張守文 高路盈 邊春生 劉少朋

北京大望路急診搶救醫(yī)院（1神經(jīng)電生理科，2麻醉科） 北京市 100122

經(jīng)顱運動誘發(fā)電位（transcranial motor evoked potentials, MEPs）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials, SEPs）的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可降低圍手術(shù)期神經(jīng)損傷[1]，所以術(shù)中電生理監(jiān)測的準(zhǔn)確性對手術(shù)結(jié)果有影響。麻醉劑可能是影響術(shù)中MEPs和SEPs的重要因素之一，因為它們可以非特異性地降低振幅或延長潛伏期[2]。右美托咪定（dexmedetomidine, DEX）是一種強效、高選擇性的α2腎上腺素能激動劑，已被證明對腦損傷具有保護作用[3]。然而，DEX聯(lián)合麻醉方案對術(shù)中MEPs和SEPs的假陽性率至今仍存在爭議[4]。DEX有可能對在腦干腫瘤手術(shù)中發(fā)生的神經(jīng)損傷產(chǎn)生有益影響。然而，如果術(shù)中MEPs或SEPs的假陽性率較高，DEX可能會對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生不利影響。本研究探討在腦干腫瘤手術(shù)中添加DEX麻醉方案對術(shù)中MEPs和SEPs的影響。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1月至2022年4月在北京大望路急診搶救醫(yī)院就診的78例腦干腫瘤患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 18～75 歲；②術(shù)中行電生理監(jiān)測；③美國麻醉師協(xié)會分級I或II級。嚴(yán)重心血管疾病、肺、腎、肝、精神病或神經(jīng)肌肉疾病的患者、有長期飲酒史或?qū)ρ芯克幬镞^敏史者、對MEPs和SEPs監(jiān)測有禁忌癥者、清醒開顱腫瘤切除術(shù)者、術(shù)中或術(shù)后死亡者不在本研究內(nèi)?；颊唠S機分為對照組和DEX組，每組39例。對照組接受常規(guī)麻醉（異丙酚和瑞芬太尼），DEX組連續(xù)接受常規(guī)麻醉劑和DEX麻醉。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、麻醉方法

對照組患者麻醉采用常規(guī)麻醉劑誘導(dǎo)，包括異丙酚和瑞芬太尼，在麻醉時輸注使用靶控輸注泵，效應(yīng)部位濃度為4 mg/ml（約1 mg/kg）。在DEX組，DEX與常規(guī)麻醉劑合用，患者術(shù)前常規(guī)禁飲進食8 h，未給予任何術(shù)前藥物。入室后常規(guī)開放靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測心電、心率、血壓、SpO2、PETCO2，誘導(dǎo)前面罩吸入純氧5 L/min，靜脈持續(xù)泵入右美托咪定負(fù)荷量（1μg/kg，15 min內(nèi)泵入）后，在局麻下行橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪噠唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。充分吸氧去氮，經(jīng)口氣管插管后，連接邁瑞A5麻醉機機械通氣，吸入2 L/min O2，調(diào)節(jié)潮氣量 6～8 ml/kg、RR 12～15 次 /min，維持 PETCO235～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右美托咪定 0.5 μg·kg-1·h-1、1% 丙泊酚 4 mg·kg-1·/h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。此后在手術(shù)期間未使用神經(jīng)肌肉阻斷劑。術(shù)畢停藥，待自主呼吸恢復(fù)，清除氣道分泌物，生命體征平穩(wěn)后帶管返回監(jiān)護室繼續(xù)鎮(zhèn)靜治療。

