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三七白及類方劑輔助治療消化性潰瘍臨床效果的meta分析

2022-09-19 05:58王天明潘海邦
中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年23期
關(guān)鍵詞:消化性異質(zhì)性西藥

消化性潰瘍(peptic ulcer,PU)好發(fā)于胃和十二指腸,廣泛、多發(fā)且易復(fù)發(fā),可引起消化性穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。有10%~12%的人在一生中患過PU

。臨床治療PU 多以保護(hù)胃黏膜、抗幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)、抑酸、促進(jìn)胃動力的西藥為主

,雖效果可見,但有耐藥、復(fù)發(fā)等情況。而在多年的臨床實(shí)踐中,中藥越來越突顯其優(yōu)勢,有研究表明,中西醫(yī)結(jié)合在治療PU 的各方面發(fā)揮了顯著效果

。三七白及類方劑在治療PU 方面有突出效果,白及具有抑制炎癥因子釋放、抗氧化、抑制自由基生成、保護(hù)黏膜、止血等作用

;三七具有止痛、止血、補(bǔ)血、調(diào)節(jié)免疫等作用

。本研究采用meta 分析的方法,對三七白及類方劑治療PU 的潰瘍愈合有效率、Hp 轉(zhuǎn)陰率、不良反應(yīng)發(fā)生率等進(jìn)行評價,期望能為實(shí)驗(yàn)研究和臨床用藥提供可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對象為首次經(jīng)胃鏡檢查及病理學(xué)活檢確診的PU 患者;②試驗(yàn)組干預(yù)措施為三七白及類方劑聯(lián)合西藥治療,對照組干預(yù)措施為單純西藥治療;③以潰瘍愈合有效率為主要結(jié)局指標(biāo),Hp 轉(zhuǎn)陰率、不良反應(yīng)發(fā)生率、體征消失時間、住院時間、潰瘍完全愈合時間為次要指標(biāo);④研究類型選擇完全隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)。

電光源顯微鏡的好處是借助于底座強(qiáng)烈的光線把標(biāo)本照亮,經(jīng)適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)可以清楚看到物像,但有時會出現(xiàn)故障。光源燈不亮原因在于:(1)電源沒接通;(2)插座插頭未插好;(3)開關(guān)未開;(4)調(diào)節(jié)閥未開;(5)燈泡損壞;(6)保險絲損壞等。

排除標(biāo)準(zhǔn):①非經(jīng)胃鏡檢查及病理檢查確診的文獻(xiàn);②基本信息不全的文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);④非臨床試驗(yàn)研究;⑤綜述類文獻(xiàn);⑥試驗(yàn)組聯(lián)合使用中醫(yī)其他外治法;⑦對照組非單獨(dú)西藥治療;⑧回顧性研究等。

1.2 檢索策略

中文檢索詞:“三七白芨”或“白芨三七”或“白及三七”或“三七白及”和消化性潰瘍、十二指腸潰瘍、胃潰瘍、 胃十二指腸潰瘍?yōu)橹黝}詞檢索。英文關(guān)鍵詞:“Sanqi、Bletilla、Bletilla striata、Common bletilla rub ber”“Gastric ulcer、Marginal Ulcer*、Peptic ulcer、Stomach ulcer、Duodenal ulcer、Gastroduodenal Ulcer”通過組成不同的檢索式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

檢索數(shù)據(jù)庫:中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、中國知網(wǎng)、萬方、 維普四大中文數(shù)據(jù)庫及PubMed、Embase、Web of Science 三大英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索, 收集關(guān)于三七白及類方劑治療PU 的所有RCTs。

我國部分銀行費(fèi)用收益水平存在較大差距,其主要還是費(fèi)用結(jié)構(gòu)與相關(guān)資源配置失衡所致。商業(yè)銀行加強(qiáng)費(fèi)用管理,一方面有利于優(yōu)化資源配置,集中人力、物力、財力進(jìn)行內(nèi)部優(yōu)化,緩和費(fèi)用對服務(wù)價格的不利影響,提升商業(yè)銀行的經(jīng)營水平。另一方面可以跟蹤業(yè)務(wù)過程、監(jiān)控資金使用、處理資源浪費(fèi)等問題,從而提高商業(yè)銀行的競爭能力和盈利能力。再次,可集中優(yōu)勢資源,利用互聯(lián)網(wǎng)金融,以大數(shù)據(jù)、云計算、社交網(wǎng)絡(luò)和搜索引擎,改變獲客的途徑,降低銀行的運(yùn)營成本提高產(chǎn)品創(chuàng)新能力。

