劉天宇 王澤宇 唐志杰 付 磊

隨著生活以及工作方式的轉(zhuǎn)變，人們長時(shí)間低頭玩手機(jī)或長時(shí)間伏案工作，都不可避免地使頸椎病的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，而頸椎病中，較為常見的類型便是椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)，CSA是在各種機(jī)械性因素、動(dòng)力性因素作用下，使得椎動(dòng)脈受到刺激或壓迫，以致血管狹窄、曲折而造成椎-基底動(dòng)脈供血不足，最終表現(xiàn)為以眩暈為主的綜合征[1]。近年有研究顯示，針刀療法結(jié)合傳統(tǒng)針灸學(xué)以及現(xiàn)代解剖學(xué)理論，對(duì)CSA治療無毒副作用，療效確切。而中藥補(bǔ)陽還五湯治以補(bǔ)氣活血通絡(luò)，針對(duì)CSA主癥眩暈亦有良好的療效。故本研究為明確針刀治療結(jié)合補(bǔ)陽還五湯加減治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月—2021年4月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科門診、住院部符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例CSA患者。將CSA患者按就診順序編號(hào)(1～80)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組40例及對(duì)照組40例。觀察組中男23例、女17例；年齡22～67歲，平均(44.58±12.82)歲。對(duì)照組中男27例、女23例；年齡22～70歲，平均(48.73±12.45)歲。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[2]。①臨床表現(xiàn)為眩暈、視物模糊、耳鳴、手部麻木、聽力障礙、心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀；體檢可出現(xiàn)旋頸試驗(yàn)陽性者。②影像學(xué)表現(xiàn)：X線片可顯示節(jié)段性不穩(wěn)定；磁共振可表現(xiàn)為頸椎間盤退變。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在20～70歲者；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在1周以上者；③自愿接受小針刀操作治療者；④治療前簽署知情同意書并能按計(jì)劃堅(jiān)持治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性、腦源性、五官源性、心源性和藥源性等其他病變所致的以眩暈癥狀為主者；②暈針者；③心臟病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、血液病、精神病等患者；④外眼源性、心源性、腦源性及耳源性眩暈等其他系統(tǒng)疾病者[3]。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)①在試驗(yàn)期間使用藥物治療此病者；②患者依從性差，不能按要求進(jìn)行治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)①患者自行退出；②治療期間失聯(lián)的患者。

1.6 方法對(duì)照組:詳細(xì)詢問患者病史，完善相關(guān)檢查，按照每5 d治療1次，共治療3個(gè)療程，予以針刀治療。患者采取俯臥低頭位，采用“十三五”規(guī)劃教材《針刀醫(yī)學(xué)》[4]及中國針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專委會(huì)制訂的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[5]規(guī)定的頸椎病標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式—針刀“T”形術(shù)式，在給予患者常規(guī)消毒和鋪巾后，先于每個(gè)針刀治療點(diǎn)1%利多卡因局部浸潤麻醉，再嚴(yán)格按照四步進(jìn)針刀規(guī)程進(jìn)針刀，在先后經(jīng)過皮膚、皮下組織和筋膜后，針刀達(dá)骨面確認(rèn)安全后，予以縱疏橫剝及鏟剝等針刀手法，從而松解頸部肌肉及軟組織。出刀后若見刀口處有少量出血，則用無菌紗布?jí)浩鹊犊?～2 min以止血，最后在常規(guī)消毒后，于刀口處貼上一次性無菌創(chuàng)可貼。

觀察組:在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽還五湯加減治療，具體方藥：黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，川芎12 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍15 g，木瓜30 g，雞血藤10 g，海風(fēng)藤10 g，甘草10 g。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服,共服用15 d。

1.7 觀察指標(biāo)椎動(dòng)脈血流變化：應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(M-Turbo,SONOSITE)對(duì)基底動(dòng)脈(Basilar artery，BA)、左椎動(dòng)脈(Left vertebral artery，LVA)及右椎動(dòng)脈(Right vertebral artery，RVA)的平均血流速度(Mean velocity，Vm)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定。分別在患者治療前、治療完成后做以測(cè)定，記錄并對(duì)比各組治療前與治療后參數(shù)變化以明確治療療效。癥狀體征的評(píng)估：通過對(duì)比CSA患者治療前后的功能狀態(tài)、眩暈癥狀(頻率、程度、持續(xù)時(shí)間)、頭痛和頸痛程度、生活、工作以及社會(huì)適應(yīng)能力等變化，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。具體參照中國《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》上頒布的關(guān)CSA的頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(Symptom and function evaluation scale of cervical vertigo,ESCV)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[6]。本試驗(yàn)主要選取眩暈癥狀與生活、工作、社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。分別在患者治療前、治療完成后做以量表測(cè)定。記錄并對(duì)比分值變化以明確療效。療效根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定，結(jié)合國內(nèi)外對(duì)頸椎病的療效評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)定，將其分為治愈、顯效、有效和無效4級(jí)。其中治愈為頭暈、頭痛、頭頸部酸痛不適消失，持續(xù)工作2 h無再發(fā)眩暈或疼痛；顯效為頭暈、頭痛消失，頭頸部酸痛不適明顯改善，持續(xù)工作2 h出現(xiàn)少許不適；有效為頭暈、頭痛、頭頸部酸痛不適較前改善，持續(xù)工作2 h出現(xiàn)明顯不適；無效為頭暈、頭痛、頭頸部酸痛不適等無明顯緩解?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療完成后2組均予以量表測(cè)定。

