柴德君，胡斌，房城，龐志娟，周志霞

（1.齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科，黑龍江齊齊哈爾 161006；2.黑龍江中醫(yī)藥大學藥物安全性評價中心，黑龍江哈爾濱 150040）

腦卒中是全球范圍內(nèi)致死率、致殘率較高的疾病之一。雖然近年來心血管疾病的預防和治療取得了較大的進展，但受高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、藥物濫用等因素的影響，我國腦卒中的發(fā)病率仍呈上升趨勢[1-3]。肢體功能障礙是腦卒中患者的主要后遺癥，其中上肢功能障礙以手功能障礙為主，其原因與手指精細動作恢復難度較大相關，嚴重影響患者的工作與日常生活[4-5]。川平法又被稱為反復促通法，是指通過指定正確的神經(jīng)傳送渠道，由專業(yè)人員幫助患者一起進行一系列伸縮反射動作，由此提高患者受損部位周邊的神經(jīng)興奮水平，最終使患者掌握規(guī)定動作的康復模式[6]。肌電生物反饋是指把肌電信號轉換成機體可以感受到的信號，隨后將這些信號反饋至大腦，從而提升機體對肢體肌群的控制能力[7]。上述療法均被用于改善腦卒中患者的功能障礙，且均獲得了較好的臨床效果[8]。由于6 個月以內(nèi)為偏癱患者肢體活動能力的“黃金恢復期”，本研究以發(fā)病1～5 個月的偏癱患者為研究對象，采用川平法與肌電生物反饋相結合的治療方式，旨在尋求提高偏癱患者手部運動功能的高效方案，以期為提高患者日常生活活動能力奠定基礎，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2021年12月齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科就診的90 例偏癱患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為川平組、肌電組及聯(lián)合組，每組30 例。納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南（試行版）》[9]的腦卒中后偏癱診斷標準；②患者年齡35～65 歲；③為首次發(fā)病，1 個月≤病程＜6 個月，且CT 或MRI 顯示病灶位于單側大腦半球；④病情穩(wěn)定，認知功能正常，可配合康復訓練；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重精神疾患或認知功能障礙；②并發(fā)嚴重心肺疾??；③癲癇或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④上肢或手部伴有嚴重疼痛或攣縮。脫落標準：①發(fā)生嚴重不良事件無法繼續(xù)進行治療者；②未按標準治療方案進行干預者；③主動要求退出者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案3 組患者均給予常規(guī)偏癱患者上肢、手部作業(yè)治療（滾筒訓練、上肢取物訓練、前臂旋前旋后訓練、穿衣脫衣訓練）和針灸治療。①川平組采用川平法[10]對手部進行治療：采用拇指對指、拇指內(nèi)收外展、食指伸展、中指伸展、無名指伸展、小指伸展手法各100 次。治療1 次/d，5 次/周。②肌電組采用XCH-B1 肌電生物反饋儀（江西諾誠電氣有限公司）對偏癱患者前臂進行治療：肌電生物反饋前臂模式，電極片貼于尺側腕伸肌治療20 min，再將電極片貼于橈側腕伸肌處治療20 min，無肌肉收縮時肌電生物反饋采用循環(huán)處方，電流強度設置610 mA，有肌肉收縮時肌電生物反饋采用加強處方，電流強度設置1 015 mA，治療1 次/d，5 次/周。③聯(lián)合組采用川平法和XCH-B1 肌電生物反饋儀處方刺激模式進行治療：采用拇指對指、拇指內(nèi)收外展、食指伸展和中指伸展手法各100 次，同時進行肌電生物反饋治療，將電極片貼于橈側腕伸肌處，直至手法治療完畢；進行無名指和小指伸展手法各100 次的同時，予以肌電生物反饋治療，將電極片貼于尺側腕伸肌，直至手法治療完畢；無肌肉收縮時肌電生物反饋采用循環(huán)處方，電流強度設置610 mA。有肌肉收縮時肌電生物反饋采用加強處方，電流強度設置1 015 mA，治療1 次/d，每周5 次。

