陳明科 朱 永 謝曉紅 李 娜

海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南海口 570311

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種特殊類型的急性胰腺炎，其伴隨全身及局部并發(fā)癥，是一種病情兇險、有多種并發(fā)癥且病死率較高的急腹癥，病死率達40%[1]。SAP的發(fā)病機制目前尚未全部明了，血清中的細胞因子水平是有用的標志物細胞，已被用于SAP，血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）在預測SAP嚴重程度方面，特異度為82%，敏感度為86%[2]。床邊持續(xù)血液濾過（continuous renal replacement therapy，CRRT）即連續(xù)性腎臟替代治療，通過連續(xù)、緩慢將體內多余的水分以及溶質清除的方式達到治療目的[3]。近年來臨床上CRRT用于SAP治療并取得了滿意療效。本研究為觀察CRRT治療SAP患者對其生存率、生存質量、IL-6水平及免疫功能變化的影響，探討CRRT對SAP的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2013年8月 至2022年1月 于 我 院 住院治療的SAP患者120例。按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各60例。治療組，女19例，男41例；年齡38～76歲，中位年齡56歲；病因分類：膽源性22例，高脂飲食性26例，酒精性12例；平均Ranson評分為（4.6±1.2）分。對照組，女21例，男39例；年 齡35～75歲，中 位 年 齡55歲；病因分類：膽源性23例，高脂飲食性27例，酒精性10例；平均Ranson評分為（4.7±1.3）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準[4]：①患者于發(fā)病后72 h內入院者；②急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）依據(jù)癥狀、體征、影像學檢查、血淀粉酶及尿淀粉酶診斷；③SAP依據(jù)在AP基礎上出現(xiàn)臟器衰竭或Balthazar CT積分Ⅱ級以上或APACHEⅡ評分≥8分或Ranson評分>3分可診斷。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②臨床病歷資料不全者；③入院前已患失代償期肝硬化、尿毒癥、嚴重自身免疫性疾病、惡性腫瘤、糖尿病、肺結核者；④年齡<18歲；⑤本研究相關治療不配合者。患者入組前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院（我院）醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.3 方法

患者入院后，給予常規(guī)治療：營養(yǎng)支持、改善水電解質紊亂、抗感染、禁食水、胃腸減壓、吸氧及鎮(zhèn)痛等。對照組予生長抑素（海南中和藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20034150，規(guī)格：3.0 mg/支）治療，將3.0 mg生長抑素混合于50 ml 0.9%氯化鈉溶液中，應用微量泵予250 g/h的速度持續(xù)泵入，持續(xù)給藥7 d。聯(lián)合奧美拉唑鈉（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20030945，規(guī)格：40 mg/支）治療，將40 mg奧美拉唑鈉與50 ml 0.9%氯化鈉溶液混合，予8 mg/h的速度持續(xù)微量泵入，連續(xù)給藥7 d。治療組在對照組基礎上另給予留置股靜脈置管行CRRT治療，連續(xù)治療7 d。入組28 d作為研究終點，預后評估依據(jù)患者痊愈出院、死亡或轉普通病房情況來綜合評估。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 生存質量 治療結束后，對患者的生存質量參考一般狀況評分標準Karnofsky（KPS）[5]進行評估。與治療前比較，生存質量穩(wěn)定：KPS評分增加或減少<10分；生存質量降低：KPS評分減少≥10分；生存質量提高：KPS評分增加≥10分。總有效率=（提高+穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 免疫功能評定 兩組患者治療前、后T細胞亞群及自然殺傷細胞（NK）、CD4+/CD8+指標變化的比較。于空腹時兩組患者外周靜脈抽血，應用流式細胞儀檢驗T細胞亞群及NK細胞。

1.4.3 兩組患者治療前后血清IL-6水平比較 選擇華美公司生產(chǎn)的ELISA試劑及瑞士HAMILTON公司生產(chǎn)的FAME24/20型全自動酶聯(lián)檢測系統(tǒng)的檢測儀器對血清IL-6水平進行檢測。均于空腹抽取兩組患者的外周靜脈血，應用ELISA方法對患者血清IL-6水平進行檢驗。

1.4.4 各項癥狀及體征緩解/恢復時間 比較兩組患者腹痛癥狀緩解時間、住院時間、腸道功能及體溫恢復正常時間。

1.4.5 預后 比較兩組患者治療后生存率。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，組內多時間點比較采用方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生存質量比較

治療組患者生存質量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者生存質量比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后NK、CD4+/CD8+水平比較

