xiàn)都標(biāo)注了所屬的學(xué)科領(lǐng)域，其收錄的每篇文獻(xiàn)都屬于至少一個學(xué)科類別[9]。2750篇文章歸屬于149個學(xué)科類別，具有“學(xué)科門類集聚、學(xué)科專業(yè)分散”的特點(diǎn)；學(xué)科門類主要集中于醫(yī)學(xué)、教育學(xué)，理學(xué)次之。

時(shí)區(qū)視圖是一種側(cè)重于從時(shí)間維度上來表示知識演進(jìn)的視圖，它可以清晰地展示出文獻(xiàn)的更新和相互影響[10]。經(jīng)CiteSpace分析發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)與內(nèi)科學(xué)、衛(wèi)生保健科學(xué)及服務(wù)、公共環(huán)境與職業(yè)健康、教育與教育研究等40個學(xué)科領(lǐng)域從2010年就已從本學(xué)科視角研究敘事醫(yī)學(xué)，并注重與其他學(xué)科的聯(lián)系；2011年健康政策與服務(wù)、急診醫(yī)學(xué)等25個學(xué)科開始研究敘事醫(yī)學(xué)；此后幾年經(jīng)濟(jì)學(xué)、人類學(xué)、哲學(xué)、語言學(xué)等84個學(xué)科成為敘事醫(yī)學(xué)新興研究視角。

2.2.3 研究主題變化 關(guān)鍵詞是一篇文獻(xiàn)核心主題的高度概括，是文章精髓所在。CiteSpace可通過對關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析來獲得研究主題的變遷過程。經(jīng)對意思相近或相同關(guān)鍵詞的合并，刪除指代意義空泛的關(guān)鍵詞并排除“narrative medicine”這個文獻(xiàn)檢索詞，獲得有意義的關(guān)鍵詞489個。關(guān)鍵詞≥130的共10個，其詞頻相對平均且均為醫(yī)學(xué)相關(guān)詞匯；這說明敘事醫(yī)學(xué)研究主題較寬泛，研究重點(diǎn)圍繞醫(yī)學(xué)進(jìn)行；也佐證了敘事醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域具有“學(xué)科門類集聚、學(xué)科專業(yè)分散”的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞共現(xiàn)時(shí)區(qū)視圖從時(shí)間維度上來展示敘事醫(yī)學(xué)研究主題的演進(jìn)、變遷和彼此之間的關(guān)系與相互影響。從圖3可知，2010年學(xué)者們主要圍繞健康護(hù)理、（醫(yī)學(xué)）教育、循證醫(yī)學(xué)、移情作用、醫(yī)患共同決策、病情敘述等主題進(jìn)行研究，研究范圍較廣；2011年（患者）管理、運(yùn)動、指南、家庭醫(yī)學(xué)、疾病故事等成為高頻關(guān)鍵詞，研究重心轉(zhuǎn)移到病人管理和康復(fù)；此后幾年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、住院醫(yī)師、中藥、心血管疾病、妊娠等成為新主題，研究對象更加具體化、有針對性。

圖3 敘事醫(yī)學(xué)關(guān)鍵詞共現(xiàn)時(shí)區(qū)圖譜

2.3 敘事醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)

一段時(shí)間內(nèi)被引頻次最高或較高的一系列文獻(xiàn)可體現(xiàn)該領(lǐng)域這一時(shí)間段內(nèi)的研究熱點(diǎn)。利用SATI分析發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)共被引頻次排名靠前的來自Charon[11]、Moher[12]、Shamseer[13]、Braun[14]、Dasgupta[15]、Greenhalgh[16]、Higgins[17]、Frank[18]、Guyatt[19]。這 些文獻(xiàn)反映了敘事醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，也揭示了該領(lǐng)域的研究基礎(chǔ)。此外，關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)也可以展現(xiàn)一段時(shí)間內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)集中反映出的研究熱點(diǎn)詞匯[20]。采用CiteSpace對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類，共得到17個聚類，ModularityQ值為0.7665表示聚類效果良好，SilhouetteS值為0.878說明網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性較高。文章將結(jié)合高被引頻次文章與關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析近年敘事醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

