李晨琳，李 巖，徐光宙

1.上海市徐匯區(qū)牙病防治所口腔頜面外科，上海 200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011

近年來(lái)，阻生下頜第三磨牙（mandibular third molar，M3M） 拔除后下頜第二磨牙（mandibular second molar，M2M）遠(yuǎn)中牙周愈合，包括牙槽骨缺損受到越來(lái)越多關(guān)注。有研究指出，年齡是M3M拔除后影響M2M遠(yuǎn)中牙周愈合的重要因素之一［1-3］。隨著年齡的增加、牙齒的發(fā)育，阻生M3M拔除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大［4］，NGUYEN等［5］、SELVI等［6］研究表明：年齡越大，拔除阻生M3M導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。同時(shí)，臨床上拔除M3M的時(shí)機(jī)一般是在其已經(jīng)發(fā)育完成、相應(yīng)的不可逆損害已經(jīng)發(fā)生之后。因此，我們嘗試在這些損害發(fā)生之前，預(yù)防性拔除有阻生傾向的M3M 牙胚。LIU 等［7］研究的隨訪時(shí)間較短，主要評(píng)估M3M 牙胚拔除術(shù)后短期反應(yīng)，缺少術(shù)后M2M遠(yuǎn)期牙周狀況的觀察。因此，我們通過(guò)觀察M3M牙胚拔除術(shù)后的鄰牙遠(yuǎn)頰骨缺損、牙周指數(shù)、術(shù)后反應(yīng)等，研究預(yù)防性拔除有阻生傾向的M3M牙胚的短期和遠(yuǎn)期臨床療效，并和成人M3M拔除術(shù)進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2018年9月—2020年4月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科就診的42 例患者。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各21例。

試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡12～25 周歲。②M3M牙胚有阻生傾向［7］，包括：牙冠已形成，萌出間隙明顯不足者；牙冠部的傾斜角度大于35°；牙冠位于M2M 下方，完全骨埋伏阻生。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①完全近中或水平骨埋伏阻生。②局部無(wú)明顯炎癥。2 組患者均需自愿參加本試驗(yàn)，能按時(shí)參加復(fù)查并能完成整個(gè)試驗(yàn)步驟，隨訪期間暫不行正畸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)3M 區(qū)有腫瘤、骨折。②鄰近第一磨牙、第二磨牙存在缺失，有根尖病變或牙周病無(wú)保留價(jià)值。③較嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。④女性月經(jīng)期或妊娠期者。

1.2 主要設(shè)備及材料

超聲骨刀切割系統(tǒng)（Piezotome，賽特力，法國(guó)）；骨刀刀頭（BS5 Ⅱ，艾龍，法國(guó)）；45°沖擊式氣動(dòng)手機(jī)（Ti-Max X450QD，NSK，日本）；常規(guī)拔牙器械；膠質(zhì)銀止血明膠海綿（Gelatamp，康特威爾登特齒科有限公司，德國(guó)）；牙周探針（0703L-1，ASA DENTAL，意大利）；直尺。

1.3 手術(shù)方法及隨訪

術(shù)前（T0）記錄患者一般資料及臨床指標(biāo)，包括年齡、性別等；患者術(shù)前拍攝錐形束計(jì)算機(jī)斷層攝影（cone-beam computed tomography，CBCT），測(cè)量術(shù)前張口度、M2M 遠(yuǎn)中頰角探診深度（probing depth，PD）、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）。

由同一名口腔外科主任醫(yī)師主刀完成拔牙手術(shù)。用2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉，沿M2M 遠(yuǎn)中做角形切口切開(kāi)，骨膜下翻瓣，暴露手術(shù)視野。根據(jù)CBCT所顯示的M3M 位置和大小，采用超聲骨刀去除M3M 冠方骨質(zhì)，45°沖擊式氣動(dòng)手機(jī)分牙后逐塊取出，徹底刮除牙囊，在M2M 牙槽窩內(nèi)置入1 枚膠質(zhì)銀止血明膠海綿，縫合止血。記錄從切開(kāi)至縫合完畢時(shí)間。術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，所有患者術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d 預(yù)防感染。所有病例均按照要求在術(shù)后1 d、3 d、7 d、3個(gè)月（T1）、6個(gè)月（T2）復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要結(jié)局

（1）M2M遠(yuǎn)頰牙槽骨缺損深度（bone defect depth，BDD） 術(shù)后6 個(gè)月拍攝CBCT，使用3D Imaging Software 軟件重建CBCT 數(shù)據(jù)，根據(jù)GE 等［8］的研究中描述的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量，BDD 為M2M 遠(yuǎn)頰釉牙骨質(zhì)界與缺損骨面的距離。

（2）M2M 遠(yuǎn)頰牙周PD術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，使用牙周探針，在M2M遠(yuǎn)頰用20～30 g力測(cè)量［9］。

（3）PLI 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，用視診結(jié)合探診方法，根據(jù)菌斑的量和厚度計(jì)分，0～3分［9］。

