張琳程，鐘 華

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200030

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，典型病理表現(xiàn)為受累器官出現(xiàn)密集、融合的非干酪樣壞死性肉芽腫。其臨床表現(xiàn)有較大異質(zhì)性，且大多非特異，部分患者早期無明顯癥狀。肺是最常受累的器官，但僅43%的患者有呼吸道癥狀，逐漸進展可出現(xiàn)肺動脈高壓、慢性肺曲霉病等合并癥。肺組織纖維化后呼吸衰竭則是結(jié)節(jié)病患者常見死亡原因之一。

結(jié)節(jié)病的病程轉(zhuǎn)歸有較大個體差異性，多數(shù)患者在2～5 年內(nèi)可自行緩解，病程超過5 年者預后通常不佳［1］。急性結(jié)節(jié)病多為自限性，典型表現(xiàn)為L?fgren綜合征（L?fgren syndrome，LS），出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、多關(guān)節(jié)疼痛和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征，常見于白人群體。約25%的患者遷延不愈，起病常隱匿。由于機體無法消除慢性炎癥中形成的肉芽腫，病情可逐步進展至器官功能不可逆受損，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至導致死亡。

目前，關(guān)于結(jié)節(jié)病仍有許多臨床問題懸而未決。2020 年美國胸科協(xié)會發(fā)表的結(jié)節(jié)病診斷指南提出，結(jié)節(jié)病的診斷依據(jù)以下3項：有相應臨床癥狀；在≥1個組織樣本中找到非干酪樣壞死性肉芽腫性炎癥；排除其他肉芽腫性疾病［2］。這意味著結(jié)節(jié)病的確診仍為排他性診斷；而由于患者臨床表現(xiàn)的多樣性和隱匿性，仍有相當數(shù)量的結(jié)節(jié)病患者被漏診或誤診。另外，現(xiàn)在仍然缺乏能針對性消除結(jié)節(jié)病肉芽腫的治療方法，常規(guī)使用的激素和免疫抑制劑對于一部分病程呈慢性進展的患者效果并不明顯。與此同時，美國、瑞典、韓國、英國等國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)均提示結(jié)節(jié)病的死亡風險逐年增加［1，3］。

解答這些臨床問題的根本途徑在于明確發(fā)病機制，將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化應用于藥物研發(fā)和生物標志物篩選，進一步改善患者的臨床預后。本文主要對結(jié)節(jié)病病因和發(fā)病機制的研究進展進行總結(jié)，闡述當前治療手段，并展望未來結(jié)節(jié)病的治療可能從哪些方面實現(xiàn)突破。

1 病因

1.1 病原體感染

由于結(jié)節(jié)病與結(jié)核分枝桿菌感染同為肉芽腫性疾病，有時難以鑒別，結(jié)核分枝桿菌始終是結(jié)節(jié)病病因研究中的熱點。有研究結(jié)合質(zhì)譜技術(shù)檢測到結(jié)節(jié)病肉芽腫內(nèi)存在一種結(jié)核特異性抗原ESAT-6 （6 kDa early secretory antigenic target）蛋白［4］。多種結(jié)核相關(guān)抗原均可刺激結(jié)節(jié)病患者的外周血單核細胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMC） 產(chǎn) 生Th1 型免疫應答；其中，過氧化氫-過氧化物酶（catalase-peroxidase，KatG） 和ESAT-6 已證實是由HLA-DRB1*1101 基因型編碼的組織相容性復合體（histocompatibility complex，MHC）-Ⅱ類分子進行抗原呈遞［5-6］。這些研究都表明結(jié)節(jié)病患者的肉芽腫形成可能與結(jié)核分枝桿菌介導的免疫反應相關(guān)。然而，無一研究通過分離培養(yǎng)或組織染色明確病灶中存在結(jié)核分枝桿菌，更重要的是結(jié)節(jié)病患者不能從抗結(jié)核治療中獲益。納入97 例結(jié)節(jié)病患者的Ⅱ期多中心雙盲隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿奇霉素和利福布汀16 周，未顯著提高患者肺功能評估指標［7］。

