李 莉 潘 勉▲ 黃欣欣 張 鈞 楊丹林

1.福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，福建福州 350001；2.福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院保健部，福建福州 350001

宮頸機能不全表現(xiàn)為無痛性宮口擴張，羊膜囊膨出，無癥狀的羊膜內(nèi)炎或羊膜內(nèi)感染是其十分重要的原因之一。有研究報道對于未足月胎膜早破孕婦，宮頸機能不全孕婦其組織絨毛膜羊膜炎（histologic chorioamnionitis，HCA）及臨床絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率均較非宮頸機能不全孕婦高。Lee 等報道對于宮口擴張的宮頸機能不全的孕婦， 羊膜內(nèi)炎癥占81%，羊水微生物培養(yǎng)陽性占8%。羊膜內(nèi)炎或羊膜內(nèi)感染不僅是宮頸機能不全的病因，也是評估宮頸環(huán)扎手術(shù)預(yù)后的一個重要因素。

羊膜腔穿刺羊水微生物培養(yǎng)、炎癥因子（白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、白介素-6、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶）的檢測，是羊膜腔微生物侵襲和羊膜內(nèi)炎的診斷方法。由于該操作存在感染、胎膜后血腫、流產(chǎn)等風(fēng)險，而且現(xiàn)有研究證明抗生素的使用可以使75%宮頸機能不全患者羊膜內(nèi)感染或炎癥得到控制，使其臨床應(yīng)用受到極大的限制。大多研究者致力于尋找孕婦外周血具有預(yù)測胎盤炎性病變的標(biāo)志物，包括孕婦外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、血小板與白細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白等。由于這些炎癥標(biāo)志物對胎盤炎癥預(yù)測價值的報道差異較大，至今尚無明確的推薦。近年來，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作為炎癥標(biāo)志物越來越受到重視，被用于早產(chǎn)、妊娠早期丟失的預(yù)測，因此，推測孕婦外周血NLR是救援性宮頸環(huán)扎術(shù)前預(yù)測胎盤炎癥的標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年12月福建省婦幼保健院98 例行救援性宮頸環(huán)扎的早產(chǎn)孕婦臨床資料， 根據(jù)分娩后胎盤的病理結(jié)果分為早產(chǎn)伴HCA組（63 例）和早產(chǎn)不伴HCA 組（35 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②17 周至27周存活胎兒；③完整的羊膜；④宮頸擴張1～4 cm，宮頸外口可見胎膜，無子宮收縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次妊娠重復(fù)環(huán)扎；②宮頸環(huán)扎術(shù)后足月分娩；③胎兒發(fā)育異常；④入院時有陰道出血；⑤明確的臨床絨毛膜羊膜炎。所有患者均提供了書面知情同意書，本研究經(jīng)福建省婦幼保健院倫理審查委員會批準(zhǔn)（編號：2019014）。

1.2 方法

所有患者入院采血后均接受預(yù)防性抗生素治療，評估具備宮頸環(huán)扎手術(shù)適應(yīng)證，均于入院48 h 內(nèi)施行手術(shù)。麻醉方式為脊髓麻醉，手術(shù)方式：救援性宮頸環(huán)扎（McDonald 術(shù)式），使用2 號Ethibond （Ethicon，UK）在宮頸-陰道交界處用荷包縫合法縫合四個端口。術(shù)后繼續(xù)預(yù)防感染治療， 如果發(fā)生有規(guī)律的子宮收縮，可酌情使用宮縮抑制劑。孕婦于妊娠26～34 周給予地塞米松肌肉注射以促進(jìn)胎兒肺部成熟。分娩后，從患者的胎盤、臍帶和胎膜中獲取組織樣品，然后將組織樣品包埋在石蠟中并切成薄片，進(jìn)行HCA 的診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

收集98 例緊急宮頸環(huán)扎孕婦的基線資料， 分別記錄兩組孕婦宮頸環(huán)扎時的孕齡，術(shù)前外周血相關(guān)的炎癥指標(biāo)、宮頸分泌物微生物培養(yǎng)情況以及兩組孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后胎膜早破孕齡、分娩孕齡、妊娠延長天數(shù)、剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝發(fā)生率、膿毒血癥發(fā)生率、新生兒體重、新生兒Apgar 評分、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入住天數(shù)等情況。

1.3.1 比較兩組的基線資料 包括孕婦年齡、經(jīng)產(chǎn)婦占比、既往不良孕產(chǎn)史（包括妊娠中期胎兒丟失、早期流產(chǎn)、早產(chǎn)）孕婦占比、宮腔鏡手術(shù)史孕婦占比。

1.3.2 比較兩組的妊娠結(jié)局相關(guān)情況 包括宮頸環(huán)扎孕齡、宮頸環(huán)扎術(shù)后胎膜早破孕齡、分娩孕齡、妊娠延長天數(shù)、剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝發(fā)生率、膿毒血癥發(fā)生率、新生兒體重、新生兒Apgar 評分、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）入住天數(shù)。

