姚 嬌，文安華

生前預(yù)囑(advance directives,ADs)是人們?cè)诮】禒顟B(tài)或意識(shí)清楚時(shí)簽署的，用來(lái)說(shuō)明在不可改善的傷病末期或臨終時(shí)是否需要采用心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)等一系列生命支持系統(tǒng)治療和護(hù)理的指示文件[1-2]。國(guó)內(nèi)外研究表明，生前預(yù)囑的簽署可以在很大程度上減輕病人痛苦、維護(hù)病人尊嚴(yán)以及減少不必要醫(yī)療資源的浪費(fèi)等系列的問(wèn)題[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)生前預(yù)囑的研究主要是針對(duì)老年人[5]、臨終病人[6]、醫(yī)務(wù)人員[7]、醫(yī)學(xué)生[8-9]在生前預(yù)囑的認(rèn)知、態(tài)度和生前預(yù)囑法制化[10]等方面；國(guó)外生前預(yù)囑的研究則主要是生前預(yù)囑對(duì)老年人產(chǎn)生的影響[1，11]，指導(dǎo)公民設(shè)立生前預(yù)囑[12-13]和對(duì)生前預(yù)囑的評(píng)價(jià)[14-15]等方面，而針對(duì)護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在生前預(yù)囑認(rèn)知、態(tài)度方面的調(diào)查報(bào)道較少。護(hù)生作為臨床護(hù)士隊(duì)伍的后備軍，是未來(lái)參與生前預(yù)囑的主要實(shí)踐者，對(duì)病人臨終生前預(yù)囑文件的落實(shí)將產(chǎn)生較大的影響，因?yàn)樗麄兊恼J(rèn)同度和支持度將直接影響生前預(yù)囑的推行效果，能夠使臨終病人的生命質(zhì)量得到明顯改善[7，16]。本調(diào)查旨在了解某高校護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知、態(tài)度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為今后在生前預(yù)囑相關(guān)方面的研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，將某高校護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)大學(xué)一年級(jí)至大學(xué)四年級(jí)的252名學(xué)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：某高校護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)在校本科學(xué)生，知情同意且愿意配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查問(wèn)卷包括兩部分。①調(diào)查對(duì)象的一般資料：包括性別、年級(jí)和學(xué)歷。②生前預(yù)囑認(rèn)知和態(tài)度問(wèn)卷：根據(jù)選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站[17]上有關(guān)居民對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知情況的調(diào)查問(wèn)卷以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)[18-19]自行修訂而成，該問(wèn)卷包含對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知(6個(gè)條目)、對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度(6個(gè)條目)、對(duì)死亡的認(rèn)知態(tài)度(3個(gè)條目)，共3個(gè)維度15個(gè)條目。問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.716，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.909，邀請(qǐng)了5名專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果為0.89。

1.2.2 調(diào)查方法 選取了10名護(hù)生進(jìn)行了預(yù)調(diào)查后再采用問(wèn)卷星的方式進(jìn)行正式調(diào)查。在調(diào)查之前告知被調(diào)查對(duì)象此次調(diào)查目的和注意事項(xiàng)，獲得被調(diào)查者的同意，采取匿名形式，獨(dú)立完成后提交。共收到255份調(diào)查問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷252份，有效回收率為98.8%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查共有252名護(hù)生，男34人(13.5%)，女218人(86.5%)。學(xué)歷：本科生192人(76.2%)，專(zhuān)升本60人(23.8%)。年級(jí)：大學(xué)一年級(jí)35人(13.9%)，大學(xué)二年級(jí)39人(15.5%)，大學(xué)三年級(jí)53人(21.0%)，大學(xué)四年級(jí)(包括專(zhuān)升本)125人(49.6%)。