另一種受到廣泛關(guān)注的致病微生物則是痤瘡丙酸桿菌（Propionibacterium acnes）?；蚝偷鞍姿降臋z測都顯示痤瘡丙酸桿菌的存在［8］，且廣泛分布于肺組織、淋巴結(jié)、心肌、神經(jīng)和視網(wǎng)膜前膜；檢測陽性者對皮膚結(jié)節(jié)病更易感，但該病原體在對照組中同樣可檢出。CLARKE 等［9］借助宏基因組測序?qū)? 組不同的病灶標本進行病原體檢測，終未發(fā)現(xiàn)任何一種病原體在3 組標本中一致存在；而痤瘡丙酸桿菌主要存在于背景對照中，提示病原學研究鑒定到的丙酸桿菌不一定能反映病灶內(nèi)部的真實情況。

綜上所述，病原微生物研究未能產(chǎn)生統(tǒng)一的結(jié)論。僅有約50%的結(jié)節(jié)病患者標本中可檢測到細菌DNA 和蛋白，且無結(jié)核分枝桿菌存活的證據(jù)。這些都表明結(jié)節(jié)病肉芽腫內(nèi)可能已無活躍病原體復制，呈現(xiàn)出“有免疫卻無感染”的狀態(tài)［10］。一項探索結(jié)節(jié)病和結(jié)核感染相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，相比非感染者，結(jié)核感染患者發(fā)展為結(jié)節(jié)病的風險提高了8.09倍，提示病原體感染可能是作為誘因而非直接病因存在［11］。

1.2 自身抗原

近30 年內(nèi)有多篇研究報道人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）等位基因多態(tài)性與結(jié)節(jié)病易感性和轉(zhuǎn)歸相關(guān)［12-14］；相對應地，一些研究報道其中某些特定HLA表型的患者體內(nèi)可檢出自身抗原的存在，其中研究得最全面的是波形蛋白（vimentin）。波形蛋白是HLA-DRB1*03+肺結(jié)節(jié)?。?0%為LS型結(jié)節(jié)?。┲凶钪匾淖陨砜乖?，更多見于類風濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）。WAHLSTR?M 團隊［15-16］首先分離出了結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中與HLA-DR結(jié)合的肽段，質(zhì)譜分析顯示其中有多種自身抗原，但僅有波形蛋白和賴氨酰-tRNA 合成酶的肽段能夠顯著刺激PBMC 釋放干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ），且僅在HLA-DRB1*03+表型的患者中波形蛋白才具有免疫原性。

GRUNEWALD 等［17］繼而發(fā)現(xiàn)，HLA-DRB1*03+肺結(jié)節(jié)病患者的肺內(nèi)有一種表達Vα2.3/Vβ22 TCR 特定表型的CD4+T 細胞大量克隆增殖，推測該TCR 能夠特異性識別HLA-DRB1*03 編碼蛋白呈遞的波形蛋白肽段，從而產(chǎn)生對自身抗原的免疫反應。通過軟件模擬，GRUNEWALD 等［17］重建出了一種復合體構(gòu)象剛好符合波形蛋白肽段C 端嵌入MHC 分子凹槽內(nèi)被TCR 識別的狀態(tài)。KINLOCH 等［18］則發(fā)現(xiàn)波形蛋白參與了HLA-DRB1*03+結(jié)節(jié)病的體液免疫反應。該研究在結(jié)節(jié)病肺組織中觀察到淋巴樣結(jié)構(gòu)富含波形蛋白；而結(jié)節(jié)病組的BALF 中可檢測到抗波形蛋白C 端抗體，且抗體滴度與BALF 中Vα2.3/Vβ22 CD4+T 細胞含量呈正相關(guān)。這些結(jié)果支持了GRUNEWALD等［17］的理論推測，表明波形蛋白在結(jié)節(jié)病患者肺內(nèi)可被特定的HLA-DRB1*03 表型MHC 分子呈遞，結(jié)合Vα2.3/Vβ22 TCR，活化CD4+T 細胞，最終激活體液免疫，產(chǎn)生自身抗體。這些發(fā)現(xiàn)表明波形蛋白介導的自身免疫可能是LS的發(fā)病機制之一。

