梁 艷

（慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，甘肅 慶陽(yáng)，745000）

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）在臨床上比較常見(jiàn)，是發(fā)生腰腿痛的主要原因之一，主要發(fā)生于腰椎間盤(pán)L4-5及L5-S1等部位。腰椎間盤(pán)突出癥多發(fā)病于20歲以上的成年人，患者可有嚴(yán)重的腰痛和(或)下肢痛，隨著病程的進(jìn)展，患者可逐漸出現(xiàn)腰椎前凸減少，可誘導(dǎo)屈曲攣縮畸形，造成嚴(yán)重的不良預(yù)后。流行病學(xué)顯示，腰椎間盤(pán)突出癥的病因包括辦公室職業(yè)、外傷、遺傳、妊娠等，但是具體的發(fā)病機(jī)制還不明確。開(kāi)放減壓及內(nèi)固定融合手術(shù)為腰椎間盤(pán)突出癥的主要治療方法，但是對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)。腰椎間盤(pán)突出癥患者的肌肉結(jié)構(gòu)和功能的變化是不可能通過(guò)手術(shù)修復(fù)的，并且手術(shù)也有可能導(dǎo)致肌肉萎縮，為此加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理具有重要價(jià)值。早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理可以有效提升護(hù)理質(zhì)量、降低治療護(hù)理成本，有利于改善患者預(yù)后。中醫(yī)辯證分型護(hù)理是在中醫(yī)學(xué)整體觀及辨證觀指導(dǎo)下形成的規(guī)范化護(hù)理模式，具有“三分治、七分養(yǎng)”的觀念，是通過(guò)中醫(yī)問(wèn)、切、望、聞手段獲取病情，運(yùn)用中醫(yī)辨證方法進(jìn)行護(hù)理。并且中醫(yī)辨證分型護(hù)理經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，將臨床經(jīng)驗(yàn)與科研理論結(jié)合，可為患者制訂特色中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案。本研究具體探討與分析了中醫(yī)辨證分型護(hù)理結(jié)合早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者腰椎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2022年1月在慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院診治的腰椎間盤(pán)突出癥患者180例，根據(jù)不同護(hù)理方法將患者分為中醫(yī)組與對(duì)照組，每組90例。兩組患者發(fā)病位置、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓等對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者和家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②具有保守康復(fù)護(hù)理的指征；③符合腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④符合腰椎間盤(pán)突出癥的分型標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失者；②椎間盤(pán)炎、腰椎滑脫、腰椎管狹窄等疾病者；③備孕期、妊娠期與哺乳期婦女；④合并傳染性疾病者；⑤因各種原因無(wú)法配合研究者；⑥精神異常者；⑦脊柱、關(guān)節(jié)手術(shù)史患者。

1.3 方法

對(duì)照組給予早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理，護(hù)理人員做好健康知識(shí)指導(dǎo)工作，包括住院期間康復(fù)護(hù)理和出院之后微信、QQ、電話回訪，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主管護(hù)師實(shí)施康復(fù)措施。由于患者個(gè)體情況不同，采用一對(duì)一指導(dǎo)術(shù)后鍛煉，患者出院后定期訪視，監(jiān)督患者功能鍛煉的執(zhí)行情況，指導(dǎo)患者開(kāi)展肌力訓(xùn)練。

中醫(yī)組首先由醫(yī)師對(duì)患者的中醫(yī)分型進(jìn)行辯證診斷，之后在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辯證分型護(hù)理，具體措施如下：①飲食辯證護(hù)理。脾胃虛弱型：飲食紅棗山藥豬肚湯，1次/d；脾胃濕熱型：飲食竹葉薏仁粥，3次/d；寒熱錯(cuò)雜型：飲食豆蔻薏仁粥，1次/d；氣機(jī)郁滯型：飲食山藥冬瓜湯，1次/d。②功能鍛煉。脾胃虛弱型：正確體位鍛煉、深呼吸與有效咳嗽練習(xí)、按摩腹部、軸線翻身、踝泵訓(xùn)練、關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，10次/組，3組/d；脾胃濕熱型：重復(fù)前面的鍛煉內(nèi)容，腹肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、臀大肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、正確翻身動(dòng)作，10～20次/組，2～3組/d；寒熱錯(cuò)雜型：正確的坐起與躺下動(dòng)作、早期下床活動(dòng)、站立與平衡訓(xùn)練、行為與情緒管理，30～60 min/次，2～3次/d；氣機(jī)郁滯型：推床伸背、下床行走訓(xùn)練、抬頭訓(xùn)練、擺腿訓(xùn)練、蹬腿訓(xùn)練、情緒管理，10～20次 /組，2～3組/d。

中醫(yī)組與對(duì)照組康復(fù)時(shí)間為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：神經(jīng)功能、腰椎活動(dòng)度以及直腿抬高試驗(yàn)都恢復(fù)正常；良：患者腰椎神經(jīng)根功能有所恢復(fù)；可：患者腰椎神經(jīng)根功能稍有恢復(fù)；差：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)甚至病情惡化。優(yōu)良率 =（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分評(píng)估腰椎功能，分值0～29分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越好。③采集空腹肘靜脈血2 ml，靜置30 min，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），取上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）含量。④采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，0～100分，包括社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活等4個(gè)維度，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

所有全部調(diào)查問(wèn)卷在患者填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)收回，保證調(diào)查的有效率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效優(yōu)良率比較

護(hù)理后，中醫(yī)組的優(yōu)良率98.9%，對(duì)照組為88.8%，中醫(yī)組顯著高于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者JOA評(píng)分變化比較