（4）GI 術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月，用視診結(jié)合探診方法，檢查牙齦顏色和質(zhì)的改變以及出血傾向，0～3分［9］。

1.4.2 次要結(jié)局

（1）疼痛 術(shù)后1 d、3 d、7 d 由患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)分，0～10分［10］。

（2）腫脹 術(shù)后1 d、3 d、7 d，對(duì)術(shù)后腫脹程度進(jìn)行量化評(píng)分，0～5分［11］。

（3）張口受限 術(shù)后與術(shù)前張口度之差，記錄2組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d張口度。

1.4.3 不良反應(yīng) 有無(wú)出血、神經(jīng)損傷造成的術(shù)側(cè)皮膚及舌麻木、干槽癥等［8］，記錄不良反應(yīng)的類型、發(fā)生率、嚴(yán)重程度和預(yù)后等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 25 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較2 組間的性別差異；定量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較2 組的主要結(jié)局和次要結(jié)局的組間差異；采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析主要結(jié)局的組內(nèi)變化，進(jìn)一步組內(nèi)兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組納入有阻生傾向M3M 牙胚的患者21 例，年齡分布為13～17 歲；對(duì)照組納入阻生M3M 的患者21例，年齡分布20～25歲。試驗(yàn)組和對(duì)照組的性別以及基線BDD、PLI、GI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（7.62±1.50）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（10.76±2.21）min，2 組的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

表1 2組患者基線一般情況比較Tab 1 Comparison of general conditions between the two groups at baseline

2.2 主要結(jié)局比較

2 組間比較見(jiàn)表2，結(jié)果顯示：在T1 期，試驗(yàn)組和對(duì)照組間PD、PLI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，P=0.027）；在T2 期，試驗(yàn)組和對(duì)照組間BDD、PD、PLI、GI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，P=0.012，P=0.011，P=0.042）；2 組患者間的BDD、PD 增加值［Δ（T2-T0）］的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，P=0.016）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，與T0 期相比，2 組患者在T2期的BDD 顯著增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009，P=0.000）；與T0期相比，試驗(yàn)組在T1、T2期PD顯著增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。

表2 2組主要結(jié)局指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of primary outcomes between the two groups（±s）

表2 2組主要結(jié)局指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of primary outcomes between the two groups（±s）

Item Experimental group Control group P value BDD/mm T0 T2 Δ（T2-T0）PD/mm T0 T1 T2 Δ（T1-T0）Δ（T2-T0）PLI/score T0 T1 T2 Δ（T1-T0）Δ（T2-T0）GI/score T0 T1 0.46±0.19 0.65±0.33②0.19±0.42 0.58±0.19 2.49±1.37①1.91±1.41 0.054 0.000 0.000 1.21±0.25 1.88±0.47①2.21±0.56①0.67±0.43 1.00±0.59 2.21±0.75 2.60±0.60 2.69±0.56 0.38±0.72 0.48±0.78 0.000 0.000 0.012 0.193 0.016 0.81±0.40 0.67±0.58 0.57±0.51-0.14±0.72-0.24±0.44 1.09±0.62 1.05±0.50 0.95±0.38-0.04±0.74-0.14±0.65 0.387 0.027 0.011 0.673 0.682 0.71±0.56 1.00±0.63 1.05±0.59 1.24±0.54 0.070 0.208

Continued Tab

2.3 次要結(jié)局比較

2 組的次要結(jié)局結(jié)果見(jiàn)表3：2 組術(shù)后3 d 的VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）；在術(shù)后各復(fù)診時(shí)段，2組腫脹程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005，P=0.031，P=0.019）。

表3 2組次要結(jié)局指標(biāo)比較（±s）Tab 3 Comparison of secondary outcomes between the two groups（±s）

表3 2組次要結(jié)局指標(biāo)比較（±s）Tab 3 Comparison of secondary outcomes between the two groups（±s）

Experimental group Item VAS/score 1 d 3 d 7 d Degree of swelling/score 1 d 3 d 7 d Mouth opening restriction/mm 1 d 3 d 7 d Control group P value 2.71±1.31 1.76±1.14 0.52±0.81 2.86±1.15 2.14±0.91 0.67±0.58 0.833 0.044 0.226 1.00±0.45 1.14±0.65 0.14±0.36 1.52±0.68 1.57±0.51 0.52±0.60 0.005 0.031 0.019 11.81±5.33 7.71±4.71 1.81±2.52 11.86±8.80 8.67±6.67 2.71±1.95 0.448 0.789 0.069

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)

對(duì)照組發(fā)生1 例下牙槽神經(jīng)損傷，出現(xiàn)拔牙側(cè)下唇麻木，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物，術(shù)后2 個(gè)月恢復(fù)。其余患者均未發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性出血、下牙槽神經(jīng)或舌神經(jīng)損傷、干槽癥等不良反應(yīng)。