2.2 護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，護(hù)生了解生前預(yù)囑的比例不到50.0%；對(duì)于填寫(xiě)生前預(yù)囑的最佳身體狀況，有50.0%同學(xué)認(rèn)為應(yīng)該在年老體健時(shí)填寫(xiě)；對(duì)于臨終決策，有93.3%的護(hù)生認(rèn)為應(yīng)由自己做決定；生前預(yù)囑知識(shí)的獲取途徑，大多數(shù)護(hù)生主要通過(guò)電影電視、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等方式獲取，但護(hù)生最期待的生前預(yù)囑知識(shí)獲取途徑卻是課堂學(xué)習(xí)；關(guān)于推行生前預(yù)囑最大阻力，認(rèn)為思想觀念不接受居多。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑認(rèn)知現(xiàn)狀(n=252)

2.3 護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，分別有94.8%和93.3%的護(hù)生愿意簽署和支持推廣生前預(yù)囑；對(duì)自己處于生命末期狀態(tài)時(shí)有79.8%的護(hù)生選擇不需要生命支持，而當(dāng)家人處于生命末期狀態(tài)時(shí)只有34.5%的護(hù)生選擇放棄治療。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑態(tài)度現(xiàn)狀(n=252)

2.4 不同特征護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑認(rèn)知、態(tài)度的比較 本研究結(jié)果顯示，不同性別、學(xué)歷、年級(jí)、是否目睹過(guò)他人臨終被搶救或死亡和是否愿意與他人談?wù)撍劳龅淖o(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年級(jí)和是否愿意與他人談?wù)撍劳龅淖o(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、學(xué)歷和是否目睹過(guò)他人臨終被搶救或死亡的護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同特征護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑認(rèn)知、態(tài)度的比較(n=252) 單位：人(%)

2.5 護(hù)生是否愿意簽署生前預(yù)囑的理由 本研究結(jié)果顯示，在愿意簽署生前預(yù)囑中相對(duì)較高的是自己有選擇的權(quán)利，其次是希望減輕疾病的痛苦；而在不愿意簽署生前預(yù)囑中占比較高的是目前沒(méi)有完整的法律支持。見(jiàn)表4。

表4 護(hù)生是否愿意簽署生前預(yù)囑的理由(n=252)

2.6 護(hù)生對(duì)死亡的認(rèn)知和態(tài)度 252名護(hù)生中想象過(guò)自己臨終情況的有175人(69.4%)；愿意與他人談?wù)撍劳龅挠?86人(73.8%)；目睹過(guò)他人臨終被搶救或死亡的有187人(74.2%)。

3 討論

3.1 護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑認(rèn)知現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，有36.5%的護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑有了解，高于賈建業(yè)等[18]的調(diào)查結(jié)果(21.0%)與王小麗等[8]的調(diào)查結(jié)果(25.6%)?？赡芘c最近幾年隨著媒體大力推廣生前預(yù)囑，越來(lái)越多的人愿意接受生前預(yù)囑有關(guān)。因此，在生前預(yù)囑的推廣普及上還需要加大力度。護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑知識(shí)的獲取途徑從高到低依次是電影電視、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、課堂學(xué)習(xí)、報(bào)紙期刊和臨床實(shí)踐，大多數(shù)護(hù)生主要還是從課堂以外的途徑獲取生前預(yù)囑，而通過(guò)課堂學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的占比不高，分別是45.7%和23.9%，因此，醫(yī)學(xué)院校和實(shí)習(xí)醫(yī)院在生前預(yù)囑知識(shí)教育方面還有待于加強(qiáng)。關(guān)于臨終決策，高達(dá)93.3%的護(hù)生認(rèn)為應(yīng)由自己決定，高于董晗等[19]的調(diào)查結(jié)果(70.2%)和賈建業(yè)等[18]的調(diào)查結(jié)果(51%)。這可能與隨著社會(huì)文明程度的提高，人們的思想和價(jià)值觀念也在不斷的發(fā)生改變，整個(gè)社會(huì)越來(lái)越尊重個(gè)人的選擇有關(guān)。在填寫(xiě)生前預(yù)囑的最佳身體狀況上，50.0%的護(hù)生選擇年老體健，這與賈建業(yè)等[18]的調(diào)查結(jié)果(52%)基本一致。這可能與大多數(shù)護(hù)生認(rèn)為年老體健時(shí)做出的決策比較正確，而在年輕體健時(shí)不太會(huì)去考慮這方面的事情，在身患重病時(shí)可能無(wú)能力或者有能力但做出的決策不一定正確有關(guān)。絕大多數(shù)護(hù)生認(rèn)為推行生前預(yù)囑的最大阻力是思想觀念不接受，這可能和我國(guó)傳統(tǒng)文化有關(guān)，在儒家思想的影響下死亡是人們比較忌諱的話題，因此病人及家屬能否正確看待死亡可能直接影響他們對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度和意愿[20]。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家普遍認(rèn)可生前預(yù)囑的重要意義，也相繼出臺(tái)了有關(guān)的立法條文[21-23]，并且被接受程度較高。據(jù)研究表明約有1/3的美國(guó)成年人完成了臨終關(guān)懷預(yù)先指示[14]，而我國(guó)的生前預(yù)囑則是最近十多年來(lái)才剛剛起步[24]，說(shuō)明我國(guó)對(duì)生前預(yù)囑知識(shí)的普及、宣傳以及合法化任重而道遠(yuǎn)。雖然生前預(yù)囑還存在著一些爭(zhēng)議[5，11]，但它在提升病人死亡質(zhì)量、減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)上有著重要意義[25]。