護(hù)理前，中醫(yī)組與對(duì)照組JOA評(píng)分對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者JOA評(píng)分都顯著高于護(hù)理前，且中醫(yī)組JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者血清IL-6和TNF-α含量變化比較

護(hù)理前，中醫(yī)組與對(duì)照組血清IL-6和TNF-α含量對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），護(hù)理后，中醫(yī)組與對(duì)照組血清IL-6和TNF-α含量明顯低于護(hù)理前，中醫(yī)組血清IL-6和TNF-α含量明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理后，中醫(yī)組社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活等生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是一種骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要是由于患者髓核出現(xiàn)一定程度退行性變，且在外力作用下使得纖維環(huán)破裂，髓核組織對(duì)鄰近脊神經(jīng)根造成壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致患者產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀。中醫(yī)辯證分型護(hù)理以中醫(yī)臨床指標(biāo)體系研究為切入點(diǎn)，對(duì)證候演變規(guī)律、中醫(yī)證候特征進(jìn)行研究，然后進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理。治療目的是徹底緩解神經(jīng)根水腫，避免神經(jīng)功能的損傷加重。手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果比較好，但是需要廣泛剝離椎旁肌肉，使得腰椎骨、關(guān)節(jié)及其韌帶結(jié)構(gòu)受到不同程度破壞，延長(zhǎng)了愈合時(shí)間。早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理主張康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn)，并得到專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，康復(fù)強(qiáng)度應(yīng)以患者康復(fù)效果為參考。要求加強(qiáng)住院期間的康復(fù)護(hù)理，且還要關(guān)注院外的延續(xù)護(hù)理，利用電話隨訪展開(kāi)康復(fù)指導(dǎo)。并且早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理要求康復(fù)護(hù)理人員都需要參加心理學(xué)專(zhuān)家、骨科專(zhuān)家以及康復(fù)專(zhuān)家的培訓(xùn)，才可以開(kāi)展護(hù)理工作。本研究顯示，護(hù)理后中醫(yī)組的優(yōu)良率著高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；中醫(yī)組與對(duì)照組護(hù)理后的JOA評(píng)分都顯著高于護(hù)理前，中醫(yī)組護(hù)理后的JOA評(píng)分也明顯高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），表明中醫(yī)辨證分型護(hù)理結(jié)合早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理在腰椎間盤(pán)突出癥患者的應(yīng)用能促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，改善整體預(yù)后。從機(jī)制上分析，中醫(yī)辯證分型護(hù)理包括飲食護(hù)理、鍛煉護(hù)理及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，利用系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)方案對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，不僅能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，還具有整體上的防病保健作用。

腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)“痹證”的范疇，其發(fā)病原因包括腎氣不足、筋脈失養(yǎng)、外傷、勞損、邪氣入侵等。早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的康復(fù)有重要作用，可使患者早期下床活動(dòng)，以避免術(shù)后神經(jīng)根同周?chē)M織的粘連，也能夠增強(qiáng)患者脊柱穩(wěn)定性以及腹肌與腰背肌的肌力，緩解患者神經(jīng)根的受壓程度。不過(guò)腰椎間盤(pán)突出癥可造成機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使得炎癥因子出現(xiàn)異常表達(dá)。在反映應(yīng)激反應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)中，IL-6為一種常見(jiàn)的炎性介質(zhì)，TNF-ɑ是一種重要的內(nèi)源性炎性介質(zhì)，能參與腰椎間盤(pán)突出癥的生理病理過(guò)程，IL-6與TNF-ɑ濃度升高可導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥患者預(yù)后不良，導(dǎo)致患者病情惡化。本研究顯示，護(hù)理后，中醫(yī)組與對(duì)照組血清IL-6和TNF-α含量明顯低于護(hù)理前，中醫(yī)組血清IL-6和TNF-α含量也明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），表明中醫(yī)辨證分型護(hù)理結(jié)合早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理在腰椎間盤(pán)突出癥患者的應(yīng)用能抑制IL-6和TNF-α的表達(dá)。從機(jī)制上分析，早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)辨證分型護(hù)理，可通經(jīng)活絡(luò)、疏通經(jīng)血?dú)膺\(yùn)、溫陽(yáng)解痙，從而抑制患者的血清IL-6和TNF-α表達(dá)，減輕腰脊疼痛。其還可調(diào)整臟器氣血功能，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，利于改善病證，改善機(jī)體代謝平衡，達(dá)到防病治病之效。

早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理在康復(fù)初期主要開(kāi)展肌力訓(xùn)練，但要將訓(xùn)練量控制在合理范圍，確保肌力及早恢復(fù)，進(jìn)而開(kāi)始接下來(lái)的康復(fù)鍛煉，一般鍛煉時(shí)間為1 h/次。中醫(yī)辨證分型護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)及中醫(yī)理論為依據(jù)，從養(yǎng)生、預(yù)防、保健角度實(shí)施辯證護(hù)理，具有中醫(yī)護(hù)理學(xué)的防護(hù)結(jié)合、整體觀念、辨證施護(hù)等特點(diǎn)。本研究顯示，護(hù)理后中醫(yī)組社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活等生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），表明中醫(yī)辨證分型護(hù)理結(jié)合早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理在腰椎間盤(pán)突出癥患者的應(yīng)用能提高患者生活質(zhì)量。本研究由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，納入的人數(shù)比較少，且沒(méi)有具體統(tǒng)計(jì)兩組的中醫(yī)分型人數(shù)，一般資料對(duì)比還不完善，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，應(yīng)用中醫(yī)辯證分型護(hù)理結(jié)合早期現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理可以改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的腰椎功能，改善整體預(yù)后療效，還可抑制血清IL-6和TNF-α表達(dá)水平，提高患者的生活質(zhì)量。