徐力，殷義明，柳蔭，陳軍，陶曉旸，羅成

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215008）

聽(tīng)神經(jīng)瘤是一類(lèi)起源于前聽(tīng)神經(jīng)鞘且組織學(xué)呈良性的神經(jīng)鞘瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的8%左右，可引起患者進(jìn)行性聽(tīng)力下降、頭痛及顱內(nèi)壓升高等臨床癥狀或體征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康[1-2]。目前，臨床階段針對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤多以手術(shù)切除或放射治療為主，臨床療效優(yōu)且多數(shù)患者均可治愈，但面癱作為聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，且暫無(wú)根治面癱的特效藥物，預(yù)后不佳[3-4]。WINN 等[5]研究發(fā)現(xiàn)隨著聽(tīng)神經(jīng)瘤體積的增大，面癱發(fā)生率在一定區(qū)間內(nèi)呈升高趨勢(shì)。此外，由于面神經(jīng)供血血管較少且靠近膝狀神經(jīng)節(jié)的部分缺少神經(jīng)鞘膜，因此術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。而常規(guī)面聽(tīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)雖可通過(guò)術(shù)中電信號(hào)的波幅變化控制術(shù)中操作力度和速度，在一定程度上降低患者術(shù)后面癱發(fā)生率，但仍無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期，且可能增加手術(shù)時(shí)間，遷延患者術(shù)后恢復(fù)[7]。 彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）是以水分子彌散特性為理論基礎(chǔ)的影像學(xué)方法，可非侵入性地顯示腦白質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)，對(duì)術(shù)前辨識(shí)面神經(jīng)，制訂合理的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)方案具有積極的研究?jī)r(jià)值[8]。但對(duì)于其能否保護(hù)患者術(shù)后面神經(jīng)，降低面癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床研究數(shù)據(jù)有限，仍需不斷探索證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年7月—2021年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者82 例的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男性50 例，女性32 例；年齡34～57 歲，平均（41.16±2.71）歲；腫瘤1.4～4.7 cm，平均（2.21±0.46）cm。根據(jù)治療方案不同將患者分為對(duì)照組和研究組，每組41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《聽(tīng)神經(jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[9]的聽(tīng)神經(jīng)瘤的臨床診斷。②入組前均未接受手術(shù)治療；③年齡＞18 歲；④合并糖尿病、高血壓等全身代謝性慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他顱內(nèi)疾病或影響面神經(jīng)功能疾?。虎埏B腦損傷；④妊娠或哺乳期女性；⑤肝腎功能損傷；⑥智力障礙無(wú)法積極配合研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、腫瘤大小、腫瘤形態(tài)、Koos分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=41）

1.2 研究方法

兩組患者均由同一組臨床經(jīng)驗(yàn)及操作水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)師行腫瘤切除治療，術(shù)中行面聽(tīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。對(duì)照組術(shù)前采用磁共振成像（magneticresonance imaging,MRI）平掃及增強(qiáng)掃描；研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合DTI 面神經(jīng)重建。磁共振檢測(cè)選用美國(guó)GE1.5 T Op Tix MR 磁共振儀。

1.2.1 對(duì)照組患者術(shù)中使用誘發(fā)性面肌電圖辨識(shí)面神經(jīng)，并于電生理檢測(cè)顯示操作區(qū)無(wú)面神經(jīng)信號(hào)后，瘤內(nèi)分塊切除腫瘤并游離腫瘤邊界，暴露面神經(jīng)腦干段，后沿內(nèi)聽(tīng)道后壁磨開(kāi)，切除腫瘤，暴露面神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道段，后沿內(nèi)聽(tīng)道段和腦干段相向全切腫瘤，對(duì)面神經(jīng)和瘤體過(guò)度黏連者行次全切術(shù)。