1.3.3 比較兩組的實驗室指標(biāo) 包括孕婦救援性宮頸環(huán)扎術(shù)前外周血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、血小板/白細(xì)胞比值、NLR、宮頸微生物培養(yǎng)陽性率的情況。血細(xì)胞分析采集孕婦入院后外周靜脈血2 ml 進(jìn)行分析， 采用日本sysmexXN-3000全自動血細(xì)胞分析儀，其中白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)均采用核酸熒光染色的原理進(jìn)行測定，血小板計數(shù)采用電阻抗法。C 反應(yīng)蛋白的檢測則采用C 反應(yīng)蛋白測定試劑盒（免疫散射比濁法）。無菌棉簽取孕婦宮頸管分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏實驗，細(xì)菌鑒定采用VITEK Compact 全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)Biomerieux 進(jìn)行藥敏試驗。

1.3.4 ROC 曲線分析 繪制ROC 曲線， 約登指數(shù)確定截斷值， 評估NLR 對急性宮頸機能不全伴組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的預(yù)測價值。按截斷值分組，比較兩組的孕周延長天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)伴HCA 組及早產(chǎn)不伴HCA 組臨床資料和妊娠結(jié)局的比較

兩組孕婦的基線資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)伴HCA 組的胎膜早破孕齡、分娩孕齡低于早產(chǎn)不伴HCA 組，妊娠延長天數(shù)短于早產(chǎn)不伴HCA 組，剖宮產(chǎn)率、新生兒體重低于早產(chǎn)不伴HCA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 早產(chǎn)伴HCA 組及早產(chǎn)不伴HCA 組的臨床資料和妊娠結(jié)局比較[n（%）]

2.2 早產(chǎn)伴HCA 組及早產(chǎn)不伴HCA 組實驗室指標(biāo)的比較

早產(chǎn)伴HCA 組的外周血NLR、 宮頸微生物培養(yǎng)陽性率高于早產(chǎn)不伴HCA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、血小板/白細(xì)胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 早產(chǎn)伴HCA 組及早產(chǎn)不伴HCA 組實驗室指標(biāo)的比較（±s）

2.3 NLR 預(yù)測HCA 的ROC 曲線分析

ROC 曲線分析顯示，NLR 的AUC 為0.726（P＜0.05），最佳截斷值為5.61，預(yù)測HCA 的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、 陰性預(yù)測值分別為69.84%，57.78%，83.02%和42.22%（圖1）。

圖1 NLR 預(yù)測HCA 的ROC 曲線分析

2.4 不同NLR 水平患者孕周延長天數(shù)的Kaplan-Meier 分析

按照NLR 的截斷值分組，Kaplan-Meier 生存分析顯示，NLR≥5.61 組宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠延長天數(shù)中位數(shù)為53 d，NLR＜5.61 組的宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠延長天數(shù)中位數(shù)為63 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=3.952，P=0.047）（圖2）。

圖2 不同NLR 水平患者孕周延長天數(shù)的累計生存曲線分析

3 討論

急性宮頸機能不全是指妊娠中期進(jìn)行宮頸檢查時發(fā)現(xiàn)宮頸口擴張（通常＜5 cm），羊膜脫至宮頸外口或超過宮頸外口，羊膜囊內(nèi)可見胎兒或臍帶組織。急性宮頸機能不全往往伴隨羊膜內(nèi)炎或羊膜內(nèi)微生物感染。據(jù)報道宮頸機能不全合并絨毛膜羊膜炎的孕婦占75%～80%， 本研究98 例孕婦合并HCA 的孕婦占64.3%。

急性宮頸機能不全孕婦合并絨毛膜羊膜炎，胎盤部位募集的炎癥細(xì)胞通過釋放細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致胎膜脆性增加、前列腺素釋放等病理改變，與救援性宮頸環(huán)扎術(shù)后未足月胎膜早破、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān)，嚴(yán)重影響新生兒的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)伴HCA 組宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生胎膜早破的孕齡早于非HCA 組，早產(chǎn)伴HCA 組分娩的平均孕齡低于早產(chǎn)不伴HCA 組， 宮頸環(huán)扎術(shù)后平均延長的妊娠天數(shù)短于不伴HCA 組（P＜0.05）。Diago 等的研究同樣發(fā)現(xiàn)對羊膜囊膨出的急性宮頸機能不全孕婦施行救援性宮頸環(huán)扎術(shù)，伴有羊膜內(nèi)炎的孕婦術(shù)后妊娠延長天數(shù)較無羊膜內(nèi)感染孕婦明顯縮短（4 d vs.84 d），與本研究的結(jié)果一致。本研究HCA 組宮頸微生物培養(yǎng)陽性率高于非HCA 組（P＜0.05），提示宮頸局部微生物的定植可能通過上行宮腔感染，參與絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。