1.2.2 觀察指標①Fugl-Meyer 手指功能評分：包括手指共同屈曲、手指共同伸展、鉤狀抓握、側捏、對捏、圓柱狀抓握以及球形抓握共7 個條目，每個條目按照“不可完成”“不充分完成”“可完成”分別賦值“0 分”“1 分”“2 分”，評分為各條目分數(shù)之和，分數(shù)范圍0～14 分，分值越高表示手運動功能越好。②偏癱手功能分級：根據(jù)5 個動作（以患手將桌上的紙固定、以健手剪裁；以患手持錢包懸空，以健手從中將硬幣取出；以患手懸空持張開的傘，持續(xù)時間10 s 以上；以患手持指甲剪，給健手剪指甲；以患手扣健手的袖口）完成情況將手功能分為6 級。殘廢手（Ⅰ級），上述動作均不可完成；輔助手C（Ⅱ級），可完成上述1 個動作；輔助手B（Ⅲ級），可完成上述2 個動作；輔助手A（Ⅳ級），可完成上述3 個動作；實用手B（V 級），可完成上述4 個動作；實用手A（Ⅵ級），可完成上述5 個動作。級別越高表示患者手功能越好。③腕背伸肌最大收縮時肌電信號（Electromyography, EMG）界限值：采用XCH-B1 肌電生物反饋儀測定，EMG界限為偏癱側腕背伸肌最大收縮時患者應達到的目標，當要達到該界限所做的幾次嘗試都失敗時，其會自動降低標準，反之則會自動升高標準。腕背伸肌最大收縮時EMG 界限值為治療期間所測得的患者達到的最高目標值。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗（H檢驗），進一步兩兩比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前基線資料比較

3 組患者治療前年齡、性別、病程、卒中類型（腦出血、腦梗死）、偏癱側（左、右）等基線資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者治療前基線資料比較 （n=30，±s）

表1 3組患者治療前基線資料比較 （n=30，±s）

組別川平組肌電組聯(lián)合組χ2/F 值P 值男/女/例18/12 17/13 18/12 0.092 1.524年齡/（歲，images/BZ_10_571_372_594_420.png±s）病程/（月，images/BZ_10_571_372_594_420.png±s）57.20±8.10 57.60±6.99 56.93±8.11 0.056 0.945 2.87±1.41 2.90±1.60 2.83±1.34 0.016 0.984腦出血/腦梗死/例11/19 13/17 14/16 0.638 0.849左偏癱/右偏癱/例13/17 11/19 13/17 0.367 1.089

2.2 3組患者治療前后Fugl-Meyer 手指功能評分差值比較

治療2 個月后與治療前，3 組患者Fugl-Meyer手指功能評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組高于川平組、肌電組（P＜0.05），川平組與肌電組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后Fugl-Meyer手指功能評分差值比較 （n=30，±s）

表2 3組患者治療前后Fugl-Meyer手指功能評分差值比較 （n=30，±s）

注：①與川平組比較，P ＜0.05；②與肌電組比較，P ＜0.05。

組別川平組肌電組聯(lián)合組F 值P 值治療前后手指功能評分差值4.47±1.63 4.53±2.21 6.97±2.33①②14.090 0.000

2.3 3組患者治療后偏癱手功能分級比較

治療2 個月后，3 組患者偏癱手功能分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者手功能分級Ⅰ～Ⅲ級人數(shù)少于川平組、肌電組（P＜0.05）；Ⅳ～Ⅵ級人數(shù)多于川平組、肌電組（P＜0.05）；川平組與肌電組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者治療后偏癱手功能分級比較（n=30，例）

2.4 3 組患者治療前后腕背伸肌最大收縮時EMG界限值的差值比較

治療2 個月后與治療前，3 組腕背伸肌最大收縮時EMG 界限值的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組高于川平組、肌電組（P＜0.05），川平組與肌電組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者治療前后腕背伸肌最大收縮時EMG界限值的差值比較 （n=30，μV，±s）