三、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測

采用日本光電Neuromater 型號神經(jīng)電生理監(jiān)護儀進行監(jiān)測。MEPs經(jīng)顱電刺激采用5個脈沖序列（雙相方形），刺激間期300μs，分析時間100 ms，帶通 30～1 500 Hz，靈敏度 50～100μV，強度為250～400 V。經(jīng)顱電刺激強度（V）和/或重復(fù)頻率（脈沖/序列）可以改變，以維持手術(shù)期間記錄肌肉的充分反應(yīng)（＞200 mV）。MEPs刺激電極放置在C1'/C2。使用成對針狀電極記錄MEPs，上肢雙側(cè)放置于拇短展肌、肱二頭肌和三角肌，下肢雙側(cè)放置于拇短展肌和脛骨前肌。接地線一般放置在肱二頭肌處。其中SEPs的表面刺激電極放置在踝部脛后神經(jīng)和腕部正中神經(jīng)處，電極和皮膚之間涂以酒精脫脂后用膠布固定。記錄電極使用皮下針電極，參考國際10-20系統(tǒng)，上肢為 C3'/C4'-Fz，下肢為 Cz'-Fz'。刺激頻率為 2.1～4.7 Hz，刺激間期 0.1～0.2 ms，刺激強度一般為上肢＜25 mA，下肢＜40 mA，帶通30～1 500 Hz，靈敏度 1～5 μV。 麻醉開始后記錄基線MEPs和SEPs以及刺激參數(shù)。各導(dǎo)聯(lián)連接完畢后測試電極阻抗，均小于5 kD。全麻成功后皮膚切開前，先行記錄的SEPs及MEPs作為基線，并設(shè)置相關(guān)的位點數(shù)據(jù)，如上肢SEPs的N20、P25波幅、潛伏期，下肢SEPs的P40、N50波幅、潛伏期，并注意其變化。MEP監(jiān)測過程中應(yīng)注意觀察出現(xiàn)運動誘發(fā)電位的波形。本研究中異常標(biāo)準(zhǔn)定義為MEPs或SEPs波幅比基線值降低50%，潛伏期延長10%。MEPs和SEPs改變分為正常、暫時惡化、暫時損失、持續(xù)惡化和持續(xù)損失。術(shù)中一般 15～30 min 行 1 次 SEPs及 MEPs監(jiān)測。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，比較采用卡方檢驗。根據(jù)MEPs和SEPs改變的真陽性、真陰性、假陽性和假陰性值分析可預(yù)測性。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、身高、體重、術(shù)前狀況、腫瘤位置和腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、MEPs和SEPs監(jiān)測

DEX組患者經(jīng)顱電刺激強度和經(jīng)顱電刺激重復(fù)頻率明顯高于對照組（P＜0.05），兩組患者正中神經(jīng)和脛神經(jīng)刺激強度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后兩組患者的運動和感覺障礙比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中MEPs和SEPs改變類型差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。DEX組健側(cè)和患側(cè)拇短展肌和拇展肌的MEPs基線振幅均明顯低于對照組（P＜0.001），見表4。

表2 兩組患者運動和體感誘發(fā)電位中的刺激參數(shù)比較（）

表2 兩組患者運動和體感誘發(fā)電位中的刺激參數(shù)比較（）

項目 DEX組(n=39) 對照組(n=39) t值 P值麻醉持續(xù)時間(min) 336±35 319±31 3.295 0.375經(jīng)顱電刺激強度(mV) 377±39 328±35 27.439 0.001經(jīng)顱電刺激重復(fù)頻率(脈沖/序列) 6.0±0.7 5.1±0.5 9.735 0.037正中神經(jīng)刺激強度(mA) 18.7±1.9 19.0±2.0 1.254 0.346脛神經(jīng)刺激強度(mA) 31.1±2.9 31.8±3.4 1.062 0.329

表3 兩組患者術(shù)后運動、感覺障礙及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果比較

表4 兩組雙側(cè)拇短展肌和拇展肌經(jīng)顱運動誘發(fā)電位基線振幅比較（μV，）

表4 兩組雙側(cè)拇短展肌和拇展肌經(jīng)顱運動誘發(fā)電位基線振幅比較（μV，）

基線振幅 DEX組(n=39) 對照組(n=39) t值 P值健側(cè)拇短展肌 1069± 112 2997±301 57.342 ＜ 0.001患側(cè)拇短展肌 558±477 1669±1448 78.362 ＜0.001健側(cè)拇展肌 1345±144 3991±2412 75.926 ＜0.001患側(cè)拇展肌 749±78 1717±180 48.673 ＜0.001

三、MEPs和SEPs可預(yù)測性分析

兩組MEPs改變中真陽性率、真陰性率、假陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組SEPs改變以上指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者運動誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位改變預(yù)測結(jié)果比較（%）

