于偉光 董 理 賈信奇

（牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院普外一科，黑龍江 牡丹江，157011）

直腸癌是威脅人類(lèi)生命安全的惡性腫瘤之一，其中以低位直腸癌尤為多見(jiàn)，對(duì)于此類(lèi)患者的治療，目前臨床上主張通過(guò)手術(shù)將腫瘤切除以提高患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大幅降低，且手術(shù)效果與開(kāi)放性手術(shù)的效果相同，因此在近幾年得到了廣泛的認(rèn)可，但是術(shù)后吻合瘺等并發(fā)癥的發(fā)生仍對(duì)患者的預(yù)后造成了較大的影響。隨著保肛手術(shù)的研究不斷深入，預(yù)防性回腸造口在腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越多，目前，此方法對(duì)于降低術(shù)后吻合瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用已經(jīng)得到了臨床上的普遍認(rèn)可。本研究將2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的低位直腸癌患者66例作為研究對(duì)象并進(jìn)行了分組研究，目的在于進(jìn)一步探討預(yù)防性回腸造口對(duì)腹腔鏡低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺以及對(duì)患者術(shù)后康復(fù)效果、肛門(mén)功能、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的低位直腸癌患者66例作為研究對(duì)象，均接受了腹腔鏡手術(shù)治療，按照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組（33例）和觀察組（33例），觀察組接受了預(yù)防性回腸造口，對(duì)照組沒(méi)有接受預(yù)防性回腸造口。對(duì)照組男19例（57.58%），女14例（42.42%）；年齡50～67歲，平均年齡（59.12±5.35）歲；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期9例；腫瘤直徑4～6.5 cm，平均腫瘤直徑（4.71±0.33）cm。觀察組男17例（51.52%），女16例（48.48%）；年齡50～68歲，平均年齡（59.47±5.61）歲；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例；腫瘤直徑4～6.5 cm，平均腫瘤直徑（4.84±0.39）cm。兩組年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?shū)，本研究獲得牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)均為直腸癌。②均為初診并首次接受治療。③臨床資料均無(wú)缺失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者。②患有其他原發(fā)性惡性腫瘤的患者。③不能完成隨訪者。④因腫瘤引發(fā)了腸梗阻或腸穿孔的患者。⑤低位直腸癌手術(shù)治療中不保肛的患者。⑥有手術(shù)相關(guān)禁忌證者。

1.3 方法

所有患者均接受了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備如下：與患者以及家屬積極進(jìn)行溝通，詳細(xì)講解手術(shù)方案并告知其注意事項(xiàng)以期減輕患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心，術(shù)前3 d需要無(wú)渣飲食，手術(shù)前1晚需要間斷口服葡萄糖溶液1 000 mL，0.9%氯化鈉溶液500 mL，術(shù)前30 min應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)時(shí)患者需取改良截石位以便于手術(shù)操作，常規(guī)消毒、鋪巾后建立CO氣腹，腹壓保持在14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），在腹腔鏡的監(jiān)視下在患者右下腹部處分別置入5 mm和12 mm Trocar，在左下腹部處置入2個(gè)5 mm Trocar，將超聲刀、無(wú)創(chuàng)鉗（2把）、腸鉗（1把）分別送入腹腔內(nèi)，依照TME原則清掃腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)，并沿Toldts間隙進(jìn)行分離，過(guò)程中需要注意不要傷及腹下神經(jīng)叢以及輸尿管，在腹腔鏡的直視下利用超聲刀和電器械將直腸后間隙（Holy間隙）行銳性分離，操作過(guò)程中需要注意不可傷及骶前血管以及下腹下神經(jīng)，在切斷直腸中動(dòng)脈時(shí)也需要注意保護(hù)下腹下神經(jīng)叢。行前方游離時(shí)需在充分地牽拉下沿Denovilliers筋膜前后葉間隙切開(kāi)，在距腫瘤下緣2～3 cm處利用切割閉合器將直腸斷離并完整切除直腸系膜，然后在近端結(jié)腸處置入普通管狀吻合器抵釘座，還納腹腔、重建氣腹、充分?jǐn)U肛后經(jīng)肛門(mén)完成吻合，確認(rèn)吻合處沒(méi)有出血且吻合牢固后清洗盆腔并將腸系膜間缺損處進(jìn)行間斷縫合，置入引流管。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性造口，切口位置選擇在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近，型狀為圓形，直徑為3～4 cm，切除中心皮膚后將皮下組織切開(kāi)，逐層進(jìn)行分離直達(dá)腹膜并將腹膜切開(kāi)，經(jīng)造口處將腸鉗置入腹腔內(nèi)，選擇距回盲20～30 cm的位置將回腸夾住并拉出腹腔外4 cm處，固定腸壁并行雙腔造口。造口將于3個(gè)月后實(shí)施還納術(shù)。為了保障研究結(jié)果的可靠性，術(shù)后兩組患者均接受肛門(mén)功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、盆腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及吻合瘺的發(fā)生情況。吻合瘺發(fā)生率=吻合瘺發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄并比較兩組患者術(shù)前5 d白細(xì)胞（WBC）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。利用徐忠五項(xiàng)十分法比較兩組患者術(shù)后14 d、3個(gè)月以及6個(gè)月時(shí)的肛門(mén)功能恢復(fù)情況，該評(píng)分法包括患者便意、控制力、感覺(jué)功能、大便次數(shù)以及排便時(shí)間5個(gè)項(xiàng)目，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：便意，正常為2分，異?；虮阋獠蝗珵?分，無(wú)便意或假便意為0分；控制能力，能控制稀便者為2分，稀便控制不佳為1分，不能控制成型便為0分；感覺(jué)功能，能辨別出排氣和排便，能夠感知到排便的過(guò)程為2分，能辨別排氣和排便為1分，不能辨別排氣或排便者為0分；排便次數(shù)，排便1～3次/d或是1～2 d排便1次者為2分，排便3～6次/d或是3 d以上排便1次者為1分，排便次數(shù)超過(guò)6次/d或是便秘和腹瀉相交替者為0分；排便時(shí)間，排便時(shí)間 ＜20 min/次者為2分，排便時(shí)間在20～40 min/次者為1分，排便 ＞40 min/次者為0分；總分共計(jì)10分，得分越高提示其肛門(mén)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及吻合瘺發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后盆腔引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間用時(shí)均比對(duì)照組患者用時(shí)要短，觀察組患者吻合瘺發(fā)生率明顯比對(duì)照組患者要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后5 d WBC以及CRP水平對(duì)比