1.3 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)檢索策略對各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,導(dǎo)出文獻(xiàn)至Endnote 文獻(xiàn)管理軟件, 按照數(shù)據(jù)庫類型分組,計算機(jī)去除各組重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀題目及摘要根據(jù)文獻(xiàn)類型剔除綜述類、動物實(shí)驗(yàn)類、專利等研究。進(jìn)一步下載剩余文獻(xiàn)全文,根據(jù)研究對象、干預(yù)措施和結(jié)果剔除對照組或試驗(yàn)組用藥、納入試驗(yàn)對象不符研究。

1.4 資料提取

各研究提取內(nèi)容包括: 第一作者及發(fā)表年份等;基本資料: 對照組與試驗(yàn)組樣本及各組男女例數(shù)、平均年齡;文獻(xiàn)質(zhì)量評價資料:隨機(jī)分配方法及隨訪的失訪、退出情況,有無盲法、分配方案隱藏,基線是否可比、其他偏倚情況等;干預(yù)措施:對照組和試驗(yàn)組的具體干預(yù)措施及用藥療程;結(jié)局指標(biāo):臨床潰瘍愈合總有效率、Hp 轉(zhuǎn)陰率、體征消失時間、潰瘍?nèi)鷷r間、住院時間、不良反應(yīng)發(fā)生率。

前文已經(jīng)提到了,目前軋制加熱過程需要的燃料一般是高爐煤氣、轉(zhuǎn)爐煤氣等工業(yè)制氣,該部分燃料大多是使用煤不完全燃燒產(chǎn)生的,而煤資源是不可再生的一次能源,所以加強(qiáng)軋鋼加熱過程的溫度控制,不僅可以降低生產(chǎn)成本、減少污染,同時還可以減少一次能源的使用,所以,控制軋制溫度的重要意義還有節(jié)省一定量的能源和資源。

1.5 質(zhì)量評價

試驗(yàn)組采用實(shí)時超聲彈性成像:患者進(jìn)行彩照之前要喝水進(jìn)行憋尿,使膀胱充盈后進(jìn)行檢測,如緊急情況可口服速尿劑和葡萄糖,或者靜脈注射速尿劑和葡萄糖,使患者的膀胱短時間內(nèi)達(dá)到充盈狀態(tài)。檢測時患者仰臥于檢測臺,將腹部和探頭均涂抹耦合劑,將探頭設(shè)置為4.0MHz的頻率,用探頭在腹部進(jìn)行檢查。注意觀察子宮的情況,將探頭調(diào)制高頻12MHz,詳細(xì)檢查子宮內(nèi)膜情況。開啟實(shí)時彈性成像系統(tǒng),根據(jù)彈性圖像結(jié)果對病灶進(jìn)行判斷評分。評分標(biāo)準(zhǔn)3分以上下為未浸潤,3分以上為浸潤[2]。

根據(jù)Cochrane 過提供的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行質(zhì)量評估, 從是否采用了正確的隨機(jī)對照方法;是否說明分配方案隱藏;是否采用盲法(單盲、雙盲);結(jié)果數(shù)據(jù)資料是否完整、有無缺失或者失訪;是否存在選擇性報告研究結(jié)果;有無其他來源偏倚的6 個方面來評估所納入的RCTs 質(zhì)量,并用可視化展示。

1.6 統(tǒng)計分析

2.2.2 質(zhì)量評價 采用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價, 質(zhì)量評價結(jié)果可視化,見圖2。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

