李 偉 朱建森

（黑龍江省傳染病防治院結(jié)核內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱，150500）

急性血行播散性肺結(jié)核為臨床常見的結(jié)核病，發(fā)病迅速，病情進(jìn)展較快，治療不及時(shí)可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），病死率較高。本病好發(fā)于青少年與兒童，大部分重癥患者存在皮質(zhì)類固醇激素匱乏情況。近年來研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）皮質(zhì)類固醇激素不足患者，臨床使用糖皮質(zhì)激素可改善患者生理、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)。糖皮質(zhì)激素是具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫作用的抗過敏藥物，同時(shí)是早期輔助治療急性血行播散性肺結(jié)核的有效藥物，根據(jù)作用時(shí)間可將糖皮質(zhì)激素分成短、中、長(zhǎng)三類，短效藥物包含氫化可的松、可的松，中效藥物包含潑尼松、甲潑尼龍，長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素代表藥物有地塞米松、倍他米松。本研究對(duì)糖皮質(zhì)激素輔助治療早期急性血行播散性肺結(jié)核的作用進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月～2020年12月黑龍江省傳染病防治院急性血行播散性肺結(jié)核患者88例，按照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組：男23例，女21例；年齡19～59歲，平均年齡（37.83±3.75）歲。觀察組：男22例，女22例；年齡19～58歲，平均年齡（37.86±3.72）歲。兩組患者性別、年齡資料均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，本研究取得黑龍江省傳染病防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《肺結(jié)核基層診療指南》確診為急性血行播散性肺結(jié)核；②患者存在結(jié)核中毒癥狀，體溫 ＞38 ℃；③抗結(jié)核治療 ＜1周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜16歲或＞80歲；②肺癌或塵肺患者；③伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，難以耐受抗結(jié)核治療者。

1.3 方法

對(duì)照組予患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案。異煙肼片（生產(chǎn)企業(yè)：寧波天康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022397，規(guī)格：0.1 g/片）口服，0.3 g/次，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片（生產(chǎn)企業(yè)：廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020758，規(guī)格：0.25 g/片）口服，0.75 g/次，1次/d；利福平片（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇平光制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021911，規(guī)格：0.15 g/片）口服，0.6 g/次，1次 /d。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素輔助治療。潑尼松片（生產(chǎn)企業(yè)：天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020689，規(guī)格：5 mg/片）口服，初始劑量20 mg/d，1次/d，后根據(jù)病情逐漸減少藥量，每次減1 mg直到停藥。兩組患者均堅(jiān)持治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者癥狀改善情況，主要包括發(fā)熱平均持續(xù)時(shí)間、胸悶與呼吸困難癥狀平均改善時(shí)間。②觀察兩組患者治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者呼吸困難、胸悶癥狀全部消失，胸部X線片呈現(xiàn)磨玻璃樣；好轉(zhuǎn)：患者的各項(xiàng)癥狀均改善；無效：呼吸困難、胸悶尚未改善，病變陰影未淡化。治療總有效率＝（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括消化道出血、藥物性肝損傷等，不良反應(yīng)發(fā)生率 =（消化道出血+藥物性肝損傷）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者血液pH值、氧氣分壓（PaO）、二氧化碳分壓（PaCO）、HCO-（碳酸氫根離子）。其中，pH正常值7.35～7.45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PaO正常值 95～100 mm Hg，PaCO正常值 75～100 mm Hg，HCO成人的正常值22～28 mmol/L，兒童的正常值21～25 mmol/L。⑤觀察兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分。用黑龍江省傳染病防治院自制的生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表評(píng)估生活質(zhì)量，共包含4個(gè)維度，每個(gè)維度包含25個(gè)條目，每個(gè)條目為4級(jí)評(píng)分，總分100分。很差：≤20分；差：21～40分；一般：41～60分；好：61～80分；優(yōu)：≥81分；分值與患者的生活質(zhì)量呈正比。⑥對(duì)比兩組患者的肺功能，采用便攜式肺功能測(cè)定儀檢測(cè)患者治療前后肺功能，包含1秒用力肺活量（FEV）、用力呼氣峰流速（PEF）、FEV/用力肺活量（FVC）。FEV正常值1.5～2.5 L，PEF正常值400～500 L/min，F(xiàn)VC正常值為2.44～3.47 L。⑦比較兩組T細(xì)胞亞群水平，主要包括CD3、CD4、CD8。CD3細(xì)胞正常值 955～3 680/μL；CD4細(xì)胞正常值 450～1 440/μL；CD8細(xì)胞正常值 320～1 250/μL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀改善時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者的發(fā)熱平均持續(xù)時(shí)間、胸悶與呼吸困難癥狀平均改善時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組治療效果比較