1.8 不良反應(yīng)記錄治療過程中患者是否出現(xiàn)頭暈、心慌、嘔吐、暈厥、血腫或不適癥狀等，若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)需立即向醫(yī)師反映，再根據(jù)具體情況進(jìn)一步?jīng)Q定是否終止觀察記錄，并及時(shí)分析、記錄不良反應(yīng)發(fā)生的可能原因。

2 結(jié)果

2.1 2組患者椎動(dòng)脈血流變化比較治療前2組基底動(dòng)脈(BA)、左椎動(dòng)脈(LVA)及右椎動(dòng)脈(RVA)的平均血流速度(Vm)分別比較，P>0.05，具有可比性。2組BA、LVA及RVA的Vm治療前后分別比較，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后BA、LVA及RVA的Vm分別比較,觀察組均高于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者椎動(dòng)脈血流變化比較

2.2 2組患者治療前后ESCV評(píng)分比較治療前2組患者ESCV評(píng)分比較，P>0.05，具有可比性。2組患者治療前后ESCV評(píng)分分別比較，觀察組高于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者治療前后ESCV評(píng)分比較 (分，

2.3 2組患者治療后療效比較治療后2組療效比較，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表3。

表3 2組患者治療后療效比較 (例，%)

3 討論

本研究通過隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，針刀結(jié)合補(bǔ)陽還五湯加減治療CSA的總有效率達(dá)到92.5%，ESCV評(píng)分可見治療后觀察組高于對(duì)照組，同時(shí)本研究在評(píng)價(jià)總結(jié)時(shí)，對(duì)比了BA、LVA及RVA的Vm，可見觀察組均高于對(duì)照組，故在治療CSA時(shí)，運(yùn)用針刀結(jié)合補(bǔ)陽還五湯加減療效優(yōu)于單純應(yīng)用針刀治療，然而，本研究存在樣本量較小、未設(shè)計(jì)安慰組，有待下一步深入研究。在挖掘中醫(yī)藥這座偉大寶庫，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的閃光點(diǎn)時(shí)，也需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療CSA的優(yōu)勢(shì)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外，還應(yīng)進(jìn)一步研究和探討本病的預(yù)防，同時(shí)建立并完善隨診機(jī)制，避免其再次復(fù)發(fā)[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有相當(dāng)多關(guān)于CSA發(fā)病機(jī)制的研究，雖然至今尚未有學(xué)說能明確CSA的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)主流致病學(xué)說：機(jī)械壓迫學(xué)說、體液因子學(xué)說、血液流變學(xué)等。臨床中多依從機(jī)械壓迫理論，即考慮由于各類原因致使人的正常頸椎生理曲度發(fā)生改變，其頸椎關(guān)節(jié)及小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紊亂、錯(cuò)位，從而機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈，最終產(chǎn)生CSA，引起眩暈、頭痛等臨床表現(xiàn)[9]。

中醫(yī)學(xué)中并沒有CSA的病名，其根據(jù)臨床常見表現(xiàn)，多考慮為“眩暈”范疇，而“眩暈”始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·至真要大論》的病機(jī)十九條“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……”，其首句便提出以“肝風(fēng)”論致眩暈。同時(shí)另有“虛、痰、瘀”等病邪皆可致病發(fā)為暈眩。由“虛”致?？蓮摹鹅`樞》曰:“髓海不足……腰酸眩冒”，《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》曰：“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓擄L(fēng)邪入腦……”來理解。上述醫(yī)典訴久病致虛，生化氣血之源逐漸消耗，致腦竅失養(yǎng)，最終發(fā)為眩暈。由“痰”致?？蓮摹兜は姆ā贰盁o痰則不能作?！薄疤翟谏希鹪谙?，火炎而動(dòng)其痰也”中理解，此處可理解為痰邪阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，上蒙清竅，發(fā)為眩暈，后者言痰邪借肝火，上擾清竅，發(fā)為眩暈。由“瘀”致?？蓮摹端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》：“澀則病積，善病巔疾”中理解，瘀血凝結(jié)脈絡(luò)，致使血脈拘攣，血行凝澀，難以上達(dá)清竅，故無法起到濡養(yǎng)作用，發(fā)為眩暈。故本研究在治療CSA時(shí)，重點(diǎn)治療“風(fēng)、虛、痰、瘀”，以達(dá)到改善臨床癥狀的效果。

