孫雨蒙 宋仕琪 高 銘 周敏思 馮文泰 閆夢(mèng)霄 盧建平▲

1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳精神衛(wèi)生臨床學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市康寧醫(yī)院兒少精神科，廣東深圳 518000

在全球范圍內(nèi)，抑郁障礙是人們面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。meta分析顯示，我國(guó)青少年抑郁癥狀的流行率為4.8%～22.8%[2]。青少年抑郁障礙會(huì)導(dǎo)致人際關(guān)系受損，學(xué)業(yè)成績(jī)下降，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺行為[3]。目前多數(shù)學(xué)者將精神病性癥狀看作是抑郁障礙患者臨床和功能損害更嚴(yán)重的標(biāo)志[4]。我國(guó)一項(xiàng)多中心研究顯示，抑郁癥患者伴有精神病性癥狀的比例為13.3%，且發(fā)病年齡早于無(wú)精神病性癥狀的抑郁癥患者[5]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于抑郁障礙是否伴有精神病性癥狀的研究多著眼于臨床特征上，且研究對(duì)象多為成年人，有必要開(kāi)展住院青少年抑郁障礙患者抑郁因子與精神病性癥狀的關(guān)系及影響因素研究，彌補(bǔ)既往研究的不足，以期為青少年抑郁障礙的預(yù)防和干預(yù)提供針對(duì)性的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年8月深圳市康寧醫(yī)院兒少精神科收治的249例抑郁障礙患者，其中有效作答問(wèn)卷192份，問(wèn)卷有效率為77.11%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(lèi)（第10版）》 （ICD-10）抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡10～17歲；③受試者及其監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神疾??；②有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體重大疾??；③患者無(wú)法有效作答自評(píng)問(wèn)卷。本研究由深圳市康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，通過(guò)倫理審查（批件號(hào)：2019-K011-03）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般人口學(xué)資料 采用自編問(wèn)卷，包括患者性別、年齡、是否為獨(dú)生子女、家庭所在地、同伴關(guān)系、父母關(guān)系等情況。

1.2.2 抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS） 本 研 究 所 使 用 的SDS最 早 由ZUNG[7]于1965年編制，中文版SDS于1985年譯制，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.86，重測(cè)信度為0.82[8]。本研究使用的SDS包含5個(gè)因子，其中快感缺乏因子臨界值為6分，負(fù)性情緒因子臨界值為4分，低自尊因子臨界值為4分，低效感因子臨界值為3分，人際問(wèn)題因子臨界值為3分。量表共包含20個(gè)題項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分。得分越高，代表患者自評(píng)抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3 精神病性體驗(yàn)量表（psychotic-like experiences，PLEs） 本研究使用自評(píng)量表篩查患者的精神病性體驗(yàn)，該量表改編自L(fǎng)AURENS等[9]于2007年所編制的版本。共包含5道題目，分別代表思維被洞悉感、關(guān)系妄想、被害妄想、幻聽(tīng)、自身感知覺(jué)綜合障礙5種精神病性癥狀。本研究將回答“沒(méi)有”取值0分，代表不存在該精神病性癥狀，回答“有”取值1分，代表存在該精神病性癥狀，總評(píng)分范圍為0～5，評(píng)分越高表示精神病性體驗(yàn)越多。在本研究中，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.54。

1.2.4 父母養(yǎng)育方式評(píng)價(jià)量表（egna minnen betr?ffande uppfostran，EMBU） 本研究中父母養(yǎng)育方式評(píng)價(jià)工具采用1993年我國(guó)學(xué)者岳冬梅等[10]修訂的EMBU中文版，具有良好的信效度。該量表采用4級(jí)評(píng)分，其中父親養(yǎng)育方式共58個(gè)條目，包含6個(gè)因子，分別為情感溫暖、理解，懲罰、嚴(yán)厲，過(guò)分干涉，偏愛(ài)被試，拒絕、否認(rèn)，過(guò)度保護(hù)。母親養(yǎng)育方式共57個(gè)條目，包含5個(gè)因子，分別為情感溫暖、理解，過(guò)分干涉、過(guò)度保護(hù)，拒絕、否認(rèn)，懲罰、嚴(yán)厲，偏愛(ài)被試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用率和柱狀圖報(bào)告發(fā)生率。χ2檢驗(yàn)比較伴0～2種或3～5種精神病性癥狀的患者抑郁各因子發(fā)生率的差異。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較伴0～2種或3～5種精神病性癥狀的患者在父母養(yǎng)育方式各因子評(píng)分上的差異。非條件logistic回歸方法預(yù)測(cè)精神病性癥狀數(shù)量的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

