劉江波

（平度市急救中心內(nèi)科，山東 青島，266700）

在院前急救中，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是一種常見急癥，可見于沒有器質(zhì)性心臟病的人群，也多見于某些高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等器質(zhì)性心臟病患者等。這一病證若不能及時(shí)得到快速的處理，會有致命性的危害。不間斷的連續(xù)心動(dòng)過速，會導(dǎo)致患者的心輸出量和腦血流量驟減，主要表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、頭暈、休克等癥狀。大多數(shù)陣發(fā)性室上速，主要因折返機(jī)制引起，一部分是因?yàn)樽月尚栽龈?、過于激動(dòng)造成，在其類型中，房室結(jié)折返性、房室折返性心動(dòng)過速是最為常見的，在全部室上速當(dāng)中，可占到90 %。對陣發(fā)性室上速進(jìn)行心臟聽診，大多數(shù)情況下，其心率大概為100～250次/min，若伴有房室傳導(dǎo)阻滯或心房顫動(dòng)，心室率會出現(xiàn)不規(guī)律。折返的持續(xù)存在，主要依賴折返環(huán)各部分總傳導(dǎo)時(shí)間，比各組織的有效不應(yīng)期要長。對于該疾病治療，多通過降低心率改善患者臨床癥狀，因此，恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軌蚓徑獍Y狀，幫助患者贏取更多寶貴的搶救時(shí)間。鹽酸普羅帕酮屬常用抗心律失常藥物，有著廣譜、高效的特點(diǎn)，是一種快速鈉離子流和靜息鈉離子流阻滯劑。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常一線藥物，有效性、安全性比較高。本研究重點(diǎn)分析了陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者運(yùn)用鹽酸普羅帕酮與胺碘酮的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2020年8月平度市急救中心接收的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者70例納入研究，依據(jù)分層隨機(jī)法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組患者中，男19例，女16例；年齡25～73歲，平均年齡（44.03±6.12）歲；癥狀發(fā)作到治療的平均時(shí)間（1.56±0.59）h；預(yù)激綜合征10例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化8例，甲亢7例，高血壓10例。觀察組患者中，男20例，女15例；年齡26～74歲，平均年齡（45.11±5.46）歲；癥狀發(fā)作到治療的平均時(shí)間（1.58±0.62）h；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化7例，甲亢9例，預(yù)激綜合征8例，高血壓11例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均對本研究內(nèi)容知曉且自愿簽訂同意書，本研究通過平度市急救中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速診療常規(guī)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②經(jīng)檢查心率為150～250次/min；③精神、意識均正常者；④具備正常溝通、表達(dá)和理解能力；⑤臨床治療比較完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有低血壓者；②合并心力衰竭者；③心理存在嚴(yán)重障礙者和精神疾病史者；④病歷資料存在缺失者；⑤難以正常交流者；⑥不能有效參與調(diào)查隨訪，中途選擇退出本研究者。

1.3 方法

在院前現(xiàn)場，對該疾病突發(fā)患者進(jìn)行急救的過程中，一定要注意救治的及時(shí)性、規(guī)范性、有序性，有效提高救治的效果。對于病情比較嚴(yán)重，不能有效終止的狀況，需要對心室率進(jìn)行有效的控制，等病情得到明顯緩解之后，及時(shí)送至醫(yī)院，進(jìn)一步實(shí)施更全面的診治。在院前進(jìn)行急救的時(shí)候，救治的關(guān)鍵是阻止患者的心動(dòng)過速，若簡單使用物理治療方法，在轉(zhuǎn)復(fù)有效率方面難以達(dá)到較好的效果時(shí)，就需要馬上終止物理療法。心肌自發(fā)興奮性發(fā)生的效用需較長的時(shí)間。在急救室中，給予患者持續(xù)的血壓、心電、血氧監(jiān)護(hù)，同時(shí)吸氧并建立靜脈通道，用藥前后，需要記錄患者的血壓、心率等，觀察且記錄用藥到該病癥狀消失的時(shí)間。對照組使用鹽酸普羅帕酮（生產(chǎn)企業(yè)：廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020574，規(guī)格：10 mg），在濃度5 %的葡萄糖注射液20 mL中，融入70 mg鹽酸普羅帕酮，充分融合后靜脈注射，若不成功，還需要繼續(xù)靜脈注射，用量為25 mg，15 min之后實(shí)施注射，一旦達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)條件，立即停止用藥，同時(shí)一定要注意用藥的有效期限。觀察組予以胺碘酮[生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993254，規(guī)格：50 mg]，用量為150 mg，將其融到濃度5 %的20 mL葡萄糖注射液中，緩慢注射，首次注射須在5～10 min內(nèi)完成，若不見效果，就需實(shí)施再次注射，間隔時(shí)間為10 min，成功后，立即停用藥物。但需要注意，一旦藥物濃度過高，就易出現(xiàn)負(fù)性肌力，從而抑制左心室的射血功能，對于射血分?jǐn)?shù)大于40%的患者，能夠?qū)ω?fù)性肌力有較好的耐受作用，但對于左心室功能不全者，會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，會造成這類患者更差的血流動(dòng)力學(xué)情況，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高，這需在搶救時(shí)仔細(xì)篩選器質(zhì)性心臟病、排除心功能不全者。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者復(fù)律時(shí)間、血壓情況、心率狀況。

