高敏，張楠楠，榮輝，毛國順

（阜陽市人民醫(yī)院兒科，安徽阜陽 236000）

新生兒呼吸窘迫綜合征患兒缺乏肺表面活性物質(zhì)，造成肺泡張力增加、塌陷，呼吸功能受損，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一，具有發(fā)病率高、病情重、死亡率高的特點，多見于早產(chǎn)兒[1-2]。早期準(zhǔn)確診斷，對新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后意義重大。胸部X 射線檢查是臨床診斷、評估新生兒呼吸窘迫綜合征患兒病情的常用手段之一，但該檢查存在放射性暴露風(fēng)險，不適合反復(fù)應(yīng)用[3]。近年來，肺部超聲被廣泛用于肺部疾病診療中，與胸部X 射線相比，肺部超聲檢查無輻射損傷、操作簡單、費用低、可反復(fù)操作、可床邊動態(tài)監(jiān)測[4]。新生兒由于肺容量小、胸壁薄、體表面積小，更適用肺部超聲檢查。目前國內(nèi)外研究[5-8]已證實肺部超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷及病情評估具有較高價值，但關(guān)于肺部高頻超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的預(yù)測價值尚缺乏報道，有關(guān)肺部高頻超聲監(jiān)測新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的研究也較少。鑒于此，本研究分析肺部高頻超聲評分與新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的關(guān)系及預(yù)測價值，為臨床評估新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年1月阜陽市人民醫(yī)院收治的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒107 例作為研究對象（研究組）；另選取同期該院收治的無肺部疾病的48 例新生兒為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南》[9]中新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對照組新生兒無肺部疾?。虎谔g＞28 周、出生后24 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎、多胎及心力衰竭等所致呼吸衰竭；②合并先天性心臟病、先天性消化道畸形、先天性呼吸系統(tǒng)畸形等嚴重先天性疾??；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、敗血癥等血液系統(tǒng)疾病；④合并心源性肺水腫、肺出血、氣漏綜合征；⑤合并遺傳代謝性疾病；⑥伴有急性肺栓塞、濕肺等其他呼吸系統(tǒng)疾病。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[批號：2020（83 號）]。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南》[9]，嚴密監(jiān)測患兒生命體征，根據(jù)個體情況給予機械輔助通氣、外源性肺表面活性物質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、糾正酸中毒、預(yù)防感染等常規(guī)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)收集研究組患兒的性別構(gòu)成、胎齡、身高、體重、出生方式、家族疾病史、黃疸、圍生期窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征類型、治療前氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、肺部高頻超聲評分、Δ 肺部高頻超聲評分（治療前評分－治療后3 d評分）、肺表面活性物質(zhì)使用次數(shù)、機械通氣時間。

1.2.3 肺部高頻超聲評分由從業(yè)8年以上的超聲科醫(yī)師對研究組（治療前、治療后3 d）、對照組實施肺部高頻超聲檢查。兩組新生兒取仰臥位，采用M-TURBO 型超聲儀（美國索諾聲醫(yī)療有限公司）凸陣探頭，頻率為6～13 MHz，分別檢查兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁的上、下部共12 個肺區(qū)。依據(jù)《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》[10]評分：正常通氣區(qū)為0 分，肺通氣減少區(qū)為1 分，重度肺通氣減少區(qū)為2 分，肺實變區(qū)為3 分；每個區(qū)域均以最嚴重表現(xiàn)評分，12 個肺區(qū)總分為肺部高頻超聲評分，總分0～36 分，總分越高，肺部損傷越嚴重。

1.2.4 研究組患兒病情嚴重程度判斷研究組新生兒呼吸窘迫綜合征治療前胸部X 射線分級參照《諸福棠實用兒科學(xué)》[11]分為Ⅰ～Ⅳ級；Ⅰ級（雙肺野透亮度低，均勻散在細小顆粒與網(wǎng)狀影，支氣管充氣征不明顯）患兒納入輕度病情組，Ⅱ級（雙肺野透亮度降低，肺內(nèi)顯示較大顆粒網(wǎng)狀影，肺底顯示支氣管充氣征）、Ⅲ級（雙肺野透亮度降低明顯，肺內(nèi)顯示磨砂玻璃樣改變，支氣管充氣征較明顯）患兒納入中度病情組，Ⅳ級（雙肺野呈現(xiàn)致密影，心影不清，支氣管充氣征不明顯）患兒納入重度病情組。