術(shù)后5 d兩組患者WBC以及CRP水平均有所上升，但是觀察組患者兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后14 d、3個(gè)月以及6個(gè)月時(shí)肛門(mén)功能評(píng)分結(jié)果對(duì)比

術(shù)后14 d觀察組患者肛門(mén)功能評(píng)分結(jié)果明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3個(gè)月后觀察組患者接受了造口還納術(shù)并經(jīng)過(guò)3個(gè)月時(shí)間的恢復(fù)和功能訓(xùn)練，其肛門(mén)功能評(píng)分結(jié)果明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

3 討論

低位直腸癌一般指腫瘤的下緣與肛緣的距離在5 cm左右的腫瘤，對(duì)于此類(lèi)直腸癌臨床上通常采取前切除術(shù)或是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行治療，但是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)永久性的造口會(huì)改變患者的排便方式，而且也給護(hù)理造成了較大的困難，因此患者接受度不高。上世紀(jì)20年代末由美國(guó)醫(yī)師Dixon首次采取了低位前切除吻合的辦法對(duì)低位直腸癌患者進(jìn)行治療，使得患者終于擺脫了永久造口所造成的諸多不便，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到了明顯的提高。

近幾年，微創(chuàng)技術(shù)日益成熟，腹腔鏡低位伴直腸癌切除術(shù)在臨床上得到了普遍的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比較而言安全性更高，其手術(shù)切口更小、術(shù)中出血量也更低，術(shù)后患者康復(fù)較快，可縮短患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是術(shù)后吻合瘺仍是此類(lèi)患者術(shù)后主要并發(fā)癥之一，也是評(píng)估直腸重建是否成功的重要參考指標(biāo)之一。一旦出現(xiàn)吻合瘺不僅給患者的心理上造成較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，而且再次行造瘺手術(shù)也會(huì)增加手術(shù)操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)，并且容易引發(fā)新的并發(fā)癥。而經(jīng)大量的臨床治療均證實(shí)了采取預(yù)防性回腸造口能夠明顯降低術(shù)后吻合瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者術(shù)后五年生存率。

本研究中，觀察組患者實(shí)施預(yù)防性回腸造口，從研究結(jié)果可知，患者的吻合瘺發(fā)生率為0.00%，明顯比對(duì)照組患者18.18%的吻合瘺發(fā)生率要低；而且觀察組患者術(shù)后盆腔引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間用時(shí)與對(duì)照組患者對(duì)比均明顯更短；術(shù)后5 d，患者的WBC以及CRP水平與對(duì)照組患者對(duì)比明顯更低；術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者的肛門(mén)功能評(píng)分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因：預(yù)防性回腸造口能夠避免糞便對(duì)手術(shù)創(chuàng)口造成污染，能夠?qū)⒓S便不經(jīng)吻合口排出體外，同時(shí)能夠讓患者術(shù)后盡快排氣，恢復(fù)進(jìn)食，從而提高機(jī)體免疫功能，同時(shí)還能夠減少腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間；此外，該術(shù)式還能夠降低患者心臟以及肺臟的負(fù)荷，對(duì)提高其預(yù)后效果也有較大益處。

綜上所述，對(duì)于采取腹腔鏡直腸癌切除術(shù)治療的患者在手術(shù)的同時(shí)實(shí)施預(yù)防性回腸造口可以顯著降低患者術(shù)后吻合瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、減少患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者肛門(mén)功能早日恢復(fù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。