①兩組臨床療效比較：有效：患者的心率在100 次/min以下，心悸、頭暈、胸悶等癥狀改善；好轉(zhuǎn)：心率減慢，但沒有中止心動(dòng)過速，沒有轉(zhuǎn)成竇性者；無效：患者用藥30 min以上，心率沒有變化，沒有轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。有效率 =（有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

②兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：主要包括惡心頭暈、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏。并發(fā)癥發(fā)生率 =（惡心頭暈+竇性心動(dòng)過緩+竇性停搏）例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

③兩組心功能指標(biāo)比較：借助超聲心動(dòng)圖機(jī)進(jìn)行檢測，對左室舒張末內(nèi)徑 （LVDd）的檢測，取3次檢查的平均值。對左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）進(jìn)行測量，并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)律時(shí)間、心率及血壓比較

對照組患者復(fù)律時(shí)間短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者心率、血壓經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者心動(dòng)圖檢查情況比較

治療前，兩組患者心動(dòng)圖各項(xiàng)數(shù)據(jù)經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者 LVDd、LVEF、LVEDD、LVESD值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

3 討論

臨床中，陣發(fā)性室上速持續(xù)時(shí)間較長，多表現(xiàn)為突然起始并突然終止的心動(dòng)過速，能引發(fā)心腦等器官供血不足，造成頭暈、胸痛、心絞痛、緊壓感、心力衰竭等，若處理不及時(shí)，會危及生命，導(dǎo)致猝死。在治療時(shí)，藥物仍是常用方法。

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，非競爭性較輕，是α及β腎上腺素受體阻滯劑，對細(xì)胞膜K通道產(chǎn)生阻滯，可延長動(dòng)作電位，還能延長不應(yīng)期，使復(fù)極過程得到抑制，且有著Ⅰ、Ⅳ類抗心律失常藥的性質(zhì)，降低竇房結(jié)和薄氏纖維自律性，延緩其傳導(dǎo)。胺碘酮不會對靜息膜電位高度造成影響，可直接起到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、周圍血管的作用，通過靜脈滴注，可發(fā)揮負(fù)性肌力作用，但不會抑制左心室功能、影響甲狀腺素代謝。鹽酸普羅帕酮是一種抗心律失常藥物，有著比較好的抗心律失常效果，其藥理作用是能夠減慢傳導(dǎo)速度，并能夠抑制竇房結(jié)、浦肯野纖維的傳導(dǎo)、房室結(jié)，也能抑制心房、心室肌的某些傳導(dǎo)。鹽酸普羅帕酮對竇房結(jié)有著較小的影響，可快速有效地終止各種快速型心律失常，但需注意該藥不能與維拉帕米進(jìn)行交替應(yīng)用，不然會對心功能造成嚴(yán)重抑制，這在一定程度上限制其應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)靜脈注射給藥，成效較快。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)律時(shí)間長于對照組（P＜0.05）；而兩組患者血壓、心率值不顯著（P＞0.05）；觀察組有效率高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），而心功能指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。進(jìn)而說明，鹽酸普羅帕酮比胺碘酮起效快，但并發(fā)癥較多。

作為Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，胺碘酮能夠抑制多通道傳導(dǎo)，減慢傳導(dǎo)速度。也可消除折返激動(dòng)，還能解除竇房結(jié)的抑制，對心肌細(xì)胞的自律性產(chǎn)生影響，從而可以減慢心率。通常情況下，該藥物靜脈注射10 min后起效，胺碘酮具有選擇性，擴(kuò)張外周阻力血管，使心肌耗氧量減少，這樣才能夠避免心肌缺血加重，使心界范圍有效擴(kuò)大，尤其適合治療因心肌缺血造成的心律失常。在醫(yī)學(xué)界，胺碘酮有著較高的治療有效性和安全性，是一線抗快速性心律失常藥，是治療非陣發(fā)性室上性心律失常的首選，但靜脈注射這一藥物有著比較好的效果，能夠及時(shí)終止該病證，有效降低心室率。由于胺碘酮能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，不會造成致命性的心律失常，因此，對心肌缺血或心功能不全者，安全性更高。但本研究所參與比較的樣本量較少，隨訪時(shí)間較短。今后研究中，需進(jìn)一步積攢病例，注重延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行更可靠、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)比較。

綜上所述，在對陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速急救中，胺碘酮與鹽酸普羅帕酮的運(yùn)用，均有著較好的效果，其中鹽酸普羅帕酮起效快，但并發(fā)癥較多，而胺碘酮起效慢，但療效較高，不良反應(yīng)較少。