結(jié)節(jié)病能否歸類為自身免疫性疾病始終是一個爭議性話題。一些研究者認為，結(jié)節(jié)病發(fā)病的性別傾向不強，未發(fā)現(xiàn)特異性自身抗體，且最多發(fā)于肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)，而非皮膚、關(guān)節(jié)等常見自身免疫性疾病累及器官，因此不能被歸類為自身免疫性疾?。?9］。但也有諸多證據(jù)［20］提示結(jié)節(jié)病與自身免疫病有相似性，如紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等多種自身免疫性疾病中HLA 基因型也與疾病易感性和預后相關(guān)；結(jié)節(jié)病某些具有確診意義的特征性表現(xiàn)與風濕性疾病相似，如LS結(jié)節(jié)性紅斑、多關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、肌痛等癥狀，凍瘡樣狼瘡皮膚結(jié)節(jié)表現(xiàn)等；肉芽腫是多種自身免疫性疾病的核心病理特征；激素、免疫抑制 劑 和 腫 瘤 壞 死 因 子α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）單抗對結(jié)節(jié)病有療效。

1.3 金屬等其他無機物抗原

一些文獻報道無機物抗原也一定程度上參與結(jié)節(jié)病的致病。慢性鈹中毒（chronic beryllium disease，CBD）與結(jié)節(jié)病極為相似［21］，二者均存在特定的HLA 易感表型，病理表現(xiàn)均有非干酪樣壞死性肉芽腫形成。有文獻［22-24］報道，對于部分已確診結(jié)節(jié)病的患者，重新調(diào)查其鈹暴露史及進行淋巴細胞增殖試驗（lymphocyte proliferation test，LPT）后發(fā)現(xiàn)應診斷為CBD，誤診率可達6%。

回顧性調(diào)查顯示，部分結(jié)節(jié)病患者外周血對無機物抗原刺激的響應強度顯著增強。BEIJER 等［25］對結(jié)節(jié)病患者和對照個體的血樣分別進行鋁、鈹、硅、鋅的LPT，發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果僅見于結(jié)節(jié)病患者。該團隊進一步證實這些無機質(zhì)抗原在結(jié)節(jié)病患者體內(nèi)已處于“致敏”狀態(tài)，27%的結(jié)節(jié)病患者對金屬和硅產(chǎn)生顯著免疫反應，其中69.2%的患者確診5 年后出現(xiàn)纖維化，顯著高于免疫反應陰性者中的比例；而分枝桿菌、痤瘡丙酸桿菌和波形蛋白刺激后的樣本中未檢測到明顯的免疫應答［26］。BEIJER 等［25］甚至提出，病原體感染和自身抗原可能都不是結(jié)節(jié)病最主要的致病因素，應將無機物抗原作為病因研究的重點。

鈹在CBD 患者中介導的Th1 型免疫反應介于超敏反應和自身免疫之間［27］。HLA-DP2為CBD易感表型，但HLA-DP2 呈遞自身抗原肽段后卻不能被TCR識別，必須有Be2+存在才能啟動自身免疫反應。Be2+和Na+結(jié)合DP2-肽段復合體后，可改變其立體構(gòu)象，使具有特定α 鏈表型的TCR（TRAV22）能夠結(jié)合該復合體，進而破壞TCR 的自身免疫耐受。因此，盡管TCR 不能直接識別Be2+，但具有易感HLA 表型的患者吸入的Be2+卻會結(jié)合在HLA-DP2 上，使其可被TCR 識別，“致敏”T 細胞并啟動對自身抗原的免疫反應；Be2+的結(jié)合還可進一步穩(wěn)定HLA-自身抗原-TCR 復合體，使抗原呈遞持續(xù)進行。鑒于CBD 與結(jié)節(jié)病之間的相似性，無機物抗原很可能也通過類似機制導致結(jié)節(jié)病發(fā)病。