1.2.2 研究組術(shù)前行DTI 掃描，序列參數(shù)設(shè)定：層數(shù)60 層、層厚3.5 mm、層距0 mm、視野（FOV）240 mm×240 mm、重復(fù)時(shí)間（TR）6 400 ms、回波時(shí)間（TE）103 ms。獲取腫瘤形態(tài)及面神經(jīng)等信息后通過(guò)Slicer 4.10.1 軟件處理，記錄各項(xiàng)異性分?jǐn)?shù)（FA），F(xiàn)A 上、下限分別設(shè)定為0.2 和0.1，以0.01 梯度逐層增加，選擇面神經(jīng)出腦干區(qū)和患側(cè)內(nèi)聽(tīng)道口并結(jié)合繪制的感興趣區(qū)（ROI）追蹤重建面神經(jīng)。確定腫瘤位置和面神經(jīng)信息后在術(shù)中臨近面神經(jīng)走行區(qū)前降調(diào)雙極電凝功率，避免熱刺激損傷面神經(jīng)，其余手術(shù)方案同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者腫瘤和面神經(jīng)空間位置及面神經(jīng)走行判定準(zhǔn)確率。②患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切除情況（全切：影像學(xué)顯示無(wú)腫瘤殘留；次全切：面神經(jīng)或聽(tīng)神經(jīng)表面保留片狀小型腫瘤）。③患者面神經(jīng)功能分級(jí)：兩組患者均于術(shù)后隨訪3 個(gè)月，采用House Brackmann（H-B）[10]評(píng)估面神經(jīng)功能，H-B 中功能評(píng)級(jí)分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)。Ⅰ級(jí)（面部功能正常），Ⅱ級(jí)（靜態(tài)：雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)。動(dòng)態(tài)：抬眉中度以下減弱；輕微用力可閉眼；口角輕度不對(duì)稱(chēng)輕度障礙），Ⅲ級(jí)（靜態(tài)：雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)。動(dòng)態(tài)：抬眉可輕、中度運(yùn)動(dòng)；用力可閉眼；口角運(yùn)動(dòng)時(shí)患側(cè)肌力輕度減弱），Ⅳ級(jí)（靜態(tài)：雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)。動(dòng)態(tài)：不能抬眉；用力眼瞼閉合不全；口角用力時(shí)患側(cè)明顯肌力減弱，兩側(cè)明顯不對(duì)稱(chēng)，有明顯聯(lián)運(yùn)現(xiàn)象），Ⅴ級(jí)（靜態(tài)：明顯不對(duì)稱(chēng)。動(dòng)態(tài)：不能抬眉；用力眼瞼閉合不全；僅存輕度的口角運(yùn)動(dòng)），Ⅵ級(jí)（靜態(tài)：明顯不對(duì)稱(chēng)。動(dòng)態(tài)：患側(cè)面肌力無(wú)運(yùn)動(dòng)）。④患側(cè)術(shù)后聽(tīng)力水平分級(jí)：兩組患者均于術(shù)后隨訪3 個(gè)月，參考《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[11]對(duì)患者術(shù)后患側(cè)聽(tīng)力進(jìn)行評(píng)估，聽(tīng)力等級(jí)包括A～D 級(jí)，A 級(jí)：言語(yǔ)辨識(shí)率≥70%且純平均聽(tīng)閾≤30 dB；B 級(jí)：言語(yǔ)辨識(shí)率≥50%且純平均聽(tīng)閾≤50 dB；C 級(jí)：言語(yǔ)辨識(shí)率≥50%且純平均聽(tīng)閾＞50 dB；D 級(jí)：言語(yǔ)辨識(shí)率＜50%且無(wú)可測(cè)聽(tīng)力。⑤患者術(shù)后住院期間面部麻木、腦脊液外流、出血等并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或經(jīng)確切概率計(jì)算；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤和面神經(jīng)空間位置及面神經(jīng)走行判定準(zhǔn)確率的比較

對(duì)照組面神經(jīng)和腫瘤空間位置顯示腹側(cè)上方11 例、腹側(cè)居中27 例、腹側(cè)下方2 例、腫瘤下極1 例；研究組面神經(jīng)和腫瘤空間位置顯示腹側(cè)上方9 例、腹側(cè)居中28 例、腹側(cè)下方3 例、腫瘤下極1 例；兩組面神經(jīng)和腫瘤空間關(guān)系比較，經(jīng)確切概率計(jì)算，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)前面神經(jīng)走行掃描結(jié)果與術(shù)中面神經(jīng)空間位置比較發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)前面神經(jīng)位置判定中有2 例與術(shù)中實(shí)際不符，準(zhǔn)確率為95.12%；對(duì)照組術(shù)前面神經(jīng)位置判定中有9 例不符，準(zhǔn)確率為78.05%。兩組患者術(shù)前面神經(jīng)走行判定準(zhǔn)確率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.145，P=0.023）。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切除情況的比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組；兩組手術(shù)切除情況比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切除情況比較（n=41）

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后面神經(jīng)功能的比較

術(shù)前兩組患者面神經(jīng)功能等級(jí)比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者神經(jīng)功能等級(jí)比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組面神經(jīng)功能優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后面神經(jīng)功能比較 [n=41，例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后患側(cè)聽(tīng)力水平的比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后患側(cè)聽(tīng)力水平比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后聽(tīng)力水平比較 [n=41，例（%）]

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.76%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為19.51%，兩組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.562，P=0.211）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=41，例（%）]

