許柳婷 吳雪玉

（深圳市寶安中心醫(yī)院腎內(nèi)血透室，廣東 深圳，518000）

血液凈化是指將患者體內(nèi)的血液引出體外，并通過凈化裝置將血液中的致病物質(zhì)清除后再引流至體內(nèi)，從而達到治療疾病的目的。該方式是治療終末期腎臟病患者的重要手段，由于終末期腎病患者腎功能已出現(xiàn)不可逆損傷，機體無法進行正常代謝，只能通過血液凈化保護殘余腎功能，因此需要長期血液凈化治療。有報道指出，長期進行血液凈化的患者最長可存活39年，因此采用血液凈化治療終末期腎病，可有效延長患者生存時間。但是長期血液凈化嚴(yán)重影響患者的身心健康，當(dāng)患者心理平衡機制受到損傷，會產(chǎn)生一系列的負性情緒，則對患者的治療依從性、生理功能、社會功能等均造成不同程度的影響。血管通路是血液凈化的重要組成部分，若血管通路異常，不僅影響治療效果，還會引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。強化健康認知可依靠后天教育增強人的情感智力與意志力，從而改善健康行為。目前已有大量研究證實強化健康教育對患者自護能力、治療依從性、心理狀態(tài)等方面具有改善作用。但是強化健康認知護理對腎病血液凈化治療患者血管通路影響的研究鮮有報告。本研究針對腎病血液凈化治療患者實施強化健康認知護理，分析其對血管通路的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年3月深圳市寶安中心醫(yī)院收治的112例腎病血液凈化患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組56例。對照組男34例，女22例；年齡45～83歲，平均年齡（62.15±8.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)16～27 kg/m,平均體質(zhì)量指數(shù)（21.79±2.49）kg/m；血管凈化維持時間：＜1年19例，1～3年24例，＞3年13例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?8例，高血壓24例，高血脂17例；原發(fā)疾病：原發(fā)性腎炎17例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病15例，其他8例。研究組男29例，女27例；年齡45～84歲，平均年齡（60.84±8.02）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.02±2.51）kg/m；血管凈化維持時間：＜1年21例，1～3年25例，＞3年10例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?0例，高血壓17例，高血脂20例；原發(fā)疾?。涸l(fā)性腎炎16例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病15例，其他7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)深圳市寶安中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均對本研究知情且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南（腎臟病學(xué)分冊）》中終末期腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計存活期 ＞3個月；年齡 ＞18周歲；入組前6個月內(nèi)未進行過外科手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重功能不全；合并造血系統(tǒng)疾病、重大傳染性疾病；凝血功能障礙者；精神認知異常者。

1.3 方法

兩組患者均采用連續(xù)腎臟代替療法：穿刺頸靜脈或股靜脈建立血管通路，血流量設(shè)置200～250 mL/min，置換液置換速度2～6 L/h，超濾量與清除率根據(jù)患者中心靜脈壓、每日液體流出量等進行調(diào)整，超濾時間48 h/次，2～3次/周。根據(jù)患者凝血功能給予枸櫞酸鈉聯(lián)合低分子肝素鈉抗凝治療。

對照組給予常規(guī)護理。向患者講解血液凈化相關(guān)知識、并發(fā)癥預(yù)防、用藥飲食護理、穿刺部位護理及血管通路的維護等，并向患者發(fā)放《健康教育手冊》，便于患者查看。血液凈化期間注意觀察患者的情緒，情緒不穩(wěn)定患者多給予安慰，鼓勵患者樂觀面對疾病，積極配合治療。

