李志成，夏忠芳，李雋，夏志杰

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院耳鼻喉科，湖北武漢 430015）

分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以中耳積液及聽力下降為主要臨床特征的中耳非化膿性炎性疾病，學(xué)齡前兒童是高發(fā)人群，兒童分泌性中耳炎發(fā)病率為8.7%～18.3%[1-2]。分泌性中耳炎治療不及時可能會導(dǎo)致兒童長期甚至終身聽力下降、語言發(fā)育障礙，進(jìn)而影響兒童生活學(xué)習(xí)能力及身心健康。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）是兒童常見的一種睡眠障礙類疾病，可誘發(fā)兒童心血管疾病、行為問題及生長遲緩等[3]。分泌性中耳炎是兒童OSAHS 的主要病因之一，中耳積液流入后鼻孔，可壓迫咽鼓管，亦可刺激咽喉及下呼吸道組織，增大OSAHS 的發(fā)生風(fēng)險[4]。

外科手術(shù)是治療OSAHS 伴分泌性中耳炎的重要手段之一。低溫等離子消融術(shù)是目前臨床治療OSAHS 的常見手術(shù)方式，手術(shù)操作精準(zhǔn)性高、創(chuàng)傷小、患兒術(shù)后恢復(fù)相對較快[5]。目前臨床多將低溫等離子消融術(shù)與其他治療方法聯(lián)合開展，以保證分泌性中耳炎的治療效果。目前國內(nèi)外研究[6-8]已證實低溫等離子消融術(shù)同時行鼓膜置管、低溫等離子消融術(shù)同時行鼓膜CO2激光打孔治療分泌性中耳炎可獲得一定效果，但是哪種方式更適合仍未有定論。目前臨床尚缺乏OSAHS 伴分泌性中耳炎患兒外科治療的明確術(shù)式指南和共識。鑒于此，本研究擬比較低溫等離子消融術(shù)同時行鼓膜置管、低溫等離子消融術(shù)同時行鼓膜CO2激光打孔治療兒童OSAHS 伴分泌性中耳炎的效果，以便為臨床選擇合適術(shù)式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2015年1月—2021年6月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院收治的102 例OSAHS 伴分泌性中耳炎患兒（152 耳）為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（51 例，74 耳）和研究組（51 例，78 耳）。兩組的性別構(gòu)成、年齡、病程、患耳、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=51）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》[10]的分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次手術(shù)治療；④發(fā)育正常；⑤年齡＜12 歲；⑥無麻醉禁忌證；⑦患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頜面部畸形、鼻咽部腫瘤；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙；③慢性鼻炎、鼻腔狹窄；④急慢性化膿性中耳炎、先天及后天性中耳膽脂瘤；⑤感音神經(jīng)性聾；⑥伴有耳占位性病變；⑦既往有扁桃體、腺樣體手術(shù)史；⑧伴有先天解剖結(jié)構(gòu)異常、遺傳性疾病或代謝性疾??；⑨自然失訪者。

1.2 方法

所有患兒對癥治療，均接受低溫等離子消融術(shù)：取平臥位，氣管插管全身麻醉，暴露鼻咽部、腺樣體位置，等離子刀頭連接低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（美國施樂輝等離子手術(shù)系統(tǒng)，型號：RF12000），在鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口進(jìn)入等離子刀頭，由腺體下緣、側(cè)緣至鼻咽頂部切割消融去除腺體組織，合并扁桃體肥大的患兒用等離子刀沿扁桃體包膜完整切除扁桃體。對照組在低溫等離子消融術(shù)后行鼓膜置管：常規(guī)消毒外耳道、鼓膜，耳內(nèi)鏡下于鼓膜緊張部前下方切開約2 mm，將鼓室內(nèi)積液吸出，鼓膜切開處放入T 型通風(fēng)管。研究組在低溫等離子消融術(shù)后行鼓膜CO2激光打孔：常規(guī)消毒外耳道、鼓膜，顯微鏡下使用CO2激光機(jī)（大通激光深圳有限公司，型號：LS-QT30）CW 激光模式，功率10～15 W，曝光0.2 s，在患兒鼓膜緊張部前下象限打直徑約2 mm 的圓形小孔，吸出鼓室內(nèi)積液。兩組患兒術(shù)后均常規(guī)抗感染治療3 d，視個體情況給予抗組胺藥、黏液促排劑及糖皮質(zhì)激素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 咽鼓管功能兩組患兒術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月分別采用咽鼓管功能障礙問卷-7（eustachian tubedysfunction questionnaire-7，ETDQ-7）[11]評價咽鼓管功能，ETDQ-7 總分7～49 分，分?jǐn)?shù)越高提示咽鼓管功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 臨床療效參考《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》[10]，兩組患兒術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月行聲導(dǎo)抗、純音聽閾檢查評估臨床療效。顯效：治療后患兒臨床癥狀消失，鼓膜標(biāo)志清晰，鼓室導(dǎo)抗圖形為A 或As 型，純音聽閾檢測顯示氣骨導(dǎo)差＜10 dB HL；有效：治療后患兒臨床癥狀減輕，鼓膜標(biāo)志基本正?；蚬氖覍?dǎo)抗圖形為A 或As 型，純音聽閾檢測顯示氣骨導(dǎo)差≥10 dB HL；無效：治療后患兒臨床癥狀無明顯改善，鼓膜標(biāo)志不清，鼓室導(dǎo)抗圖形為B 或C 型，純音聽閾檢測顯示氣骨導(dǎo)差≥10 dB HL?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 呼吸情況術(shù)前、術(shù)后6 個月使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測兩組患兒呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）。