2 肉芽腫性炎癥機制

結(jié)節(jié)病是一種肉芽腫性炎癥，炎癥反應是其致病機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在病原體、自身抗原或無機物抗原的刺激下，模式識別受體、抗原呈遞細胞傳遞刺激信號，Th1 和Th17 CD4+T 細胞產(chǎn)生異常免疫反應，分泌大量炎癥細胞因子；同時自噬和吞噬溶酶體通路調(diào)節(jié)異常使巨噬細胞功能狀態(tài)轉(zhuǎn)變，聚集融合形成肉芽腫。

2.1 模式識別受體

這一過程中，首先激活的是樹突狀細胞和巨噬細胞表達的模式識別受體，這些受體負責識別病原體相關(guān)分子模式或來源于宿主自身的內(nèi)源性分子。在肉芽腫性疾病中，最受關(guān)注的受體包括Toll樣受體（Tolllike receptor， TLR） 和NOD 樣 受 體（Nod-like receptor，NLR）［28］。其中，TLR2 和TLR4 表達在細胞表面，而TLR9 和NOD 分別位于內(nèi)體和胞質(zhì)。這些受體不僅參與抗原識別和抗原呈遞細胞的活化，同時也是自噬信號通路的上游分子［29］。

體外定量聚合酶鏈反應和免疫組織化學檢測結(jié)果均表明，TLR9 在肺結(jié)節(jié)病中的表達顯著增加，主要在輕型患者中上調(diào)；NOD1、NOD2、TLR2、TLR6的表達水平則無顯著變化，與病情嚴重程度無相關(guān)性［30］。該研究還發(fā)現(xiàn)TLR9 可上調(diào)趨化因子配體CXCL10 的表達，后者的表達水平與BALF 中淋巴細胞含量存在顯著關(guān)聯(lián)，提示TLR9 或許在肺內(nèi)原位參與結(jié)節(jié)病炎癥的起始和淋巴細胞招募?；蚨鄳B(tài)性檢測的結(jié)果則各不一致。有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的TLR9 基因型與對照并無差異；也有研究發(fā)現(xiàn)TLR9 啟動子區(qū)域T1237C 的C-等位基因亞型與結(jié)節(jié)病慢性化相關(guān)，提示該基因的多態(tài)性有一定臨床意義［31-32］。

也有研究報道其他模式識別受體在結(jié)節(jié)病中的作用。WIKéN 等［33］發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病患者PBMC 表面TLR2和TLR4 的表達顯著升高，而聯(lián)合刺激TLR2 和NOD2受體可使患者PBMC大量分泌TNF-α和白介素（interleukin，IL）-1β。TLR2 可被血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA） 結(jié)合，激活核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB） 通 路，上 調(diào)IFN-γ、TNF-α、IL-10、IL-18，從而調(diào)控肉芽腫性炎癥［34］。免疫組織化學檢測結(jié)果也證實TLR2 在結(jié)節(jié)病縱隔淋巴結(jié)中染色強度顯著上調(diào)，其表達量與疾病活動度相關(guān)［35］。