1.2.5 研究組患兒預(yù)后評估參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南》[9]評價研究組患兒入院治療后7 d 的預(yù)后。與治療前比較，治療后7 d患兒呼吸困難、發(fā)紺等臨床癥狀明顯改善，肺部紋理清晰或肺部紋理改善為預(yù)后良好；治療后7 d臨床癥狀、肺部影像學(xué)檢查未明顯改善，甚至病情加重為預(yù)后不佳。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，進一步兩兩比較用LSD- t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較做χ2檢驗；繪制ROC 曲線；影響因素的分析采用Logistic 回歸分析模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組肺部高頻超聲評分比較

研究組肺部高頻超聲評分為（19.90±3.21）分，對照組肺部高頻超聲評分為（2.01±0.32）分，兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=38.458，P=0.000），研究組高于對照組。

2.2 研究組不同病情患兒肺部高頻超聲評分比較

研究組107 例患兒中，輕度病情患兒21 例（19.63%），中度病情患兒63 例（58.88%），重度病情患兒23 例（21.50%）。輕度、中度、重度病情組肺部高頻超聲評分分別為（14.05±2.01）分、（19.93±3.12）分和（25.16±4.05）分，3 組比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=67.418，P=0.000）；進一步兩兩比較，重度病情組肺部高頻超聲評分高于輕度與中度病情組（P＜0.05），中度病情組肺部高頻超聲評分高于輕度病情組（P＜0.05）。

2.3 預(yù)后不佳組及預(yù)后良好組患兒基本資料比較

研究組107 例患兒無死亡，92 例（85.98%）預(yù)后良好，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)；15 例（14.02%）患兒預(yù)后不佳，其中有2 例病情加重。預(yù)后不佳組和預(yù)后良好組患兒的性別、身高、體重、出生方式、家族疾病史、合并黃疸、圍生期窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、TBIL、ALT、AST、白蛋白、PT、APTT、TT、PCT、CRP、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、IgG、IgM、IgA、肺表面活性物質(zhì)使用次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不佳組和預(yù)后良好組的胎齡、PaO2、PaCO2、治療前及治療后3 d 肺部高頻超聲評分、Δ 肺部高頻超聲評分、機械通氣時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后不佳組的胎齡、PaO2、Δ 肺部高頻超聲評分低于預(yù)后良好組，預(yù)后不佳組的PaCO2、治療前及治療后3 d 肺部高頻超聲評分、機械通氣時間高于預(yù)后良好組。見表2。

表2 預(yù)后不佳組和預(yù)后良好組的基本資料比較

2.4 影響新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的多因素分析

以新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后為因變量（預(yù)后良好= 0，預(yù)后不佳= 1），胎齡、PaO2、PaCO2、治療前及治療后3 d 肺部高頻超聲評分、Δ 肺部高頻超聲評分、機械通氣時間為自變量（賦值為原始數(shù)值），進行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：胎齡[=4.968（95% CI：2.044，12.074）]、Δ 肺部高頻超聲評分[=4.468（95% CI：1.839，10.859）]、機械通氣時間[=5.540（95% CI：2.280，13.464）]是新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 肺部高頻超聲評分預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的效能分析

ROC 曲線結(jié)果顯示，Δ 肺部高頻超聲評分預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的最佳截斷值為4.09 分，敏感性為73.33%（95% CI：0.448，0.911），特異性為84.78%（95% CI：0.754，0.911），AUC 為0.820（95%CI：0.725，0.915）。見圖1。

圖1 Δ肺部高頻超聲評分預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的ROC曲線

2.6 典型病例

典型病例：女性，胎齡29+4周，生后55 min 急性起病，因“生后氣促、呻吟55 min”入院。入院時檢查：體溫36.5℃，脈搏138 次/ min，呼吸63 次/ min，血壓62/38 mmHg，神志清楚，呼吸急促，三凹征陽性，呻吟不止，前囟平軟，面色無發(fā)紺，口唇紅潤，皮膚無黃染，治療前呼吸音異常，高頻超聲圖見圖2。治療7 d 后呼吸音清，未聞及濕性啰音，雙肺呼吸功能改善，高頻超聲圖見圖3。