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤作為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，發(fā)病率高且致病機(jī)制復(fù)雜，不利于患者的身體健康。目前臨床通過(guò)手術(shù)切除等根治性方案雖可有效治愈多數(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，但患者術(shù)后面神經(jīng)損傷所致的面癱一直是臨床學(xué)者難以突破的瓶頸。部分學(xué)者曾嘗試通過(guò)充分釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓或密切觀察電生理監(jiān)測(cè)信號(hào)，并根據(jù)波幅波動(dòng)及時(shí)停止或輕柔術(shù)中操作等方案保護(hù)患者面神經(jīng)，但患者術(shù)后面癱發(fā)生率仍較高，預(yù)后不佳[12-13]。相關(guān)研究[14-15]表明，MRI 部分序列可反映健康人群的顱內(nèi)神經(jīng)，且可輔助定位小體積聽(tīng)神經(jīng)瘤的面神經(jīng)，從而完善手術(shù)入路方式及手術(shù)切除方案，具有一定的臨床應(yīng)用效果。但近些年研究發(fā)現(xiàn)，隨著聽(tīng)神經(jīng)瘤體積的變化，MRI 對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)定位效能波動(dòng)明顯，無(wú)法滿(mǎn)足臨床實(shí)踐需求[16]。因此如何在穩(wěn)定聽(tīng)神經(jīng)瘤患者手術(shù)療效的前提下，進(jìn)一步完善手術(shù)方案，降低術(shù)后面癱發(fā)生率，成為近些年臨床學(xué)者亟需攻克的難點(diǎn)。

DTI 是一種以水分子彌散特性為信號(hào)的新序列成像方法，可通過(guò)彌散張量纖維束成像間接反映神經(jīng)纖維通路信號(hào)，且是目前唯一應(yīng)用于活體組織中顯示神經(jīng)纖維束排列、方向、走向及髓鞘的醫(yī)療技術(shù)，對(duì)早期檢出腦白質(zhì)的病理變化及定位面神經(jīng)具有重要的參考價(jià)值[17]。吳學(xué)東等[18]通過(guò)對(duì)62 例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的研究同樣認(rèn)為，DTI 對(duì)提高聽(tīng)神經(jīng)瘤患者面神經(jīng)定位具有積極研究意義。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)前對(duì)面神經(jīng)走行判定準(zhǔn)確率較高，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間也短于對(duì)照組，表明術(shù)前DTI 重建聯(lián)合術(shù)中面聽(tīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)，更有助于提高術(shù)前對(duì)面神經(jīng)定位的精準(zhǔn)度，協(xié)助術(shù)中有效避開(kāi)面神經(jīng)，從而減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中研究組術(shù)后面神經(jīng)功能評(píng)定優(yōu)于對(duì)照組，提示聽(tīng)神經(jīng)瘤患者在術(shù)中面聽(tīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)前DTI 重建，更有助于減少患者面神經(jīng)功能損傷。研究分析可能與DTI 提高了聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)前面神經(jīng)定位的準(zhǔn)確度有關(guān)。DTI 以水分子彌散特性為基礎(chǔ)，受制于活體組織中結(jié)構(gòu)的不同而改變水分子自由彌散的速率及方向，尤其在神經(jīng)纖維組織中受軸索、髓鞘等排列方式影響，迫使水分子沿纖維走向彌散，從而更有助于確定聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)位置及走行，從而縮短術(shù)中術(shù)者操作時(shí)間，減少術(shù)中損傷[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后聽(tīng)力均出現(xiàn)不同程度的降低，與既往研究結(jié)論基本一致。相關(guān)研究[21]認(rèn)為，聽(tīng)神經(jīng)瘤屬于前庭神經(jīng)鞘瘤，而前庭神經(jīng)鞘瘤屬于第Ⅷ對(duì)前庭窩顱神經(jīng)，直接影響聽(tīng)神經(jīng)功能，因此患者術(shù)后患側(cè)聽(tīng)力保留概率較低。此外本研究對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較顯示，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示術(shù)前DTI 重建聯(lián)合術(shù)中面聽(tīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)合本研究結(jié)論及既往研究分析[22-23]，通過(guò)術(shù)前定位聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)走行及位置，可較大程度上改善患者術(shù)后面神經(jīng)損傷，而無(wú)法逆轉(zhuǎn)聽(tīng)力功能。因此筆者認(rèn)為后續(xù)臨床實(shí)踐中針對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療方案可優(yōu)先考慮聯(lián)合術(shù)前DTI 重建降低患者術(shù)中面神經(jīng)損傷，而對(duì)于聽(tīng)力尚未完全喪失的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，可嘗試通過(guò)提高術(shù)者操作能力及機(jī)械精準(zhǔn)度，盡可能減少對(duì)聽(tīng)力的損傷。此外，由于本研究樣本量有限，后續(xù)可進(jìn)一步開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)本研究結(jié)論，共同推動(dòng)聽(tīng)神經(jīng)瘤的研究進(jìn)展。

綜上所述，術(shù)前DTI 重建聯(lián)合術(shù)中面聽(tīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)，更有助于提高術(shù)前對(duì)面神經(jīng)的定位精準(zhǔn)度，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低面神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。