研究組給予強化健康認知護理干預(yù)。①心理診斷：治療初期通過與患者真誠友善的交流挖掘和尋找患者的情緒、心理問題，同時建立和諧的護患關(guān)系，建立患者治療信心，血液凈化是終末期腎病患者的主要治療手段，要讓患者了解血液凈化的重要性。②知識講解：根據(jù)患者的文化程度講解血液凈化的工作原理、治療過程中常遇到的問題及應(yīng)對方式，向患者分析病情發(fā)展的危險因素，并舉辦疾病知識專題講座。③健康教育：包括疾病知識、飲食藥物知識、保健知識等。進食以高維生素、高纖維、清淡食物為主，飲水量嚴(yán)格控制在500 mL/d以內(nèi)，并合理控制磷（200～400 mg/d）、鈣（500 mg/d）、鉀（500 mg/d）的攝入量。指導(dǎo)患者自行做好血壓監(jiān)測，引導(dǎo)患者以捏橡皮、握拳等形式鍛煉行動靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂，血液凈化結(jié)束后注意幫助患者壓迫止血。④操作器械管理：動脈穿刺首選足背動脈和橈動脈，靜脈穿刺首選下肢靜脈、前臂淺靜脈和頸外靜脈，導(dǎo)管接管必須嚴(yán)格遵循無菌操作，密切關(guān)注血液凈化過程中管路、器械運轉(zhuǎn)是否正常、有無堵塞，消毒劑殘余濃度是否超標(biāo)，注意觀察置管創(chuàng)口有無出血、滲血、紅腫和滑脫，如有異常及時處理，定期更換敷料（1次/d），每次血液凈化完成后，將靜脈管端的架子夾緊，防止空氣栓塞。⑤動靜脈內(nèi)瘺的護理：穿刺點不能選擇在靜脈瓣和吻合口附近，采用繩梯式穿刺血管，血管粗細均勻，內(nèi)瘺穿刺盡量一次成功，聽診血管有無雜音3次/d，觸診血管是否有震顫，同時觀察有無疼痛、出血、血腫，并指導(dǎo)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢。⑥精神健康認知：由于腎臟病終末期需接受長期血液凈化治療，受疾病、性格、治療費用等因素影響，多數(shù)患者會產(chǎn)生恐懼、焦慮甚至放棄治療等不良心理，通過與患者積極交流溝通對患者進行針對性的心理疏導(dǎo)，例舉預(yù)后良好的案例以建立患者對治療的信心，減少對疾病的否定心理，建議家屬多陪伴患者，避免獨處。兩組護理均持續(xù)兩個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①血管通路不良事件：記錄治療期間血管通路不良事件發(fā)生率，包括空氣栓塞、感染、血栓形成、血腫、管路打折、管路接口脫落等。不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②心理狀況：護理前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估患者抑郁、焦慮情緒。HAMD量表包括抑郁情緒、自殺、有罪感等24個項目，＜8分為正常，8～20分為可能抑郁，21～35分為肯定抑郁，＞35分表示抑郁嚴(yán)重。HAMA量表包含焦慮心境、緊張、失眠、認知功能等14個項目，＜7分為正常，7～13分為可能焦慮，14～20分為肯定焦慮，21～29分為明顯焦慮，＞29分為嚴(yán)重焦慮。③自我護理能力：護理前后采用自我護理能力量表（ESCA）評估自我護理能力，量表包含4個維度，共43個條目，分別為自我概念（8項）、自護責(zé)任感（6項）、自護技能（12項）、健康知識（17項），采用0～4級評分法，得分越高表示自護能力越好。④生活質(zhì)量：護理前后采用簡明健康生活狀況量表（SF-36）評估生活質(zhì)量，量表包含8個維度（生理功能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、社會功能、心理健康、精力、總體健康），共36個條目，分值為0～100分，分數(shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血管通路不良事件發(fā)生率比較

研究組血管通路不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組HAMA、HAMD評分比較

護理前，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組HAMA、HAMD評分均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組ESCA評分比較

護理前，兩組ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組ESCA評分均升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組SF-36評分比較

護理前，兩組SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組SF-36評分均升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

血液凈化可通過將終末期腎臟病患者體內(nèi)血液經(jīng)凈化裝置引流至體外，采用彌散、對流等方式進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂。絕大部分接受血液凈化患者需要長期治療，對設(shè)備依賴性較高，治療過程中雖由護理人員操控，但患者的配合對治療同樣具有重要意義。

血液凈化雖然可有效延長患者生存時間，但治療過程中容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，而有效的血管通路護理是降低血液凈化并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵，也是確保血液凈化治療效果的重要因素。本研究結(jié)果顯示，研究組血管通路不良事件發(fā)生率低于對照組，自我護理能力高于對照組，提示加強健康認知教育有利于提高患者自我護理能力，降低血管通路不良事件發(fā)生率。分析原因，通過知識講解可強化治療意識，促進自我護理能力提升。腎臟病患者喪失了維持液體平衡的能力，因此常出現(xiàn)體內(nèi)液體超載的情況，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致高血壓、心臟病、肺水腫，所以控制液體的攝入量是最基本的治療原則。進行健康教育，嚴(yán)格控制飲食飲水量、血壓監(jiān)測可有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；做好瘺口的壓迫止血也可避免血腫；適當(dāng)?shù)氖直坼憻捒筛纳萍∪鈴埩Γ诖┐?；無菌操作是醫(yī)療工作最基本的要求，可減少院內(nèi)感染；動脈穿刺點首選足背動脈和橈動脈是因為該動脈相對于肱動脈、股動脈壓力較小，更易于止血，減少出血、血腫等發(fā)生率；密切關(guān)注管路器械運行可確保管路血流通暢，定期更換敷料可避免感染；血液凈化后緊閉靜脈管段可防止空氣栓塞；若觸診靜脈可感受震顫、聽診可聽及血管雜音則預(yù)示血管通暢，將以上操作及判斷方法教于患者，可更有效保護內(nèi)瘺血管，維持通道通暢。

本研究結(jié)果顯示，研究組心理狀態(tài)評分高于對照組，提示強化認知護理有利于減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，以健康的心態(tài)面對疾病，從而積極配合治療。通過對患者進行心理診斷，尋找患者的問題所在，給予針對性的心理疏導(dǎo)，矯正不良情緒，建立健康的治療認知。另外，研究結(jié)果顯示，研究組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，進一步證實強化認知護理干預(yù)可以改善生活質(zhì)量。

綜上所述，強化健康認知護理干預(yù)有利于降低血液凈化患者血管通路不良事件發(fā)生率，增強自護能力，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。但研究僅限于小樣本量研究，研究期限較短，因此結(jié)果可能存在偏倚，日后需擴大樣本量進一步做前瞻性、多中心的研究。