方會(huì)慧，許元寶，孫旭群，汪燕燕（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科/國(guó)家中醫(yī)藥管理局中藥化學(xué)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230022）

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療革蘭陰性菌最有效的藥物之一，自2011年以來(lái)，碳青霉烯類(lèi)藥物使用量逐年遞增，至2017年增幅可達(dá)47.1%[1]。革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率也呈上升趨勢(shì)，如肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%持續(xù)上升至2018年的25.0%和26.3%，從2019年和2020年開(kāi)始呈下降趨勢(shì)[2]。近年來(lái)我院持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物尤其是碳青霉烯類(lèi)等特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，取得了一定效果。為客觀(guān)了解我院上述抗菌藥物的合理應(yīng)用情況，科學(xué)評(píng)估管理成效，筆者采用斷面-時(shí)點(diǎn)調(diào)查，擬對(duì)管理前后其臨床應(yīng)用情況及用藥合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以期進(jìn)一步提升我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用斷面-時(shí)點(diǎn)調(diào)查（point prevalence survey，PPS）的方法，以5月16日為橫斷面調(diào)查時(shí)間點(diǎn)，調(diào)取2018 – 2021年當(dāng)天所有使用碳青霉烯類(lèi)的病例，超過(guò)100份的隨機(jī)抽取100份，不足100份的全部納入。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀借助醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采集患者信息，填寫(xiě)《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，內(nèi)容包括患者基本信息（病歷號(hào)、年齡、性別、科室等），疾病情況（出入院診斷、感染部位、病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)），用藥情況（單次劑量、用藥頻次、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等），特殊使用級(jí)抗菌藥物管理規(guī)定（療效評(píng)估、醫(yī)師權(quán)限、會(huì)診及專(zhuān)檔管理等）。

1.2.2 加強(qiáng)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理近年來(lái)，我院持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物尤其是碳青霉烯類(lèi)等特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理。措施包括：①定期組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)講座，授予相應(yīng)的醫(yī)師處方權(quán)限；②開(kāi)發(fā)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)查詢(xún)手機(jī)微信小程序HuiNet，醫(yī)師可在平臺(tái)上隨時(shí)查看全院及本科室的病原菌、標(biāo)本來(lái)源分布、常見(jiàn)藥物對(duì)細(xì)菌耐藥率等；③發(fā)揮醫(yī)院抗菌藥物科學(xué)化管理團(tuán)隊(duì)在多學(xué)科會(huì)診、典型病歷討論中的作用，設(shè)立感染科、微生物室、臨床藥師等多學(xué)科組成的多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)，組織會(huì)診，每季度分享討論典型案例；④每月/季度對(duì)使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的重點(diǎn)科室進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果在醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)及院周會(huì)中通報(bào)。

1.2.3 碳青霉烯抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)及對(duì)比根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》和相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)，評(píng)價(jià)表分為：適應(yīng)證、品種選擇、用法用量及配伍、病原學(xué)及療效評(píng)估、特殊使用級(jí)抗菌藥物處方與會(huì)診五個(gè)方面，評(píng)價(jià)表共100分，實(shí)行扣分制，扣完為止[3]。2018 – 2019年為管理前，2020 – 2021年為管理后，比較管理前后碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的用藥合理性，了解抗菌藥物管理措施的成效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究共計(jì)納入60例患者，其中2018 – 2019年31例，2020 – 2021年29例?；颊吣挲g最小為1 d，最大為87歲。男性42例（70.0%），使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的患者主要分布在外科（28.3%）、重癥監(jiān)護(hù)病房（20.0%）和感染呼吸科（16.7%）。感染部位最常見(jiàn)的是肺部（50.0%），其次是腹腔（16.7%），詳見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況Tab 1 Basic information of patients

2.2 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況

60例患者中應(yīng)用美羅培南32例，亞胺培南西司他丁鈉28例。碳青霉烯類(lèi)應(yīng)用多為經(jīng)驗(yàn)性治療，目標(biāo)治療僅有6例?；颊呤褂锰记嗝瓜╊?lèi)抗菌藥物的療程多為4 ～ 7 d（38.3%），5例患者療程≥ 15 d，給藥療程最長(zhǎng)者為44 d。停藥原因包括降階梯治療18例，抗感染療程結(jié)束16例，死亡或自動(dòng)出院13例，療效不佳或耐藥11例，發(fā)生不良反應(yīng)2例。有13例聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物，主要是氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)。詳見(jiàn)表2。

表2 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用情況Tab 2 Application of carbapenems antibiotics

2.3 病原學(xué)檢查

60例患者中56例行病原學(xué)檢查，送檢率為93.3%，有17例患者檢出病原菌，其中11例患者為經(jīng)驗(yàn)性治療，使用碳青霉烯類(lèi)后檢出病原菌。檢出病原菌20株（剔除同一患者的重復(fù)菌株），主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，詳見(jiàn)表3。其中有7株細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥，6株細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。

表3 17例患者檢出的病原菌分布情況Tab 3 Distribution of the detected pathogens in 17 patients

2.4 碳青霉烯類(lèi)用藥合理性評(píng)價(jià)