1.3.4 血清炎癥因子水平術(shù)前、術(shù)后3 個月采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL，5 000 r/min 離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、人表皮生長因子（hEGF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）水平。

1.3.5 并發(fā)癥術(shù)后6 個月內(nèi)兩組患兒中耳感染、鼓室出血、鼓膜疤痕鈣化、鼓膜穿孔不愈、耳漏等并發(fā)癥。

1.3.6 復(fù)發(fā)情況術(shù)后隨訪6 個月，統(tǒng)計兩組患兒分泌性中耳炎復(fù)發(fā)例數(shù)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)耳數(shù)/總耳數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后ETDQ-7評分比較

研究組與對照組術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的ETDQ-7 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的ETDQ-7 評分有差異（F=6.092，P=0.000）；②兩組的ETDQ-7評分無差異（F=0.248，P=0.561）；③兩組的ETDQ-7 評分變化趨勢無差異（F=0.413，P=0.518）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后ETDQ-7評分比較 （n=51，分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后ETDQ-7評分比較 （n=51，分，±s）

組別對照組研究組術(shù)前18.84±2.52 20.01±2.49術(shù)后1個月9.08±1.41 9.11±1.38術(shù)后3個月9.01±1.35 8.92±1.29術(shù)后6個月8.76±1.04 8.83±1.02

2.2 兩組總有效率比較

對照組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 個月、6 個月的總有效率高于術(shù)后1 個月；研究組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 個月、6 個月的總有效率高于術(shù)后1 個月。對照組和研究組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組總有效率比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的AHI、LSaO2差值比較

兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月的AHI、LSaO2差值比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的AHI、LSaO2差值比較（n=51，±s）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的AHI、LSaO2差值比較（n=51，±s）

組別對照組研究組t 值P 值A(chǔ)HI差值4.45±0.71 4.67±0.73 1.543 0.126 LSaO2差值/%10.31±1.53 10.03±1.62 0.897 0.372

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的TNF-α、hEGF、ET-1差值比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月的TNF-α、hEGF、ET-1差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組術(shù)前、術(shù)后3 個月的TNF-α、hEGF、ET-1 差值均高于對照組。見表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的TNF-α、hEGF、ET-1差值比較 （n=51，ng/L，±s）

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的TNF-α、hEGF、ET-1差值比較 （n=51，ng/L，±s）

組別對照組研究組t 值P 值TNF-α 34.44±5.21 36.89±5.47 2.316 0.023 hEGF 0.73±0.11 0.78±0.14 2.006 0.048 ET-1 29.14±3.25 30.97±3.68 2.662 0.009

2.5 兩組并發(fā)癥比較

對照組中耳感染4 例，鼓膜疤痕鈣化2 例，鼓膜穿孔不愈1 例，耳漏1 例；研究組中耳感染1 例，鼓膜疤痕鈣化1 例。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.991，P=0.046），研究組低于對照組。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 [n=51，例（%）]