與對(duì)照組比較，觀察組治療總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組 pH 值、PaO、PaCO、HCO水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組pH值、PaO、HCO、PaCO水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

2.7 兩組T細(xì)胞亞群比較

治療前，兩組CD3、CD4、CD8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 CD3、CD4、CD8水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，癥狀改善時(shí)間短于對(duì)照組。說明異煙肼聯(lián)合潑尼松能夠加快患者康復(fù)，使患者發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀快速緩解。其原因可能是兩種藥物共同作用的結(jié)果，異煙肼是具有殺菌效用的合成抗菌藥，對(duì)敏感細(xì)胞壁組分中分枝桿菌酸合成進(jìn)行抑制使其破裂，喪失抗酸性質(zhì)，從而發(fā)揮抗菌作用。潑尼松片則可抑制體內(nèi)炎性反應(yīng)。兩種藥物聯(lián)合具有協(xié)同性，可提高療效。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低。分析原因：異煙肼雖然能夠?qū)毙匝胁ド⑿苑谓Y(jié)核起到治療作用，但是不良反應(yīng)較多，如輕度胃腸道反應(yīng)、肝損傷、過敏反應(yīng)、貧血等，臨床應(yīng)用局限性較大，可降低患者的依從性，且異煙肼部分通過肝臟代謝，長(zhǎng)期服用會(huì)造成肝臟不可逆性損傷。為控制異煙肼的不良反應(yīng)，本研究聯(lián)合應(yīng)用潑尼松，適當(dāng)減少異煙肼用量，從而降低藥物對(duì)肝臟的損傷。潑尼松口服后與體內(nèi)的皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，并將結(jié)合物轉(zhuǎn)運(yùn)至全身，起到治療作用。潑尼松存在于人體各個(gè)組織，肝臟中藥物濃度最高，但是潑尼松代謝過程不對(duì)肝臟造成損傷，具有較高的臨床安全性。

治療后，觀察組肺功能指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組?？赡芤?yàn)闈娔崴善軌蚺c細(xì)胞表面受體融合，經(jīng)第二信使遏制巨噬細(xì)胞中一氧氮合成酶（NOS），有效抗感染，對(duì)水腫與滲出有良好的改善作用，通過抑制纖維細(xì)胞增生，預(yù)防肺部纖維化，對(duì)肺功能有良好的保護(hù)作用，從而改善患者肺功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組pH值、PaO、PaCO、HCO水平均優(yōu)于對(duì)照組。其原因可能為潑尼松片可使肌肉組織蛋白質(zhì)迅速分解，強(qiáng)化脂肪酸在肝內(nèi)的氧化過程，增加血液中紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞的數(shù)量，有效改善血?dú)庵笜?biāo)。

治療后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組?？赡芤?yàn)闈娔崴善瑢?duì)組胺與其他毒性物質(zhì)的釋放有較強(qiáng)的抑制性，可促使蛋白質(zhì)分解為糖，減少對(duì)葡萄糖的利用，增加胃液分泌，提高患者食欲以及生活質(zhì)量。

治療后，觀察組CD3、CD4、CD8水平均優(yōu)于對(duì)照組。潑尼松片的抗感染與抗毒作用可使支氣管痙攣減輕，提高治療效果。糖皮質(zhì)激素免疫作用增強(qiáng)，能夠有效抑制免疫反應(yīng)，可在早期減輕機(jī)體反應(yīng)，預(yù)防靶細(xì)胞免疫性損傷，有效改善T細(xì)胞亞群水平。

糖皮質(zhì)激素在急性血行播散性肺結(jié)核治療中的作用日漸凸顯，治療療程短，劑量小。但對(duì)于糖皮質(zhì)激素的具體用藥標(biāo)準(zhǔn)、用藥方法等暫未規(guī)范，所以，后期需要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究，以規(guī)范糖皮質(zhì)激素在急性血行播散性肺結(jié)核的應(yīng)用，并闡述其作用機(jī)制。

綜上所述，急性血行播散性肺結(jié)核早期采用糖皮質(zhì)激素輔助療法效果顯著，可減輕藥物性肝損傷，緩解癥狀，改善血?dú)庵笜?biāo)、肺功能、T細(xì)胞亞群指標(biāo)。