2.2 抗原呈遞細胞

目前研究公認肺泡巨噬細胞是結(jié)節(jié)病中最重要的抗原呈遞細胞。除了負責抗原識別、介導炎癥反應，活化的巨噬細胞聚集融合形成的類上皮細胞和多核巨細胞還參與構(gòu)成結(jié)節(jié)病肉芽腫，是損傷受累器官功能的因素之一。其中的重要環(huán)節(jié)包括哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復合物1 （mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1）通路和Ras 相關(guān)的C3 肉毒素底 物1 （Ras-related C3 botulinum toxin substrate 1，Rac1）通路。

mTORC1 通路在結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成中至關(guān)重要。對家族聚集性結(jié)節(jié)病的全基因組測序顯示，mTORC1通路可調(diào)控下游的巨噬細胞聚集、炎癥通路和糖酵解代謝。特異性敲除小鼠巨噬細胞的Tsc2基因后，mTORC1 通路的慢性激活使巨噬細胞向M2 型分化，并誘導肉芽腫的形成；mTORC1通路還可通過細胞周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase 4，CDK4）蛋白調(diào)控巨噬細胞的代謝活動，增強糖酵解，抑制NF-κB 通路和凋亡信號。應用雷帕霉素抑制mTORC1通路后，肉芽腫形成和巨噬細胞糖酵解活性均可被抑制［36］。與未患病個體相比，結(jié)節(jié)病患者差異表達的基因主要富集在自噬和囊泡轉(zhuǎn)運相關(guān)蛋白（NOD2、 Rac1 以 及Rac1 的 上 游 蛋 白EPHA2 和KALRN 等）中［37-39］，而肉芽腫內(nèi)差異表達基因主要富集于mTOR 和Rac1 兩條自噬相關(guān)通路中［29］。這些通路中基因的多態(tài)性可能削弱了機體清除病原體的能力，使肉芽腫性炎癥趨于慢性化。另一方面，也有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病患者的巨噬細胞吞噬能力增強。CROUSER等［40］的研究顯示，在結(jié)核分枝桿菌誘導的結(jié)節(jié)病肉芽腫模型中，調(diào)控肉芽腫形成的基因富集于吞噬溶酶體介導的抗菌途徑中，包括吞噬溶酶體的形成、融合、酸化和巨噬細胞抗原呈遞等；而應用藥物直接下調(diào)mTOR通路（雷帕霉素）或抑制吞噬溶酶體功能（巴佛洛霉素或氯喹）均可使肉芽腫消退。

除了肺泡巨噬細胞，樹突狀細胞（dendritic cell，DC）也參與結(jié)節(jié)病的抗原呈遞。BROOS 等［41］發(fā)現(xiàn)，肺泡巨噬細胞產(chǎn)生的CCL20 等趨化因子可誘導單核細胞來源的DC聚集，并在IL-17A 的作用下融合形成多核巨細胞。對結(jié)節(jié)病組織標本的研究顯示，成熟DC 主要聚集于結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)中，且相較肺泡巨噬細胞能更強地刺激T細胞克隆增殖；而靶器官或組織（如肺、皮膚、外周血）中以未成熟DC 為主，功能也呈現(xiàn)為低下狀態(tài)［42-44］。另外，TEN 等［45］發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)病患者BALF 內(nèi)的髓系來源DC（myeloid dendritic cell，mDC）上調(diào)，這些mDC 與幼稚CD4+T細胞共培養(yǎng)時，誘導CD4+T 細胞分泌TNF-α 的能力也顯著高于未患病者的mDC。

2.3 效應T細胞

傳統(tǒng)觀點認為在結(jié)節(jié)病中，Th1 型CD4+T 細胞是主要的效應T細胞亞群［46-48］；但最近10年的研究發(fā)現(xiàn)Th17亞群同樣重要，尤其是在LS患者中。多項研究報道該亞群的分化與結(jié)節(jié)病患者的病情轉(zhuǎn)歸相關(guān)。FACCO等［49］發(fā)現(xiàn)，分泌IL-17和IL-23的CD4+T細胞大量存在于結(jié)節(jié)病患者外周血和BALF 中，免疫熒光染色顯示這些細胞定位于肉芽腫內(nèi)部，且在病情復發(fā)患者中豐度顯著增高。另一項研究［50］表明經(jīng)結(jié)核抗原刺激后，LS患者外周血中Th17型細胞因子IL-17分泌水平的上調(diào)程度相比非LS患者和未患病者更顯著，而Th1型因子IFN-γ在LS和非LS群體中則無顯著差異。