2.3.1 基于敘事方法的系統(tǒng)評價(jià)審視研究 系統(tǒng)評價(jià)是為了解決某一特定的臨床問題，采用科學(xué)的方法檢索、提取和評估臨床原始證據(jù)，旨在使用明確、系統(tǒng)的方法降低偏倚[21]，為醫(yī)療服務(wù)決策時(shí)患者和醫(yī)生提供有效的治療方案。Lisa Jane Brighton 通過對全科姑息治療提供者的臨終關(guān)懷溝通技巧培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)研究，發(fā)現(xiàn)盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)中臨床關(guān)懷溝通技能培訓(xùn)干預(yù)措施有所增加，但其報(bào)道較少且設(shè)計(jì)方法差[22]。為考查急診科老病號干預(yù)措施的成本和效益，Viola Korczak對檢索到的數(shù)據(jù)文本進(jìn)行敘事式系統(tǒng)評價(jià)，發(fā)現(xiàn)大部分的急診科老病號干預(yù)措施都減少了急診使用率和急診成本[23]。

2.3.2 敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵研究 什么是敘事醫(yī)學(xué)？敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法、教學(xué)策略是什么？如何培養(yǎng)敘事能力？這些都是敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵研究的重要方向，同時(shí)也是敘事醫(yī)學(xué)研究最根本的熱點(diǎn)。Rita Charon認(rèn)為敘事培訓(xùn)可以加深臨床醫(yī)生對患者的關(guān)注，有助于建立醫(yī)生與患者、同事、老師和自我的關(guān)系?；诖?，她提出創(chuàng)造性寫作和精讀有利于臨床醫(yī)生的成長；并對哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院敘事教學(xué)法進(jìn)行了介紹[24]。Chien-Da Huang通過訪談研究，發(fā)現(xiàn)自我探索、反思和職業(yè)認(rèn)同感是解釋敘事醫(yī)學(xué)如何影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)學(xué)習(xí)的機(jī)制；共情、溝通、醫(yī)患關(guān)系、理解患者是敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的結(jié)果[25]。Keith Adamson團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)以藝術(shù)為基礎(chǔ)的敘事能力訓(xùn)練增強(qiáng)了護(hù)士的共情能力，有助于形成支持性護(hù)理文化[26]。

2.3.3 基于敘事能力的醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域?qū)嵶C研究 Francesca Palandri在意大利35個血液學(xué)中心對原發(fā)性骨髓纖維化患者、原發(fā)性血小板增多癥后骨髓纖維化患者、原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥后骨髓纖維化患者及其主要護(hù)理人員進(jìn)行定性定量問卷調(diào)查和書面敘事調(diào)查，借以探討骨髓纖維化患者身體、情感和家庭經(jīng)濟(jì)影響變化[27]。Gianpaolo Donzelli通過傾聽和敘述三個女性患者肝移植、妊娠、分娩和產(chǎn)后的經(jīng)歷來分析敘事醫(yī)學(xué)在肝移植術(shù)后妊娠中的作用[28]?；跀⑹鲂匝芯浚珿. Graffigna要求158例慢性粒細(xì)胞白血病患者在日記中描述他們的患病歷程，可自由表達(dá)他們的需求、期望和優(yōu)先事項(xiàng)等。通過主題分析，發(fā)現(xiàn)了與時(shí)間框架和背景環(huán)境兩大因素相關(guān)的四大主題集群，解釋了不同敘述方式之間的差異[29]。

3 討論

綜上，國外敘事醫(yī)學(xué)研究取得了豐碩成果，研究學(xué)者雖多但相對孤立缺乏緊密合作，在未來的研究中學(xué)者們應(yīng)加強(qiáng)合作，協(xié)同研究。就歷史發(fā)展脈絡(luò)來看，國外敘事醫(yī)學(xué)研究正方興未艾，年文獻(xiàn)發(fā)表量、學(xué)科領(lǐng)域及研究主題均越來越多。此外，國外敘事醫(yī)學(xué)研究扎根醫(yī)學(xué)、多專業(yè)發(fā)展，理論研究與實(shí)證研究并舉，并注重多學(xué)科門類的相互滲透。這是國內(nèi)學(xué)者應(yīng)當(dāng)努力的方向。