表4 3組患者治療前后腕背伸肌最大收縮時EMG界限值的差值比較 （n=30，μV，±s）

注：①與川平組比較，P ＜0.05；②與肌電組比較，P ＜0.05。

組別川平組肌電組聯(lián)合組F 值P 值EMG界限值的差值36.65±15.25 36.47±10.20 52.74±11.87①②16.453 0.000

3 討論

手功能包括感覺輸入和運動輸出兩大類，主要動作有提、夾、捏、持、擰、握等，是人們?nèi)粘；顒又匾墓δ芑A[11]。研究表明，偏癱患者手功能恢復漫長且困難，超過半數(shù)的偏癱患者在發(fā)病6 個月后仍存在手功能障礙，嚴重影響其日常生活和心理健康[12-13]。目前用于手功能康復的主要方法為作業(yè)療法，但其恢復時間漫長且效果不好，因此有必要探尋高效的康復方式以促進偏癱患者手部運動功能恢復。川平法是一種新型康復治療理念，已被證實在促進腦卒中發(fā)病6 個月以內(nèi)患者功能恢復方面效果顯著[14-15]。肌電生物反饋是一種將EMG 疊加輸出轉換成患者可直接接受的反饋信息，從而對骨骼肌進行放松訓練或對癱瘓肌群進行運動功能訓練的治療方式，主要用于治療局部肌肉痙攣、抽動或不完全麻痹[16-18]。

本研究將上述2 種治療方式聯(lián)合運用于偏癱患者手功能的治療，結果發(fā)現(xiàn)，川平法與肌電生物反饋2 種治療方式均有利于改善偏癱患者手運動功能。分析其機制可能如下：川平法可以指定正確的神經(jīng)傳送渠道，由專業(yè)人員幫助患者一起進行伸張反射一系列動作，由此提高受損部位周邊的神經(jīng)興奮水平，同時使患者輕松地掌握規(guī)定動作，當患者實現(xiàn)目標動作后，再通過反復強化訓練確保新的神經(jīng)渠道重建并得以強化。肌電生物反饋法可以通過治療儀上的電極片收集指伸肌肌肉活動時所產(chǎn)生的肌電信號，并將信號轉換成視覺信號，并將這些信號反饋給大腦，提高對指伸肌群的控制能力，從而改善患者手部運動功能。ETOH等[19]提出，川平法可降低脊髓運動神經(jīng)元的興奮性，促進功能恢復。張芬[20]報道，以105 例腦卒中偏癱患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)運動訓練的基礎上結合肌電生物反饋療法更有利于改善其肢體運動功能。上述研究與本研究結果一致。

進一步比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組Fugl-Meyer 手指功能評分、腕背伸肌最大收縮時EMG 界限值的差值均高于川平組和肌電組，偏癱手功能分級均優(yōu)于川平組和肌電組。分析其機制可能包括以下2 個方面：其一，川平法聯(lián)合肌電生物反饋通過手法與肌電雙重刺激不但可誘發(fā)肌肉的收縮，還有利于強化肌肉的力量，與單純使用川平法或肌電生物反饋法相比，兩者聯(lián)合更容易實現(xiàn)神經(jīng)途徑傳導興奮，更容易強化大腦和肌肉之間的神經(jīng)路徑，更有利于偏癱患者手部運動功能的恢復；其二，川平法為意圖性運動提供了必要的神經(jīng)途徑傳導興奮，與肌電生物反饋結合使神經(jīng)途徑傳導興奮增強，更有利于實現(xiàn)意圖性運動。與單獨的川平法或肌電反饋治療相比，兩者聯(lián)合在徒手刺激的基礎上增加了肌電反饋刺激，強化了肌肉的收縮和意圖性運動，有利于進一步提高患者手部運動功能。HOEI 等[21]將川平法結合低振幅連續(xù)神經(jīng)肌肉電刺激治療單純運動性孤立性手麻痹患者，發(fā)現(xiàn)該療法有利于改善患者手功能，與本研究結論基本一致。

綜上所述，川平法聯(lián)合肌電生物反饋可能通過誘發(fā)肌肉收縮、強化肌肉力量等方面促進偏癱患者手功能恢復，值得在臨床中推廣應用。