結(jié)節(jié)病患者肺內(nèi)的Th17 亞群可進一步轉(zhuǎn)化為介于Th1 和Th17 之 間 的Th17.1 亞 型［51-52］。在IL-12、IFN-γ 和IL-23 的 誘 導 下，Th17 分 化 為Th1/Th17 細胞，兼具Th1 和Th17 的特征。這群細胞在IL-12 和IFN-γ 作用下又可以進一步分化出Th17.1 細胞，又稱非典型Th1 細胞，具有部分Th1 的特性，可分泌IFN-γ 和IL-17A。約60% Th17.1 細胞僅分泌IFN-γ，5%僅分泌IL-17A，1%同時分泌兩者。Th17.1的作用尚未完全闡明，但該亞群的豐度及其分泌細胞因子的類型可能影響病情嚴重程度和轉(zhuǎn)歸。在LS 患者中，Th17.1（定義為CCR6+CXCR3+CCR4-）占CD4+T 細胞的比例約為60%；該占比在非LS 患者中約為40%，在 進 展 至 纖 維 化 的 非LS 患 者 中 為60%～90%［53］。BROOS 等［54］發(fā)現(xiàn)在結(jié)節(jié)病BALF 和縱隔淋巴結(jié)中，Th17.1 為優(yōu)勢分化亞群，且與疾病慢性化相關(guān)。KAISER 等［55］卻 發(fā) 現(xiàn) Th17.1 （ 定 義 為 Tbet+RORγT+CD4+T細胞）克隆擴增提示較好的病情轉(zhuǎn)歸，更多見于LS 患者；另外，LS 患者中細胞因子的表達譜更為豐富，包括IL-17A、IL-10、IL-22、IL-2等，而IFN-γ 的表達水平相對較低。這些研究闡釋的觀點互相矛盾，可能是由于Th17.1 亞群的定義不一致；但從功能水平而言，這些研究都提示以IFN-γ 為主的細胞因子環(huán)境與疾病慢性化和不良預后相關(guān)，而更高的IL-17A豐度有利于抑制炎癥。

免疫調(diào)節(jié)失衡也是促進結(jié)節(jié)病病程發(fā)展的一個重要因素。多項研究報道LS 患者中Treg 介導的免疫抑制功能相對完好，包括可誘導共刺激分子（inducible co-stimulator， ICOS）和IL-10 等抑制性因子的表達量均高于非LS患者［56-57］。非LS患者肺內(nèi)的Treg細胞則呈現(xiàn)出低活性狀態(tài)，其免疫抑制功能受損的可能機制包括CTLA-4 分子數(shù)量和功能不足［58］或Treg 細胞表面CD95分子表達上調(diào)，從而促進Treg凋亡等［59］。

3 臨床治療

針對結(jié)節(jié)病尚無根治性措施，治療原則為抑制肉芽腫性炎癥，延緩疾病向纖維化進展及破壞器官功能。目前一線治療藥物仍為口服糖皮質(zhì)激素，可顯著抑制結(jié)節(jié)病肉芽腫性炎癥通路中的細胞因子如IFN-γ、TNF-α 等，產(chǎn)生強大的抗炎作用。臨床至少有一半結(jié)節(jié)病患者需依賴激素作為起始治療。潑尼松起始劑量一般為0.5～0.75 mg/kg 或20～40 mg 維持2～4周，隨后每4 周減10 mg，根據(jù)療效調(diào)整，可在癥狀消失、肺功能好轉(zhuǎn)6～24 個月后停藥［60-61］。早期研究顯示，適當降低起始誘導劑量至每日15 mg 也可改善肺部受累程度［62］。后期研究顯示，患者的肺功能改善程度與激素起始劑量高低并無顯著關(guān)聯(lián)，而體質(zhì)量增加卻與起始劑量顯著相關(guān)；基線肺功能較差、使用激素累積劑量較高的患者與使用小劑量激素治療的患者相比，對二線或三線治療的需求程度和疾病加重次數(shù)比較，差異并無統(tǒng)計學意義［63］，提示小劑量激素可能有較高的應用價值。二線藥物為細胞毒性藥物，可能通過下調(diào)CD4+T 細胞的代謝活性達到免疫抑制的效果，常用藥物包括氨甲蝶呤和硫唑嘌呤，可替代激素使用；但由于肺毒性和肝毒性，抗代謝藥物一般仍作為二線用藥。細胞毒性藥物的起效時間較長，對于急性起病患者仍需聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素。研究［64］顯示，氨甲蝶呤和硫唑嘌呤的激素替代效果相仿，硫唑嘌呤組的感染概率較高。有研究［65］顯示二線藥物療效差或不耐受者應用嗎替麥考酚酯有助于激素減量，但對肺功能并無明顯改善。