治療后，治療組NK、CD4+/CD8+均較治療前升高（P< 0.05）；對照組NK較治療前降低（P< 0.05）；治療組NK、CD4+/CD8+均高于對照組（P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后NK、CD4+/CD8+水平比較（%，x ± s）

2.3 兩組患者治療前后血清IL-6水平比較

兩組患者治療前血清IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；而治療組患者治療后1、2、3、7 d血清IL-6水平低于對照組，且較治療前下降明顯（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-6水平比較（ng/L，x ± s）

2.4 兩組各項癥狀及體征緩解/恢復時間比較

治療組患者腹痛癥狀緩解時間、體溫及腸道功能恢復正常時間、住院時間較對照組更短（P< 0.05），見表4。

表4 兩組各項癥狀及體征緩解/恢復時間比較（d，x ± s）

2.5 兩組患者預后結果比較

對照組患者治療后生存率為70.0%（42/60），低于治療組的88.3%（53/60），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.053，P=0.025）。

3 討論

AP患者的各臨床階段不同，雖80%患者患有輕微自身限制性疾病，但有約20%患者發(fā)展為嚴重的AP，病死率高達40%[6]。因為胰腺自身組織的損傷壞死，SAP患者漏出腹腔液量多，從而引起胃腸道組織水腫，胃腸道運動減弱，加重后引起麻痹性腸梗阻，腸道菌群失衡，黏膜單薄、萎縮，腸道的通透性進一步增強，腸道屏障功能減弱，導致腸道細菌轉移入血引起敗血癥，即腸源性感染。腸源性感染，可引起全身炎癥反應及多器官功能障礙。

IL-6為炎癥級聯(lián)反應中主要的前期反應指標。近期研究顯示，急性肺損傷過程中IL-6起引導作用，經(jīng)過反式信號通路對STAT3的磷酸化進程起抑制作用，通過抑制IL-6可以達到預防SAP誘發(fā)急性肺損傷[7]。通過檢測血清IL-6水平可以推測胰腺細胞損害情況，提示IL-6可以成為推測胰腺壞死和判斷胰腺炎嚴重程度的指標[8]。血清IL-6濃度和IL-6啟動子多態(tài)性-174G/C與炎癥性疾病的結果有一定的關聯(lián)性[9]。

SAP患者感染并造成較高病死率的主要原因之一是由于機體細胞免疫力減低，位于T淋巴細胞亞群之中，CD8+與CD4+一起對機體免疫應答進行調節(jié)，具有互相協(xié)調和互相制約的作用，其比例平衡隨動態(tài)改變，失去調節(jié)則極易造成機體免疫功能錯亂，CD4+/CD8+能夠反映機體免疫功能情況[10]。NK是主要的免疫細胞，其是反映AP治療反應和嚴重程度的靈敏指標[11]。

CRRT通過減少SAP患者IL-6、TNF-ɑ水平，降低炎癥反應[12]。CRRT清除中大分子炎癥遞質方面擁有明顯的優(yōu)勢[13]，可短時間內減少機體炎癥反應，平衡機體血流動力學。治療SAP方面，通過早期行CRRT能明顯使患者的生存率提高[14]。研究顯示，CRRT能夠通過有效降低SAP患者血清炎癥相關指標，快速有效清除炎性因子，從而提高患者生存率[15]。CRRT治療SAP能夠降低相關炎癥指標，明顯提高臨床治療效果[16]。本研究顯示治療后治療組患者生存質量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。治療后，治療組NK、CD4+/CD8+均較治療前升高（P< 0.05）；對照組NK較治療前降低（P< 0.05）；治療后，治療組NK、CD4+/CD8+均高于對照組（P< 0.05）。兩組治療前血清IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；治療組患者治療后1、2、3、7 d血清IL-6水平低于對照組，且較治療前下降明顯。治療組患者腹痛癥狀緩解時間、體溫及腸道功能恢復正常時間、住院時間較對照組更短（P< 0.05）。治療組患者生存率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。提示CRRT能改善SAP患者生存質量及預后，通過抑制SAP患者炎癥反應，改善免疫功能發(fā)揮作用。

綜上所述，多種炎癥因子參與SAP發(fā)病的病理生理過程，CRRT于多環(huán)節(jié)、多時期對炎癥因子進行調節(jié)，提高免疫力，發(fā)揮治療作用，可能是通過提高NK細胞的活性，促進CD4+/CD8+升高，抑制血清IL-6水平，從而改善SAP患者的生存率及生存質量，可能是其作用機制之一，至于傳遞的信號通路及其影響的靶細胞有待更進一步的探究。