3.2 護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，94.8%的護(hù)生愿意填寫(xiě)生前預(yù)囑，這與賈建業(yè)等[18-19]的調(diào)查結(jié)果基本一致；有93.3%的護(hù)生支持生前預(yù)囑作為政策推廣，與董晗等[19](僅39.3%)、賈建業(yè)等[18](僅44%)的調(diào)查結(jié)果相差較大，說(shuō)明隨著時(shí)代的發(fā)展，護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度呈現(xiàn)越來(lái)越積極的狀態(tài)。國(guó)內(nèi)外研究也表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)于生前預(yù)囑的態(tài)度更為積極[26-27]。因此，在醫(yī)護(hù)人員中率先推廣有利于生前預(yù)囑的全民普及實(shí)施。當(dāng)自己和家人如處于生命終末狀態(tài)時(shí)79.8%的護(hù)生希望自己不需要生命支持治療，但對(duì)家人選擇放棄治療的只有34.5%，這說(shuō)明了由于傳統(tǒng)思想的影響，導(dǎo)致我們?cè)诿鎸?duì)死亡、面對(duì)臨終決策時(shí)本人意愿可能與家屬意愿大相徑庭，這也恰好突顯了生前預(yù)囑存在的必要性，一方面可以確保病人的價(jià)值觀和醫(yī)療偏好得到了解和尊重[12]，另一方面還可以減輕家屬做臨終決策和臨終照護(hù)的壓力和愧疚感[28]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)生愿意簽署生前預(yù)囑的理由以“自己有選擇的權(quán)利”“希望減輕疾病的痛苦”相對(duì)較高，說(shuō)明隨著法律的普及、社會(huì)的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越尊重個(gè)人選擇，更加注重自身感受，因此推行臨終關(guān)懷、生前預(yù)囑是順應(yīng)時(shí)代需要，具有必要性[13]；而不愿意簽署生前預(yù)囑的理由認(rèn)為目前沒(méi)有完整的法律支持居多，因此國(guó)家和政府應(yīng)適時(shí)出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，完善生前預(yù)囑的相關(guān)政策，以便個(gè)人能夠充分行使其作為公民的權(quán)利，做出積極主動(dòng)的決定[15]。

3.3 護(hù)生對(duì)死亡的認(rèn)知和態(tài)度現(xiàn)狀分析 調(diào)查顯示，約70%的護(hù)生想象過(guò)自己的臨終，超過(guò)70%的護(hù)生表示愿意與他人談?wù)撆R終和死亡并且目睹過(guò)他人臨終被搶救或死亡，這些數(shù)據(jù)表明在相應(yīng)的教育和引導(dǎo)下，新一代青年樹(shù)立了越來(lái)越正確的生死觀，減少了談?wù)撍劳龅募芍M和恐懼。護(hù)生作為未來(lái)臨床護(hù)士隊(duì)伍的儲(chǔ)備軍，其對(duì)于死亡的認(rèn)知和態(tài)度會(huì)直接影響他們對(duì)臨終病人及其家屬的護(hù)理質(zhì)量[29]。因此國(guó)家應(yīng)加大力度普及臨終醫(yī)療決策教育和宣傳生前預(yù)囑，教育管理部門(mén)多開(kāi)設(shè)臨終相關(guān)教育課程，拓寬教育途徑，引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生樹(shù)立正確的生命觀，這些措施能使生前預(yù)囑理念得到進(jìn)一步推廣[5-6]。