靶向生物制劑可作為三線治療，目前以TNF-α拮抗劑為主，主要包括英夫利昔單抗（infliximab，IFX）和阿達木單抗。在結(jié)節(jié)病患者中，IFN-γ誘導巨噬細胞分泌TNF-α，參與肉芽腫形成［66］，因此靶向抑制TNF-α的生物制劑在部分結(jié)節(jié)病患者中展現(xiàn)出較好的療效。IFX 對肺外結(jié)節(jié)?。òㄆつw、神經(jīng)、心臟結(jié)節(jié)病等）更有效，也可應用于所有難治性患者。BAUGHMAN 等［67］在138 例慢性肺結(jié)節(jié)病患者中進行的Ⅱ期雙盲多中心隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)IFX 對肺功能有改善作用，基線病情較重者應用IFX的獲益更大。對16例慢性嚴重難治性結(jié)節(jié)病患者進行中位隨訪時間長達57個月的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，IFX可顯著緩解病情，產(chǎn)生激素替代效果［68］。另一項長期隨訪研究報道了IFX在常規(guī)治療失敗患者中的療效，發(fā)現(xiàn)肺外結(jié)節(jié)病患者有持續(xù)獲益，而肺結(jié)節(jié)病患者應用后肺部影像有持續(xù)改善，但無明確的肺功能獲益證據(jù)［69］。KULLBERG等［70］分別收集了對IFX 有應答和無應答的肺泡灌洗液，發(fā)現(xiàn)在對IFX有應答的患者中，CD4+與CD8+T細胞的比例顯著下降，CD4+T 細胞的活化標志CD69 表達下降，而IFX 無效的患者CD4+/CD8+T 細胞比例增加，CD69 表達無顯著變化。阿達木單抗對于葡萄膜炎等眼部癥狀療效較好；依那西普單抗對于皮膚結(jié)節(jié)病的療效低于英夫利昔和阿達木單抗，戈利木單抗的效果同樣不明顯［71］。一項小樣本觀察性研究報道表明IFX 耐藥肺結(jié)節(jié)病患者也可考慮使用阿達木單抗。2008—2015年在18例因不良反應或疾病進展終止IFX治療的患者中應用阿達木單抗后，7 例患者的器官功能顯著好轉(zhuǎn)，6例疾病穩(wěn)定，5例惡化［72］。

雖然激素、免疫抑制劑和TNF-α 單抗已在結(jié)節(jié)病治療中占據(jù)主導地位，仍有部分患者因療效不佳或不良反應無法繼續(xù)治療。mTORC1 通路在結(jié)節(jié)病中被認為可導致機體自噬異常。有報道，對激素無法減量至每日15 mg 以下的1 例肺結(jié)節(jié)病患者持續(xù)應用西羅莫司（2 mg/d）10個月后，咳嗽癥狀顯著緩解，肺部CT 影像顯示病灶大幅消退［73］；另有1 例肝移植患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)肺結(jié)節(jié)病伴肝臟壞死性肉芽腫，應用雷帕鳴（rapamune）后癥狀顯著改善，肺部影像恢復正常，肝臟活檢顯示肉芽腫消退［74］。這些臨床病例報道提示mTOR 抑制劑可能具有治療結(jié)節(jié)病的潛力。阿巴西普為CTLA-4 和免疫球蛋白的融合蛋白，可下調(diào)T 細胞共刺激信號，抑制T 細胞活化。初步臨床試驗顯示阿巴西普作為結(jié)節(jié)病“后線”治療用藥，安全性良好，療效研究仍在進行［75］。