2.6 兩組復(fù)發(fā)情況

研究組復(fù)發(fā)6 耳，復(fù)發(fā)率為7.69%（6/78）；對照組復(fù)發(fā)5 耳，復(fù)發(fā)率為6.76%（5/74）；兩組復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.050，P=0.824）。

3 討論

針對保守治療無效的分泌性中耳炎患兒，臨床多采用外科手術(shù)干預(yù)，清除中耳積液、改善中耳通氣引流。鼓膜穿刺、鼓膜切開、鼓膜置管、鼓膜CO2激光打孔等方案是臨床治療分泌性中耳炎的常見方案。鼓膜穿刺、鼓膜切開治療分泌性中耳炎鼓膜愈合相對較快，但中耳通氣引流時間不足，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[12]。鼓膜置管是臨床治療分泌性中耳炎的經(jīng)典術(shù)式，中耳通氣時間充足，復(fù)發(fā)風(fēng)險低，但術(shù)后易出現(xiàn)出血、耳漏、鼓膜萎縮、感染等并發(fā)癥[13]。鼓膜CO2激光是近年來治療分泌性中耳炎的新技術(shù)，可準(zhǔn)確定位穿孔位置，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的ETDQ-7 評分比較，不同時間點的ETDQ-7 評分有差別，兩組的ETDQ-7 評分無差別，兩組的ETDQ-7 評分變化趨勢無差別，提示低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜CO2激光打孔、低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童OSAHS 伴分泌性中耳炎均可有效改善其咽鼓管功能。咽鼓管功能障礙是分泌性中耳炎的重要發(fā)病基礎(chǔ)，腺樣體肥大是造成咽鼓管功能障礙的重要原因：①增生的腺樣體可機(jī)械性阻塞咽鼓管口被，導(dǎo)致鼓室內(nèi)負(fù)壓，增大血管壁通透性，最終出現(xiàn)鼓室積液；②鼻腔被增生的腺樣體阻塞后，鼻咽部壓力變高，造成咽部分泌物向咽鼓管返流進(jìn)入中耳；③腺樣體表面具有大量細(xì)菌生物膜，適宜細(xì)菌聚集、繁殖，可逆行至中耳誘發(fā)炎癥反應(yīng)[15]；兩組通過低溫等離子消融術(shù)切除肥大的腺樣體，均可促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)。兩組術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜CO2激光打孔與低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童OSAHS 伴分泌性中耳炎的近期療效相當(dāng)。鼓膜CO2激光打孔可在孔洞邊緣局部炭化，使鼓膜傷口愈合時間變長，保障中耳積液充分排出，進(jìn)而促進(jìn)咽鼓管、中耳功能恢復(fù)，與兩組不同時間點的ETDQ-7 評分無差異相互印證。曾薇等[8]比較了鼓膜CO2激光造孔與鼓膜置管在分泌性中耳炎患兒中的效果，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)術(shù)后6 個月的有效率相近，與本研究結(jié)果相近。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月的AHI、LSaO2差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜CO2激光打孔、低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童OSAHS 伴分泌性中耳炎均可有效改善其呼吸癥狀。研究組術(shù)前、術(shù)后3 個月的TNF-α、hEGF、ET-1 差值均高于對照組，提示低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜CO2激光打孔、低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童OSAHS 伴分泌性中耳炎均可抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜CO2激光打孔治療兒童OSAHS伴分泌性中耳炎安全性更高；筆者認(rèn)為可能與以下原因有關(guān)：鼓膜CO2激光打孔定位準(zhǔn)確，打孔邊緣整齊，不僅有效解除中耳負(fù)壓作用，還使中耳引流通暢，降低術(shù)后中耳感染等并發(fā)癥風(fēng)險，此外，鼓膜CO2激光的熱效應(yīng)可抑制術(shù)區(qū)出血、提高新陳代謝，促使傷口周圍受損細(xì)胞恢復(fù)，保護(hù)中耳腔及結(jié)構(gòu)損害，抑制炎癥反應(yīng)，降低感染、鼓膜穿孔不愈等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險均較低。SAAD 等[16]的研究顯示鼻炎、反復(fù)上呼吸道感染是分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作的影響因素。

綜上所述，低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜CO2激光打孔與低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童OSAHS 伴分泌性中耳炎的近期療效相當(dāng)，但低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜CO2激光打孔安全性更高。本研究不足之處在于納入樣本量有限，隨訪時間較短，后期可開展多中心、大樣本量研究，并延長隨訪時間進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。