圖2 患兒治療前肺部高頻超聲圖

圖3 患兒治療7 d后肺部高頻超聲圖

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率與嬰兒的胎齡成反比[12-13]。新生兒呼吸窘迫綜合征患兒因缺乏肺表面活性物質(zhì)致肺泡廣泛塌陷，造成肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)嗜伊紅透明膜，基于新生兒呼吸窘迫綜合征病理特點，肺部超聲檢查可識別正常、異常肺臟組織。目前關(guān)于肺部高頻超聲評分用于兒科評估肺部相關(guān)疾病預(yù)后等方面的結(jié)論尚不明確，尤其對新生兒的相關(guān)研究較成人少，肺部高頻超聲評分短期內(nèi)的動態(tài)變化情況能否準(zhǔn)確預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后仍需不斷深入研究。

本研究結(jié)果顯示，研究組肺部高頻超聲評分高于對照組，重度病情組肺部高頻超聲評分高于輕度、中度病情組，中度病情組肺部高頻超聲評分高于輕度病情組，說明新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺部高頻超聲評分異常，且隨著病情進展呈升高趨勢。房曉祎等[14]回顧性分析了69 例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征患兒胸部X 射線分級越高，患兒肺部超聲發(fā)生肺實變肺分區(qū)數(shù)目明顯增多，肺部超聲評分顯著升高，說明肺部超聲評分能有效反映新生兒呼吸窘迫綜合征患兒病情的嚴重程度，與本研究不同病情新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺部高頻超聲評分變化趨勢接近。

本研究多因素逐步Logistic 回歸分析顯示，胎齡、Δ 肺部高頻超聲評分、機械通氣時間是新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的影響因素，提示并印證肺部高頻超聲評分與新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后有關(guān)。新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生、病情變化伴隨肺組織變化，影像學(xué)表現(xiàn)為肺組織不同程度的實變、肺通氣的變化。肺部高頻超聲具有安全、費用低、無輻射、無創(chuàng)、便捷、床旁可隨時操作等優(yōu)點，對新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒感染性肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病病情評估具有重要參考價值。肺部高頻超聲檢查評估新生兒呼吸窘迫綜合征患兒病情、預(yù)后主要依靠人體肺泡與間質(zhì)內(nèi)含水量變化產(chǎn)生的超聲偽影差異來顯示肺實質(zhì)病變情況，肺部高頻超聲評分通過雙肺12 區(qū)超聲征象量化評分，主要以新生兒呼吸窘迫綜合征患兒腋前、腋后線為基準(zhǔn)線，將患兒左、右肺各劃分為6 個區(qū)，不僅可全面顯示雙肺病變情況，還可避免遺漏肺尖部、肺內(nèi)局灶性病變，結(jié)合肺實變范圍等情況，提高了肺部高頻超聲評分結(jié)果的科學(xué)性及可靠性，可安全、高效地評估新生兒呼吸窘迫綜合征患兒病情及治療療效[15-18]。ELSAYED 等[19]研究指出新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺部超聲圖像改變要早于血氣分析、氧合指數(shù)變化，可更早發(fā)現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征病情變化。de MARTINO等[20]研究顯示肺部超聲評分可作為臨床判斷新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒是否需行二次肺表面活性物質(zhì)治療，其預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒首次及二次肺表面活性物質(zhì)治療的準(zhǔn)確率為89%、72%。目前臨床提倡新生兒呼吸窘迫綜合征無創(chuàng)呼吸治療，治療療效不理想者可再行機械通氣，SZYMA?SKI 等[21]研究指出呼吸窘迫綜合征患兒出生后24 h 內(nèi)的肺部超聲評分可預(yù)測生后第3 天患兒是否需進行有創(chuàng)機械通氣治療。本研究ROC 曲線結(jié)果顯示，Δ 肺部高頻超聲評分預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的敏感性為73.33%，特異性為84.78%，AUC 為0.820，說明肺部高頻超聲評分預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的效能良好，將肺部高頻超聲作為評估新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的影像學(xué)手段具有一定價值。

綜上所述，新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺部高頻超聲評分異常升高，并且肺部高頻超聲評分與其病情、預(yù)后有關(guān)，肺部高頻超聲評分預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后效能良好。臨床需加強對治療前后肺部高頻超聲評分變化較低的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的監(jiān)測，期望通過早期強化治療改善新生兒呼吸窘迫綜合征患兒預(yù)后。本研究不足之處在于為單中心研究，納入樣本量有限，后期希望能夠擴大樣本量、延長隨訪時間進一步研究。