因?yàn)殚_車,徐藝的手機(jī)被摁了免提鍵,所以,曾真在手機(jī)里說的話兩個人都聽得一清二楚。張仲平的眼睛一直盯著徐藝,對著他搖了搖頭。

2.2 納入研究基本特征與質(zhì)量評價

2.2.1 基本特征 納入9 項研究

均為中文文獻(xiàn),總體樣本747 例,包括試驗(yàn)組379 例,對照組368 例。文獻(xiàn)基本信息見表1。

本研究采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,根據(jù)不同資料類型采用不同效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行meta 分析。二分類變量資料采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析, 并用相應(yīng)的95%置信區(qū)間(95%confidence interval,95%CI)表示效應(yīng)量取值范圍;連續(xù)型變量采用平均差(mean deviation,MD)為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析,并提供相應(yīng)的95%CI 表示效應(yīng)量取值范圍。各研究數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性以α=0.05 為標(biāo)準(zhǔn),采用Q 和I

檢驗(yàn)來驗(yàn)證, 根據(jù)I

和P 值判斷資料有無異質(zhì)性及異質(zhì)性大小。當(dāng)分析結(jié)果P>0.05,I

≤50%,表明各研究間同質(zhì),采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model,F(xiàn)EM)分析,反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model,REM)分析。各指標(biāo)meta 分析結(jié)果以森林圖形式表示,主要結(jié)局指標(biāo)采用倒漏斗圖評價文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況。

通過計算機(jī)檢索共獲得702 篇文獻(xiàn),其中PubMed及Web of Science 各一篇,中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)14 篇,萬方86 篇,維普10 篇,中國知網(wǎng)488 篇。文獻(xiàn)篩選詳細(xì)流程見圖1,最終納入9 項研究

。

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.2 Hp 轉(zhuǎn)陰率 納入研究中有3 個

報道了Hp轉(zhuǎn)陰率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果無異質(zhì)性(I

=0%,P=0.42),采用FEM 進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的Hp 轉(zhuǎn)陰率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.09,95%CI(0.96,4.56),P=0.06](圖4)。

夏天空洞的黑眼睛看著葉曉曉,微微一笑:“我不怕啊。”說完,輕輕在心里嘆息一聲:曉曉,你知不知道我是因?yàn)楹湍阍谝黄鸩挪慌碌哪??(未完待續(xù))

檢索時間自建庫起至2021年10月。

根據(jù)干預(yù)措施不同分為3 個亞組,異質(zhì)性檢驗(yàn)亞組之間及各項研究間無異質(zhì)性, 采用FEM 進(jìn)行亞組合并meta 分析。結(jié)果顯示,三七白及散聯(lián)合西藥治療PU 的臨床總有效率是單純西藥治療的4.54 倍[OR=4.54,95%CI(1.77,11.60),P=0.002];三七白及粉聯(lián)合西藥治療PU 的臨床總有效率是單純西藥治療的3.49 倍[OR=3.49,95%CI(1.35,9.04),P=0.01];三七白及粉加烏賊骨粉聯(lián)合西藥治療PU 的臨床總有效率是單純西藥治療的5.85 倍[OR=5.85,95%CI(1.44,23.76),P=0.01]。整體分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組耳朵潰瘍愈合總有效率高于對照組[OR=4.33,95%CI(2.37,7.89),P<0.000 01], 即三七白及類方劑聯(lián)合西藥治療PU 的總有效率比單純西藥治療高4.33 倍(圖3)。

2.3.1 潰瘍愈合總有效率 納入9 項研究

均報道了潰瘍愈合總有效率, 其中三七白及粉聯(lián)合西藥治療3項研究

、三七白及散聯(lián)合西藥治療4 項研究

、三七白及粉加烏賊骨粉聯(lián)合西藥治療2 項研究

。

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 納入研究中有2 個

報道了不良反應(yīng)發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(I

=68%,P=0.31),采用REM 進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.75,95%CI(0.30,47.72),P=0.31](圖5)。

2.3.4 體征消失時間、住院時間、潰瘍?nèi)鷷r間 納入研究中有3 項研究

提及體征消失時間、住院時間、潰瘍完全愈合時間。分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的體征消失時間[MD=-2.35,95%CI(-2.81,-1.89),P<0.000 01]、住院時間[MD=-3.17,95%CI(-3.68,-2.66),P<0.000 01]和潰瘍?nèi)鷷r間[MD=-8.55,95%CI(-10.69,-6.42),P<0.000 01]均短于對照組(圖6~8)。