管理前碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物評(píng)分100分比例為35.5%，管理后升高至62.2%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.039）。不合理用藥最常見(jiàn)的原因是無(wú)適應(yīng)證和無(wú)感染相關(guān)科室會(huì)診。管理后無(wú)適應(yīng)證用藥情況較管理前明顯減少（17.2%vs41.9%，P= 0.037），會(huì)診改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.361）。詳見(jiàn)表4、表5。

表4 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)評(píng)分表.例（%）Tab 4 Evaluation and score table for the clinical application of carbapenem antibiotics. case(%)

表5 碳青霉烯類(lèi)不合理用藥的具體原因分布.例次（%）Tab 5 Distribution of the specific reasons for the irrational drug use of carbapenems. case(%)

3 討論

3.1 PPS在抗菌藥物管理中的應(yīng)用

本研究采用PPS調(diào)查方法對(duì)我院碳青霉烯類(lèi)藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行分析，此方法在國(guó)外已有較多應(yīng)用，且為制定抗菌藥物管理政策提供基礎(chǔ)，但國(guó)內(nèi)研究較少。2015年一項(xiàng)全球性PPS調(diào)查項(xiàng)目啟動(dòng)，53個(gè)國(guó)家303家醫(yī)院自愿參與調(diào)查，監(jiān)測(cè)世界各地住院患者抗菌藥物的使用情況和細(xì)菌耐藥性。比利時(shí)抗生素政策協(xié)調(diào)委員會(huì)依據(jù)全球PPS調(diào)查結(jié)果制定了2015 – 2019抗生素行動(dòng)計(jì)劃，提出需記錄用藥原因及遵循指南等明確指標(biāo)[4]。俄羅斯在Global-PPS項(xiàng)目之后進(jìn)一步調(diào)查比較了2015年與2017、2018年抗菌藥物處方及細(xì)菌耐藥性的動(dòng)態(tài)變化，改善參與醫(yī)院的抗菌藥物處方合理性及監(jiān)測(cè)抗菌藥物管理干預(yù)措施的有效性[5]。本研究是國(guó)家衛(wèi)健委一項(xiàng)PPS課題的延伸，2019年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所采用PPS調(diào)查的方式在全國(guó)22個(gè)省，包括我院在內(nèi)的40余家三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展碳青霉烯類(lèi)/替加環(huán)素臨床使用評(píng)價(jià)課題。抗菌藥物PPS調(diào)查通過(guò)量化的指標(biāo)評(píng)估處方及細(xì)菌耐藥性信息，這些數(shù)據(jù)對(duì)于制定抗菌藥物管理政策至關(guān)重要，且方法簡(jiǎn)單、花費(fèi)較少，尤其適用于低收入和中等收入國(guó)家。

3.2 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性

我院碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用總體比較規(guī)范，但也存在一些不合理現(xiàn)象，最常見(jiàn)的為適應(yīng)證不合理、無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診及聯(lián)合使用丙戊酸鈉。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的臨床適應(yīng)證廣泛，且療效確切，廣泛應(yīng)用于各種重癥感染。本研究中碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物用藥科室主要分布在外科，但外科醫(yī)生對(duì)重癥的判斷不足，如部分醫(yī)生認(rèn)為＞ 39 ℃的高熱即重癥，因而增加了碳青霉烯的無(wú)指征用藥。特殊使用級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率應(yīng)不低于80%，本研究中93.3%患者在使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物之前送檢痰、血液等標(biāo)本，但僅有少數(shù)病例是有針對(duì)性的治療。2018 – 2019年31例患者用藥均為經(jīng)驗(yàn)治療，2020 – 2021年29例患者中有6例為目標(biāo)治療。臨床對(duì)未確定病原菌的重癥感染，可經(jīng)驗(yàn)性用藥，一旦病原菌明確，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果精準(zhǔn)治療。研究[6-7]認(rèn)為碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用量與肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等的耐藥率呈正相關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)7株對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的菌株，因此應(yīng)嚴(yán)格把控碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用指征并及時(shí)降階梯治療。

3.3 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)措施

我院加強(qiáng)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用管理后，無(wú)適應(yīng)證用藥的情況明顯改善，但未進(jìn)行會(huì)診的問(wèn)題仍然較為突出。近期，醫(yī)院組織院內(nèi)感染、重癥、兒科、外科、藥劑等多個(gè)科室討論了通過(guò)信息化系統(tǒng)按專(zhuān)科完善特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診制度，并授予抗感染治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師會(huì)診權(quán)限。根據(jù)抗菌藥物科學(xué)化管理理念，特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理還應(yīng)強(qiáng)調(diào)多部門(mén)合作，建立醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床、院感、檢驗(yàn)、信息多部門(mén)共同組成的抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常管理與監(jiān)督[8]。臨床藥師以及調(diào)劑藥師還可以通過(guò)前置審方及會(huì)診等方式提高特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理率。

綜上所述，我院碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理現(xiàn)象，實(shí)施抗菌藥物管理措施后，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的處方合理率提高，但針對(duì)會(huì)診制度不完善需進(jìn)一步采取管理措施以持續(xù)改進(jìn)。