討 論

本研究探討在腦干腫瘤手術(shù)中使用麻醉輔助劑DEX對術(shù)中MEPs和SEPs診斷準(zhǔn)確性的影響，并與常規(guī)麻醉方案比較。DEX組MEPs假陽性率明顯高于對照組（P＜0.05）。此外，DEX組經(jīng)顱電刺激強度和重復(fù)頻率明顯高于對照組（P＜0.05）。這意味著，由于拇短展肌和拇展肌基線振幅降低，從記錄肌肉獲取足夠的反應(yīng)是困難的。兩組患者術(shù)中SEPs結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。為了探討右美托咪定的神經(jīng)保護作用，有研究對接受腦腫瘤手術(shù)患者進行研究，右美托咪定劑量被認(rèn)為是安全有效的[4]。

在以往研究中，聯(lián)合DEX麻醉方案對術(shù)中MEPs影響并不一致。Mahmoud等[5]報告了一項關(guān)于10～25歲接受脊柱手術(shù)患者的研究，研究表明DEX作為全靜脈麻醉輔助麻醉劑，顯著降低了術(shù)中MEPs振幅，并且還確定了DEX劑量與MEPs振幅降低或丟失之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系。然而，其他針對成年和青少年脊柱手術(shù)患者的研究表明，常規(guī)麻醉方案和添加DEX方案之間沒有顯著差異[6]。本研究表明，即使以與先前研究相同劑量給予DEX，DEX組術(shù)中MEPs振幅降低也顯著高于對照組。這些發(fā)現(xiàn)表明，脊柱手術(shù)中MEPs結(jié)果在腦干腫瘤手術(shù)中并沒有重現(xiàn)。由于麻醉劑之間的相互作用可能導(dǎo)致MEPs假陽性率差異，因此有必要進一步研究以解決這些局限性。另一方面，有2例假陽性率患者顯示術(shù)后輕度無力，MEPs無改變。手術(shù)后出現(xiàn)不可預(yù)測的虛弱原因可能與輔助運動區(qū)和小腦中腳病變有關(guān)。與MEPs相反，SEPs結(jié)果沒有顯示出任何顯著差異。這一結(jié)果與之前的實驗和臨床研究一致，在這些研究中，DEX似乎保持了SEPs監(jiān)測的有利條件[7]。

DEX是一種用于重癥監(jiān)護病房的鎮(zhèn)靜劑，或作為手術(shù)室麻醉輔助劑，對藍斑突觸前α2腎上腺素能受體有激活作用[8]。尤其是它通過藍斑的超極化抑制中腦、腦橋和下丘腦主要覺醒中心。與異丙酚不同，DEX對皮質(zhì)和丘腦皮質(zhì)活動的抑制程度較低，這解釋了DEX在清醒手術(shù)中的價值。然而，DEX是否會導(dǎo)致運動通路功能障礙仍有爭議。最近，有報道稱α2腎上腺素能激動劑可樂定會嚴(yán)重抑制脊柱手術(shù)患者的MEPs[9]。由于其作用機制與DEX相似，本研究結(jié)果表明在術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測期間應(yīng)謹(jǐn)慎使用DEX。盡管本研究沒有檢測DEX的血漿濃度，但在之前的臨床和動物研究中已經(jīng)報道了DEX和MEPs之間劑量依賴關(guān)系。尤其是在人體內(nèi)，血漿濃度為≥0.6 ng/ml的DEX可顯著減弱或增加MEPs振幅變異性[10]。

由于大多數(shù)研究右美托咪定對術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的影響都是在脊柱手術(shù)患者中進行的，所以在開顱手術(shù)時比同時使用異丙酚和右美托咪定的脊柱手術(shù)時MEPs是否更容易受到影響仍然是個疑問。在腦外科手術(shù)中，通常將刺激參數(shù)調(diào)整到略高于閾值的水平，以避免由切除區(qū)深部白質(zhì)刺激引起的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測假陽性結(jié)果發(fā)生。如果DEX抑制了經(jīng)顱電刺激作用，而經(jīng)顱電刺激在腦外科手術(shù)中被嚴(yán)格控制在閾上水平，那么它可能比在脊柱手術(shù)中更容易受到影響。在進一步的研究中，應(yīng)探討右美托咪定合適劑量或MEPs刺激參數(shù)，以降低右美托咪定聯(lián)合麻醉對MEPs的敏感性。

本研究結(jié)果顯示，在腦干腫瘤患者術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測期間，如果使用DEX作為麻醉藥物的輔助用藥，MEPs假陽性率更容易發(fā)生。所以在腦干腫瘤手術(shù)時需要謹(jǐn)慎解釋術(shù)中MEPs。