HCA 需分娩后胎盤組織病理學(xué)證實， 而臨床絨毛膜羊膜炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和實驗室指標(biāo)。當(dāng)急性宮頸機能不全孕婦合并亞臨床絨毛膜羊膜炎時，往往無癥狀，臨床很難識別。救援性宮頸環(huán)扎術(shù)前羊膜腔穿刺，羊水微生物培養(yǎng)或炎癥因子的檢測有助于明確合并宮內(nèi)感染的孕婦。目前文獻(xiàn)報道救援性宮頸環(huán)扎術(shù)前羊膜腔穿刺術(shù)主要用于羊膜囊明顯突出，宮口擴張較大的孕婦，一方面可以明確是否存在羊膜內(nèi)感染或羊膜內(nèi)炎，一方面有利于降低突出羊膜囊的壓力。由于羊膜腔穿刺可能出現(xiàn)的流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊膜后血腫等風(fēng)險，使其臨床應(yīng)用受到較大的限制，尋找無創(chuàng)性孕婦外周血炎性標(biāo)志物預(yù)測潛在的胎盤炎癥一直是研究熱點。孕婦外周血NLR 是一種新的炎癥指標(biāo)，體現(xiàn)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的失衡， 是評估機體炎癥細(xì)胞激活及炎性反應(yīng)的狀態(tài)。NLR 的高低可評估機體炎癥狀態(tài)的高低，生理情況下NLR 應(yīng)小于5， 在嚴(yán)重感染或系統(tǒng)炎癥狀態(tài)下，NLR 水平可高于6。NLR 水平越高，代表機體炎癥反應(yīng)越劇烈。Gezer 等發(fā)現(xiàn)孕婦外周血NLR 是晚期自發(fā)性早產(chǎn)（孕34～36周）的預(yù)測因子，NLR 界值為6.2 時其ROC 曲線AUC 為0.711，其預(yù)測早產(chǎn)的靈敏度和特異度分別為65.1%和62.5%。Kim 等通過多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，NLR 是除了孕酮、β 人絨毛膜促性腺激素、雌二醇等之外的獨立預(yù)測早期流產(chǎn)的標(biāo)志物，當(dāng)NLR＞5.72 時，早期流產(chǎn)概率增加。Qiu等研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期母體血清NLR 水平可以作為胎盤炎癥的標(biāo)志物。

本研究也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)伴HCA 組入院時孕婦外周血NLR 高于不伴HCA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對NLR 進(jìn)行ROC 曲線分析，發(fā)現(xiàn)NLR 的AUC 是0.726（P＜0.05）， 約登指數(shù)確定其最佳截斷值為5.61，NLR預(yù)測絨毛膜羊膜炎的靈敏度為69.84%， 特異度為57.78%。Kim 等的回顧性研究與本研究的結(jié)果基本一致，他們的研究提示伴有胎盤炎性病變的早產(chǎn)孕婦外周血NLR 明顯高于不伴有胎盤炎癥早產(chǎn)孕婦外周血NLR 值，NLR 的受試者工作曲線下面積為0.798（95%CI：0.756～0.841），NLR 截斷值為6.48，其預(yù)測胎盤炎性病變的靈敏度71.4%，特異度77.9%，陽性預(yù)測值80.7%，陰性預(yù)測值67.8%。Cho 等的研究也有類似的結(jié)果， 研究發(fā)現(xiàn)未足月胎膜早破伴HCA 孕婦外周血NLR 值為6.2， 明顯高于不伴HCA 孕婦的NLR 值4.7（P＜0.05）。而且，新生兒外周血NLR 水平亦與胎盤炎性病變有關(guān)，Singareddy 等報道妊娠期暴露于胎盤炎癥的孕婦其新生兒出生第1 天外周血NLR 有明顯的升高。

本研究通過生存曲線分析發(fā)現(xiàn)，宮頸環(huán)扎術(shù)前孕婦外周血NLR 數(shù)值越高， 宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠延長的天數(shù)越短。NLR≥5.61 時，救援性宮頸環(huán)扎術(shù)后延長的妊娠天數(shù)中位數(shù)為53 d，而NLR＜5.61 組術(shù)后延長的妊娠天數(shù)為63 d。因此，孕婦外周血NLR 數(shù)值不僅反映潛在的胎盤炎癥，還與救援性宮頸環(huán)扎術(shù)后孕周的延長有關(guān)。

本研究的優(yōu)點是發(fā)現(xiàn)NLR 是預(yù)測急性宮頸機能不全孕婦合并HCA 的外周血炎性標(biāo)志物， 并且與救援性宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠延長的天數(shù)有關(guān)。但NLR 作為胎盤炎癥的預(yù)測因子，其正常參考值范圍，目前國內(nèi)外尚無推薦； 而且由于本研究納入的樣本量有限，研究結(jié)果存在局限性。日后的研究可以收集更大的樣本量進(jìn)一步驗證NLR 對急性宮頸機能不全孕婦合并胎盤炎癥的預(yù)測價值，或與其他炎癥因子聯(lián)合的預(yù)測價值。