3 討論

12 歲以前的牙胚，雖然體積小，牙冠未鈣化，但該階段無(wú)法評(píng)估阻生傾向，同時(shí)該年齡段的患者由于年齡尚幼，可能無(wú)法配合，因此不建議在該時(shí)期拔除M3M?？纱颊?2 歲以后，根據(jù)臨床及影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，再行判斷和處理［12］。

本研究中，術(shù)后6 個(gè)月，試驗(yàn)組M2M 遠(yuǎn)中BDD顯著小于對(duì)照組（P=0.000）。在GE 等［8］的研究中，對(duì)照組為術(shù)前有骨缺損的M3M，常規(guī)拔牙術(shù)后6 個(gè)月的BDD 為（4.2±2.9）mm，術(shù)后12 個(gè)月，減小至（3.4±2.8）mm。筆者并未查閱到M3M 牙胚拔除術(shù)后長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪的文獻(xiàn)資料，無(wú)法進(jìn)行參考。影像學(xué)釉牙骨質(zhì)界以下1 mm 以內(nèi)的骨吸收被認(rèn)為是沒(méi)有缺損［13］。本研究M3M 牙胚拔除術(shù)后，M2M 遠(yuǎn)中BDD值小，骨高度基本恢復(fù)至釉牙骨質(zhì)界下1 mm以內(nèi)。

本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后PD 相較術(shù)前顯著增加（P=0.000）；試驗(yàn)組術(shù)后PD 顯著小于對(duì)照組（P=0.012）。一些文獻(xiàn)指出［14-15］，拔除完全或部分阻生M3M 后，M2M 的遠(yuǎn)中PD 增加的風(fēng)險(xiǎn)高。一些前瞻性隊(duì)列研究［16-19］中，主要研究對(duì)象為年輕患者，顯示大于3 個(gè)月的隨訪結(jié)束時(shí)，PD 減小，牙周狀況改善。不同研究不可避免地存在差異性，但需要說(shuō)明的是，其他研究中的成人M3M 大多術(shù)前由于難以清潔導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，從而形成較深的PD，這可以解釋術(shù)后PD 的改善。本研究選取的是2 組均為術(shù)前無(wú)明顯炎癥的M3M，術(shù)前未形成深牙周袋，這也許能解釋術(shù)后PD的增加。

試驗(yàn)組和對(duì)照組的PLI、GI在術(shù)前、術(shù)后基本沒(méi)有變化，這與一些研究的結(jié)果是相似的［20-21］。而STELLA 等［17］報(bào)道了不同的結(jié)果，術(shù)后PLI 和探診出血均增加；KRAUSZ 等［22］發(fā)現(xiàn)術(shù)后PLI 較術(shù)前顯著降低。本研究試驗(yàn)組術(shù)后6 個(gè)月的PLI、GI 均顯著小于對(duì)照組（P=0.011，P=0.042）。這些變化可能歸因于圍手術(shù)期和術(shù)后口腔衛(wèi)生宣教及口腔衛(wèi)生方案。

本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)1 例下牙槽損傷病例，其余患者并未出現(xiàn)術(shù)后感染、出血、神經(jīng)損傷、干槽癥等不良反應(yīng)。神經(jīng)損傷是拔牙過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥，M3M 的位置、阻生類型、牙根發(fā)育及其與下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)的解剖關(guān)系均與該并發(fā)癥發(fā)生有密切的關(guān)系［23］。SUN 等［24］研究發(fā)現(xiàn)12～13 歲年齡組M3M 拔除術(shù)中解剖因素對(duì)下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性最小。

值得一提的是，本研究中，M3M 牙胚拔除術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯少于牙根已完全形成的阻生M3M。主要有以下3 個(gè)原因：試驗(yàn)組患者的骨密度較低、骨質(zhì)松軟；牙胚冠方存在較大的牙囊間隙，開(kāi)窗后阻力較?。谎琅邇H牙冠發(fā)育完成，不存在根部阻力及斷根的可能。

綜上，M3M 牙胚拔除的術(shù)后反應(yīng)較小，術(shù)后6個(gè)月M2M 遠(yuǎn)中牙周狀況均優(yōu)于對(duì)照組。本研究存在需要改進(jìn)的地方：進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；延長(zhǎng)受試者的隨訪時(shí)間，觀察M2M遠(yuǎn)中牙周狀況的進(jìn)一步變化。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)［2018］280號(hào)）。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照2013 年修訂的1975 年《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine（Approval Letter No.［2018］280），and all experimental protocols were carried out by following the guidelines ofHelsinki Declarationof 1975，revised in 2013.Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

李晨琳、李巖、徐光宙參與了試驗(yàn)設(shè)計(jì)；李晨琳、李巖、徐光宙參與了論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by LI Chenlin，LI Yan and XU Guangzhou.The manuscript was drafted and revised by LI Chenlin，LI Yan and XU Guangzhou.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-19

·Accepted：2022-07-08

·Published online：2022-07-28