共納入192例受試者，其中獨(dú)生子女缺失數(shù)據(jù)2人（1.04%），家庭所在地缺失數(shù)據(jù)1人。見(jiàn)表1。

表1 一般人口學(xué)資料（n=192）

2.2 青少年抑郁障礙患者的抑郁因子數(shù)量與精神病性癥狀數(shù)量

本研究報(bào)告至少伴有1種精神病性癥狀的青少年抑郁障礙患者為180例（93.75%），報(bào)告伴有5種精神病性癥狀的青少年抑郁障礙患者為26例（13.54%）。青少年抑郁障礙患者存在多種抑郁因子（≥2種），越傾向于伴隨3～4種精神病性癥狀。見(jiàn)表2。

表2 青少年抑郁障礙患者的抑郁因子數(shù)量與精神病性癥狀數(shù)量[n（%）]

2.3 不同抑郁因子伴不同類(lèi)型精神病性癥狀的發(fā)生率

在5種抑郁因子中，均為伴有被害妄想的患者占比最多，伴有關(guān)系妄想的患者占比最少。見(jiàn)圖1。

圖1 不同抑郁因子伴不同類(lèi)型精神病性癥狀的發(fā)生率

2.4 伴0～2種或3～5種精神病性癥狀的患者抑郁各因子和父母養(yǎng)育方式各因子分上的差異比較

快感缺乏因子、負(fù)性情緒因子、低自尊因子、低效感因子、人際問(wèn)題因子發(fā)生率在伴3～5種精神病性癥狀的患者中高于伴0～2種精神病性癥狀的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。母親懲罰、嚴(yán)厲的養(yǎng)育方式在伴3～5種精神病性癥狀的患者中得分高于伴0～2種精神病性癥狀的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。其他父母養(yǎng)育方式各因子得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 伴0～2種或3～5種精神病性癥狀的患者抑郁各因子和父母養(yǎng)育方式各因子評(píng)分上的差異比較

2.5 非條件logistic回歸預(yù)測(cè)精神病性癥狀數(shù)量的影響因素分析

在非條件logistic回歸中，以精神病性癥狀數(shù)量（0～2種精神病性癥狀定義為“0”，3～5種精神病性癥狀定義為“1”）為因變量。自變量納入上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子，有實(shí)際臨床意義的父母養(yǎng)育方式因子也納入回歸方程中，以抑郁自評(píng)量表的5個(gè)因子（快感缺乏、負(fù)性情緒、低自尊、低效感以及人際問(wèn)題）及父母養(yǎng)育方式評(píng)價(jià)量表各因子（父親6個(gè)因子、母親5個(gè)因子）為自變量。快感缺乏因子陽(yáng)性（OR=2.861，P< 0.05）、人際問(wèn)題因子陽(yáng)性（OR=2.278，P< 0.05）和母親懲罰、嚴(yán)厲的養(yǎng)育方式（OR=1.208，P< 0.05）正向預(yù)測(cè)3～5種精神病性癥狀，其他自變量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。因此快感缺乏因子、人際問(wèn)題因子與母親懲罰、嚴(yán)厲的養(yǎng)育方式可能為青少年抑郁障礙患者伴多種精神病性癥狀的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 非條件logistic回歸預(yù)測(cè)精神病性癥狀數(shù)量的影響因素分析

3 討論

3.1 住院青少年抑郁障礙患者精神病性癥狀發(fā)生率

本研究中至少伴有1種精神病性癥狀的住院青少年抑郁障礙患者比例為93.75%，這與之前的研究有很大的不同，我國(guó)一項(xiàng)多中心研究報(bào)告抑郁癥患者伴精神病性癥狀的比例為13.3%[5]，研究結(jié)果的不同可能是由于精神病性癥狀在青少年期比成年期更常見(jiàn)[11]，且本研究被試均為住院患者，臨床癥狀更加嚴(yán)重，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)精神病性癥狀的不同界定也造成了與既往研究的差異。本研究對(duì)精神病性癥狀獨(dú)立測(cè)量，避免因根據(jù)抑郁障礙嚴(yán)重程度對(duì)精神病性癥狀分組而使二者間關(guān)系受到干擾。