3.4 護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑認(rèn)知、態(tài)度的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，不同性別、學(xué)歷、年級(jí)、是否目睹過(guò)他人臨終被搶救或死亡和是否愿意與他人談?wù)撍劳龅淖o(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c調(diào)查對(duì)象對(duì)生前預(yù)囑認(rèn)知水平整體相對(duì)較低，且對(duì)生前預(yù)囑信息來(lái)源大多是通過(guò)課堂和臨床實(shí)踐以外的途徑獲得有關(guān)。不同性別的護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與董晗等[19]的調(diào)查結(jié)果一致，但與林春燕等[9]的調(diào)查結(jié)果不一致。可能與我們調(diào)查的男生樣本數(shù)量較少有關(guān)。不同性別、學(xué)歷和是否目睹過(guò)他人臨終被搶救或死亡的護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即不論男性女性、學(xué)歷高低和是否目睹過(guò)他人臨終被搶救或死亡，大多數(shù)調(diào)查對(duì)象對(duì)生前預(yù)囑都是持積極態(tài)度，說(shuō)明人們不僅看重優(yōu)生，更注重優(yōu)死，這是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)，體現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)的文明程度在不斷提高。不同年級(jí)的護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中大學(xué)一年級(jí)和大學(xué)四年級(jí)的護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的簽署意愿較大學(xué)二年級(jí)和大學(xué)三年級(jí)低，這可能與大學(xué)一年級(jí)護(hù)生還未學(xué)習(xí)過(guò)臨終護(hù)理相關(guān)知識(shí)，再加上年齡較小，從未考慮過(guò)臨終和死亡相關(guān)話題有關(guān)，而大學(xué)四年級(jí)護(hù)生接受過(guò)臨終關(guān)懷方面知識(shí)教育，又經(jīng)歷過(guò)近1年的臨床實(shí)踐，再加上年長(zhǎng)些，經(jīng)歷更為豐富，對(duì)生前預(yù)囑簽署意愿有更多權(quán)衡和顧慮有關(guān)。此外，大學(xué)二年級(jí)、大學(xué)三年級(jí)的護(hù)生學(xué)習(xí)過(guò)一些臨終護(hù)理相關(guān)知識(shí)，但還沒(méi)有系統(tǒng)的臨床實(shí)踐經(jīng)歷，對(duì)事物的認(rèn)知還處于懵懂狀態(tài)，當(dāng)知道生前預(yù)囑具有一定積極作用時(shí)，傾向于愿意簽署居多。是否愿意與他人談?wù)撍劳鲈掝}的護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，愿意與他人談?wù)撍劳鲈掝}較不愿意的護(hù)生對(duì)生前預(yù)囑簽署態(tài)度更為積極。這與林春燕等[9]的調(diào)查結(jié)果一致，對(duì)死亡問(wèn)題不避諱，愿意談?wù)撍劳龅膶W(xué)生會(huì)更認(rèn)同生前預(yù)囑。Dobbs等[30]研究顯示對(duì)死亡持回避態(tài)度的老年病人更不愿意簽署生前預(yù)囑。

4 結(jié)論

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)某高校護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)生前預(yù)囑的知曉率不高，但在了解生前預(yù)囑后絕大多數(shù)調(diào)查對(duì)象對(duì)生前預(yù)囑還是持積極態(tài)度。因此，國(guó)家應(yīng)適時(shí)出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷方面的教育，可以通過(guò)開(kāi)設(shè)生前預(yù)囑方面的講座,增加其對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知，生前預(yù)囑的普及和推廣對(duì)改善臨終病人的死亡質(zhì)量和減少醫(yī)療資源浪費(fèi)具有較大意義。