2.4 敏感性分析

對納入研究各項結(jié)局指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析,通過改變研究類型和逐一排除某項研究,將剩下的研究重新進(jìn)行分析, 記錄觀察前后OR 值、I

和P 值變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn),改變研究類型和逐一排除后的結(jié)果與未排除前總有效率meta 分析結(jié)果相比其OR 值、I

、P 值無明顯改變,說明各項結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果均有較好的穩(wěn)定性。

2.5 發(fā)表偏倚評估

將納入的RCT 繪制倒漏斗圖并分析, 其中只有潰瘍愈合總有效率達(dá)到發(fā)表偏倚分析的要求,故分析潰瘍愈合總有效率結(jié)果的發(fā)表性偏倚, 結(jié)果見圖9。結(jié)果顯示納入的9 項研究

呈倒漏斗狀分布,且左右分布較對稱, 可認(rèn)為本meta 分析納入的研究無明顯發(fā)表性偏倚,潰瘍愈合總有效率結(jié)果較可靠。

3 討論

本研究結(jié)果顯示, 三七白及類方聯(lián)合西藥治療PU 的潰瘍愈合總有效率較單純使用西藥治療有顯著優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在住院時間、潰瘍?nèi)鷷r間、體征消失時間方面,三七白及類方聯(lián)合西藥治療大大縮短了患者的承受時間,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而試驗(yàn)組的Hp 轉(zhuǎn)陰率、不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果與前人研究

相符,中醫(yī)認(rèn)為PU 多屬正虛邪實(shí),以脾胃虛弱為病機(jī),而致血敗肉腐形成潰瘍,故治療以健脾益胃為主

。而白芨歸胃經(jīng)、肺經(jīng),具有補(bǔ)肺、消腫、止血及生肌等功效

?!侗静菥V目》中提及白及可經(jīng)肺止血并生肌收斂瘡面

。三七性溫,味辛,亦歸胃經(jīng),具有顯著的活血化瘀、消腫定痛功效,兩者聯(lián)合使用具有良好的臨床療效。現(xiàn)代各項研究也證明,白及多糖可通過下調(diào)大鼠血清白介素(interleukin,IL)-2R、上調(diào)IL-4 含量及下調(diào)胃組織半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶8(caspase-8)表達(dá),保護(hù)胃黏膜來治療胃潰瘍

;其胃保護(hù)活性可能與減少促炎細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激以及抑制絲裂原活化蛋白激酶/核轉(zhuǎn)錄因子-κB 通路有關(guān)

。朱凌宇等

發(fā)現(xiàn)三七提取物可通過上調(diào)表皮生長因子(epidemal growth factor,EGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、和低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia-inducible factor-1,HIF-1)等炎癥因子表達(dá)促進(jìn)血管生成,發(fā)揮對PU 的治療作用。綜上所述,三七白及類方劑輔助治療PU 效果顯著,且預(yù)后較好,價格便宜,獲取容易,在未來的PU 臨床治療中可以用于常規(guī)治療,可大大縮短患者病程,提高預(yù)后。

但是,本研究也存在不足,例如本研究meta 分析的文獻(xiàn)數(shù)量少,質(zhì)量欠佳,其中2 項研究采用正確的隨機(jī)方法;所有文獻(xiàn)均未提及是否采用了盲法及分配方案隱藏,可能出現(xiàn)選擇性偏倚;各研究試驗(yàn)組所涉及的中藥組方和劑量不完全相同,對照組治療所用西藥亦存在差別;結(jié)局指標(biāo)也不完全相同,各結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)數(shù)量太少,樣本量不足。

綜上所述,白及三七類方劑治療PU 臨床療效觀察的質(zhì)量有待提高,尤其是研究設(shè)計、隨機(jī)對照方法的選擇并詳細(xì)說明等方面,系統(tǒng)評價白及三七類方劑治療PU 的效果、 安全性及預(yù)后仍需要大量設(shè)計嚴(yán)格、樣本量大、結(jié)局指標(biāo)全面的雙盲RCT,提高結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

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