蔡金煉 聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院神經(jīng)外科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：探討神經(jīng)介入聯(lián)合顯微神經(jīng)外科治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)患者神經(jīng)功能、預(yù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。方法：選取2019年3月～2021年4月收治的42例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研討對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（24例）和觀察組（18例），對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療方式，觀察組接受神經(jīng)介入聯(lián)合顯微神經(jīng)外科方式治療，比較兩組患者神經(jīng)功能、預(yù)后狀況、并發(fā)癥、血清炎性指標(biāo)等。結(jié)果：兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.1040，P>0.05）；術(shù)后，觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.4652，P<0.05）；比較兩組患者預(yù)后狀況，觀察組中等殘疾率66.67%高于對(duì)照組12.50%，病死率11.11%低于對(duì)照組41.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；重度殘疾率11.11%、植物生存率11.11%比對(duì)照組20.83%、25%低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.7000、1.2868，P>0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率27.78%低于對(duì)照組62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.9716，P<0.05）；兩組患者治療前TNF- （t=0.1781）、IL-6（t=0.0238）指標(biāo)比較無(wú)意義（P>0.05），治療后3d時(shí)，觀察組TNF- （t=47.9944）、IL-6（t=28.5163）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血可采用神經(jīng)介入聯(lián)合顯微神經(jīng)外科方式，在改善患者神經(jīng)功能和疾病預(yù)后、控制并發(fā)癥等方面效果理想，并可提升治療療效。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）指受病理因素造成人體動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂[1]，動(dòng)脈血液進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔部位，誘發(fā)神經(jīng)功能異常。因其顱內(nèi)存在動(dòng)脈瘤，患者心情激動(dòng)或受外部刺激時(shí)會(huì)劇烈增高顱內(nèi)壓，進(jìn)而動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂而誘發(fā)病變。報(bào)告稱[2]，大部分aSAH患者均屬于嚴(yán)重出血，誘發(fā)神經(jīng)功能異常，進(jìn)而嚴(yán)重威脅其生命安全。臨床治療aSAH患者多采用手術(shù)治療，如開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，雖此手術(shù)方式已發(fā)展至成熟階段，但術(shù)中的開(kāi)顱操作會(huì)加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。隨著近年醫(yī)學(xué)技術(shù)改進(jìn)，神經(jīng)介入、顯微鏡神經(jīng)外科方式已在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病變中得到廣泛應(yīng)用，但部分重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血仍預(yù)后不佳[4]。神經(jīng)介入與顯微鏡神經(jīng)外科方式聯(lián)合治療重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是否能更好地改善其神經(jīng)功能、疾病預(yù)后等。目前此方面暫未形成規(guī)范性定論，仍有不少學(xué)者對(duì)神經(jīng)介入聯(lián)合顯微鏡神經(jīng)外科方式治療效果存在質(zhì)疑和爭(zhēng)議?，F(xiàn)本文共納入2017年3月～2021年4月收治的42例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者分組重點(diǎn)論述神經(jīng)介入聯(lián)合顯微神經(jīng)外科治療效果。具體報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月～2021年4月收治的42例重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（24例）和觀察組（18例）。對(duì)照組動(dòng)脈瘤類型：3例大腦前動(dòng)脈瘤，5例中動(dòng)脈瘤，6例前交通動(dòng)脈瘤，10例后交通動(dòng)脈瘤；病程時(shí)間1～5h，平均（2.85±1.01）h；年齡51～74歲，平均（65.38±1.32）歲；女性11例，男性13例；觀察組動(dòng)脈瘤類型：4例大腦前動(dòng)脈瘤，4例中動(dòng)脈瘤，4例前交通動(dòng)脈瘤，6例后交通動(dòng)脈瘤；病程時(shí)間1～5.25h，平均（2.65±1.02）h；年齡52～75歲，平均（65.32±1.31）歲；女性9例，男性9例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，各患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)?。虎诮邮苣X部CT和腦血管造影檢查顯示具有腦動(dòng)脈血管動(dòng)脈瘤；③均可提供完整、詳細(xì)的就診資料；④Hunt-Hess分級(jí)[5]為Ⅲ～Ⅴ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癲癇、腦水腫等病變者；②合并肝肺、心功能異常者；③非自發(fā)性SAH病變；④中途脫落研究者，如轉(zhuǎn)院患者、放棄治療者等。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)治療方式，經(jīng)入院檢查后，確定病變部位，使用神經(jīng)外科手術(shù)或保守療法進(jìn)行治療。如為患者提供安靜舒適的環(huán)境，保證患者充足的休息時(shí)間，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持并保持患者大便通暢；對(duì)患者使用尼莫地平（生產(chǎn)廠家：拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20181106）進(jìn)行抗痙攣治療，使用抗生素和止血?jiǎng)┑瘸Ｒ?guī)療法；同時(shí)調(diào)節(jié)患者電解質(zhì)平衡，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓；監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、體溫等生理指標(biāo)。