西醫(yī)在治療CSA上，常采用物理療法、口服擴(kuò)血管藥物等。如謝欣昇等[10]在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)物理方法治療可顯著改善椎動(dòng)脈的供血情況。董淑敏等[11]運(yùn)用麥肯基療法結(jié)合心理療法治療CSA。閆紅靜等[12]研究阿托伐他汀治療CSA合并眩暈癥的應(yīng)用價(jià)值。說明改善機(jī)體血流動(dòng)力指標(biāo)能達(dá)到治療CSA合并眩暈的目的。然物理療法需要醫(yī)療技術(shù)高，需要患者長時(shí)間口服藥物治療雖可見一定效果，但停藥后癥狀會(huì)出現(xiàn)反復(fù)，需要長期服藥，對(duì)肝臟和腎臟的影響較大。

針刀治療CSA在國內(nèi)療效確切，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，創(chuàng)造出的一種新型中醫(yī)特色針刺療法。其運(yùn)用針刀剝離組織間粘連，從而使得頸部神經(jīng)、血管的壓迫和牽拉得以緩解，減輕頸部麻木、疼痛，緩解眩暈等臨床癥狀[13]。

針刀療法不斷總結(jié)近十年來的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，與中藥、針灸、推拿等中醫(yī)療法協(xié)同配合、相輔相成，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CSA提供更多新的思路與方法。如詹小井等[14]運(yùn)用針刺配合針刀治療CSA，針灸取天柱、風(fēng)池、百會(huì)、曲池、落枕穴以及頸2～7頸椎夾脊穴，針刀取患者上頸段枕骨上下項(xiàng)線C2棘突、C1橫突，下頸段項(xiàng)韌帶、雙側(cè)椎旁肌、頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，頸肩部斜方肌、菱形肌、岡上肌及岡下肌等作為治療點(diǎn)，療效確切。本研究中采用“十三五”規(guī)劃教材《針刀醫(yī)學(xué)》[4]及中國針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專委會(huì)制訂的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[5]規(guī)定的頸椎病標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式——針刀“T”形術(shù)式，該式的設(shè)計(jì)是根據(jù)針刀的治療原則，即根據(jù)頸部軟組織的病理變化而塑造的。其遵循頸段的弓弦力學(xué)系統(tǒng)的走行路線，形成點(diǎn)-線-面的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架[15]，運(yùn)用針刀對(duì)這些部位病變點(diǎn)的松解治療，終使CSA的病理構(gòu)架被破壞,使頸部力學(xué)的動(dòng)靜平衡狀態(tài)得到恢復(fù)，不僅可以使局部肌肉的緊張痙攣得以緩解,亦可促進(jìn)軟組織自身代償性的修復(fù)[16]，改善頸部血流動(dòng)力學(xué)，減輕眩暈癥狀。

補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，被現(xiàn)代醫(yī)家廣泛應(yīng)用于CSA的治療中，如馮雍等[17]運(yùn)用加味補(bǔ)陽還五湯配合推拿治療CSA臨床療效顯著。本研究中選用補(bǔ)陽還五湯加減治療CSA遵循中醫(yī)病因病機(jī)理論，重點(diǎn)針對(duì)“風(fēng)、虛、痰、瘀”。以黃芪為君，重其補(bǔ)氣升陽之功。當(dāng)歸為臣，補(bǔ)血而不傷血，配合川芎、桃仁、紅花共奏活血化瘀通絡(luò)之功。同時(shí)應(yīng)用白芍順通血脈，地龍熄風(fēng)通絡(luò)。木瓜、海風(fēng)藤、雞血藤相互配合，補(bǔ)血祛風(fēng)通絡(luò)。而甘草既能調(diào)和諸藥，又能配合白芍酸甘化陰，滋陰解痙。全方補(bǔ)氣活血、祛瘀化痰、熄風(fēng)通絡(luò)。

針刀結(jié)合補(bǔ)陽還五湯加減治療CSA，標(biāo)本兼顧，既能通過中藥針對(duì)“風(fēng)、虛、痰、瘀”的病因病機(jī)，明確消除CSA的主要臨床癥狀；又能從根本上改善其病理改變，即發(fā)揮針刀治療恢復(fù)頸部力學(xué)的動(dòng)靜態(tài)平衡狀態(tài),緩解局部肌肉的緊張痙攣。故將二者相結(jié)合，可產(chǎn)生事半功倍的效果。同時(shí)，二者兼顧經(jīng)濟(jì)成本低，操作安全簡單，無毒副作用的優(yōu)點(diǎn)。綜上所述，針刀結(jié)合補(bǔ)陽還五湯加減治療CSA可有效改善椎動(dòng)脈供血狀況，改善CSA患者的眩暈癥狀，是一種安全，有效的治療方法。