3.2 住院青少年抑郁障礙患者抑郁因子與精神病性癥狀的關(guān)系

研究結(jié)果表明，青少年抑郁障礙患者存在多種抑郁因子（≥2種），越傾向于伴隨3～4種精神病性癥狀，即患者存在多種抑郁因子，越傾向于伴隨多種精神病性癥狀，這間接表明抑郁障礙的嚴(yán)重程度影響精神病性癥狀的發(fā)生。既往也有類(lèi)似研究，如英國(guó)一項(xiàng)研究表明，精神病性癥狀發(fā)作次數(shù)與抑郁癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，在快感缺乏、負(fù)性情緒等5種抑郁因子中，均為伴有被害妄想癥狀的患者占比最多，這也與既往的研究結(jié)果一致[13-14]。Vorontsova等[13]認(rèn)為，被害妄想與重度抑郁障礙有相似的認(rèn)知特征，包括消極的自我圖式信念、經(jīng)驗(yàn)性回避和反芻思維。Freeman等[15]提出的被害妄想認(rèn)知模型認(rèn)為，消極的情緒狀態(tài)可能會(huì)增加隨后經(jīng)歷被害觀念的可能性。未來(lái)的研究應(yīng)更多地關(guān)注縱向研究，通過(guò)針對(duì)抑郁障礙的不良認(rèn)知，間接地解決被害觀念，即減少或改善青少年抑郁障礙的不良認(rèn)知可能會(huì)減少后期的精神病性體驗(yàn)，改善患者的臨床結(jié)局。

3.3 住院青少年抑郁障礙患者伴多種精神病性癥狀的危險(xiǎn)因素

由于精神病性經(jīng)歷可能在精神病性障礙發(fā)病前數(shù)年出現(xiàn)，因此識(shí)別精神病性經(jīng)歷的前期風(fēng)險(xiǎn)因素將有助于早期識(shí)別有精神病性經(jīng)歷風(fēng)險(xiǎn)的人群，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展[16]。本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，快感缺乏因子、人際問(wèn)題因子為多種精神病性癥狀的危險(xiǎn)因素。既往也有類(lèi)似研究，一項(xiàng)對(duì)137例首發(fā)精神病患者的縱向研究表明，快感缺乏與精神病的早期階段有關(guān)，其嚴(yán)重程度與功能惡化和生活質(zhì)量差相關(guān)[17]。SULLIVAN等[16]研究表明，7歲和11歲時(shí)存在較高水平同伴問(wèn)題的兒童發(fā)生精神病性經(jīng)歷的風(fēng)險(xiǎn)更大，表明兒童中后期的人際問(wèn)題可能是精神病性障礙發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

兒童期的異常父母養(yǎng)育方式可能導(dǎo)致青少年低自尊和相關(guān)的認(rèn)知功能障礙，并間接地導(dǎo)致日后抑郁障礙的發(fā)展[18]，而親子關(guān)系的質(zhì)量也可能與兒童隨后出現(xiàn)的精神疾病相關(guān)[19]。本研究結(jié)果表明，母親懲罰、嚴(yán)厲的養(yǎng)育方式正向預(yù)測(cè)多種精神病性癥狀，這與既往的研究類(lèi)似，Mansueto等[20]研究表明，母親冷漠、虐待和過(guò)度控制與陽(yáng)性精神病癥狀相關(guān)，這可能是因粗暴的養(yǎng)育方式導(dǎo)致了兒童期創(chuàng)傷，進(jìn)而增加了發(fā)生精神病性癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[21]。將精神病性癥狀與父母養(yǎng)育方式相結(jié)合，可以提高我們對(duì)青少年早期抑郁障礙發(fā)展的理解，從而預(yù)防青少年抑郁癥狀進(jìn)一步加重。

3.4 局限性

①本研究的數(shù)據(jù)是橫斷面的，無(wú)法明確變量間的因果關(guān)系，快感缺乏因子、人際問(wèn)題因子和母親懲罰、嚴(yán)厲的養(yǎng)育方式對(duì)精神病性癥狀的影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究；②由于本研究依賴(lài)于受試者自我報(bào)告的數(shù)據(jù)，可能存在導(dǎo)致對(duì)心理疾病及其相關(guān)因素過(guò)度報(bào)告或報(bào)告不足的偏倚，與以往一些研究中使用的專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)化臨床訪(fǎng)談相比，后者信息質(zhì)量更為可靠；③本研究被試均為抑郁障礙患者，對(duì)父母養(yǎng)育方式的回顧性評(píng)估可能因其負(fù)性情緒而有所偏頗。

綜上所述，在住院青少年抑郁障礙患者中普遍存在精神病性癥狀，患者存在多種抑郁因子，越傾向于伴隨多種精神病性癥狀，快感缺乏因子、人際問(wèn)題因子和母親懲罰、嚴(yán)厲的養(yǎng)育方式是多種精神病性癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果初步表明，可以對(duì)青少年抑郁障礙患者特定的抑郁因子和不良養(yǎng)育方式及時(shí)干預(yù)，盡量減少青少年期精神病性癥狀的發(fā)生。