盡管有少量研究發(fā)現(xiàn)B細胞介導的抗體產(chǎn)生和表型轉(zhuǎn)換也參與LS 患者發(fā)病過程［10，76］，最常應用于抑制B 細胞活性的利妥昔單抗療效卻不明確。SWEISS等［77］在15例難治性肺結(jié)節(jié)病患者中應用利妥昔單抗的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗并未獲得一致結(jié)果，甚至有少量治療其他疾病時應用利妥昔單抗后導致皮膚結(jié)節(jié)病的臨床病例報道［78］。IL-12/IL-23p40 拮抗劑尤特克單抗對肺和皮膚結(jié)節(jié)病的療效并不理想［79］。另外，流行病學調(diào)查顯示吸煙人群結(jié)節(jié)病患病率較低，可能是尼古丁增加Treg細胞活性、抑制免疫所致。尼古丁用于結(jié)節(jié)病治療的臨床研究仍在進行中，其應用可能活化患者對TLR2和TLR9受體通路的應答，激活對病原體的清除反應，同時可以上調(diào)Treg 的功能活性，抑制炎癥［80］。但對于治療前已產(chǎn)生尼古丁依賴的吸煙患者，由于其基礎(chǔ)肺功能已經(jīng)受損，不推薦此類治療措施。

4 總結(jié)

目前研究發(fā)現(xiàn)有多種因素參與結(jié)節(jié)病的致病途徑。吸入外來病原體或無機質(zhì)，或自身抗原失去耐受可能為驅(qū)動因素?？乖┞逗?，模式識別受體通路活化，上調(diào)趨化因子，釋放TNF-α、IL-1β、IL-12 等炎癥因子，并進一步激活肺泡巨噬細胞和DC。經(jīng)過抗原呈遞，CD4+T 細胞大量激活，其中Th1 和Th17 是主導亞群；Th17 還可進一步分化為Th17.1，影響患者的病程轉(zhuǎn)歸。在預后較好的LS 患者中，細胞因子譜較為豐富，由IL-17A和IFN-γ主導炎癥，Treg細胞功能相對完好，炎癥得以自限；而非LS 患者中以IFN-γ、IL-12 等Th1 型因子為主，IL-17A 水平較低，Treg 功能低下，TIM、CTLA-4 等有抑制功能的分子表達較低，炎癥過度活躍，疾病慢性化。在IFN-γ、TNF-α、IL-1β 等因子形成的炎癥微環(huán)境中，mTOR和Rac1 通路介導的自噬和吞噬溶酶體功能異常影響巨噬細胞表型和代謝狀態(tài)，最終形成結(jié)節(jié)病肉芽腫，損害器官功能。

結(jié)節(jié)病治療的前線藥物為糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；激素和免疫抑制劑無效或器官功能嚴重受損者可應用生物制劑靶向抑制TNF-α，其中英夫利昔單抗和阿達木單抗展現(xiàn)出明確療效。另外，針對結(jié)節(jié)病中異常激活的mTOR通路，mTOR抑制劑用于激素替代治療，顯示出一定應用前景。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻/Authors'Contributions

張琳程主要完成論文撰寫；鐘華指導論文構(gòu)思及修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

ZHANG Lincheng is responsible for drafting of this article.ZHONG Hua is responsible for designing and revision of this article.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-08-17

·Accepted：2022-06-23

·Published online：2022-07-26