觀察組接受神經(jīng)介入聯(lián)合顯微神經(jīng)外科方式治療，確診后，給予造影檢查，實(shí)施神經(jīng)介入治療，用球囊和支架輔助彈簧栓塞處理破裂動(dòng)脈瘤，再按照出血部位、血腫量等狀況，用顯微鏡神經(jīng)外科方式實(shí)施血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，減張縫合硬腦膜，再將血腫清除，顯微鏡協(xié)助下，把腦池蛛網(wǎng)膜、側(cè)裂池切開(kāi)，置入引流，將腦脊液吸出后，做關(guān)顱處理。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①神經(jīng)功能：用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[6]判定，包含睜眼、語(yǔ)言、肢體等方面，量表分值3～15分，重度：3～8分；中度：9～12分；輕度：13～15分；②預(yù)后狀況：用格拉斯量表（GOS）[7]判定，輕度殘疾：患者可正常生活，恢復(fù)良好；中度殘疾：在他人協(xié)助下可獨(dú)立工作、生活；重度殘疾：意識(shí)清醒，但不具備生活自理能力；植物生存：僅存在微小反應(yīng)，假死；死亡；③并發(fā)癥：記錄術(shù)后再出血、肺部感染、術(shù)后腦梗死等發(fā)生例數(shù)；④血清炎性因子：抽取其靜脈血4mL（4500r/min，15min），用酶聯(lián)法測(cè)定IL-6、TNF-。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和預(yù)后評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.1040，P>0.05）；術(shù)后，觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.4652，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1.兩組患者術(shù)前和預(yù)后評(píng)分的比較(±s)

表1.兩組患者術(shù)前和預(yù)后評(píng)分的比較(±s)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組 18 7.35±1.21 13.65±0.21 24.1495 0.0001對(duì)照組 24 7.39±1.25 11.21±0.25 52.3921 0.0001 t 0.1040 33.4652 P 0.9177 0.0001

2.2 兩組患者預(yù)后狀況的比較

比較兩組患者預(yù)后狀況，觀察組中等殘疾率66.67%高于對(duì)照組12.50%，病死率11.11%低于對(duì)照組41.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；重度殘疾率11.11%、植物生存率11.11%低于對(duì)照組20.83%、25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.7000、1.2868，P>0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組患者預(yù)后狀況的比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率27.78%低于對(duì)照組62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.9716，P<0.05），見(jiàn)表3。

表3.兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.4 兩組患者血清炎性指標(biāo)的比較

兩組患者治療前TNF- （t=0.1781）、IL-6（t=0.0238）指標(biāo)比較無(wú)意義（P>0.05），治療后3d時(shí)，觀察組TNF- （t=47.9944）、IL-6（t=28.5163）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4.兩組患者血清炎性指標(biāo)的比較(±s)

表4.兩組患者血清炎性指標(biāo)的比較(±s)

IL-6(ng/mL)觀察組 18 35.21±1.32 19.24±1.32 40.25±6.32 20.21±2.32對(duì)照組 24 35.28±1.31 19.25±1.36 60.35±6.36 39.35±2.02 t 0.1781 0.0238 47.9944 28.5163 P 0.8652 0.9811 0.0001 0.0001組別 n治療前 治療后3d TNF-α(ng/mL)IL-6(ng/mL)TNF-α(ng/mL)

3.討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要表現(xiàn)為合并典型的精神癥狀、癲癇、意識(shí)障礙、四肢無(wú)力厥冷、面色蒼白、惡心嘔吐、劇烈頭痛等[8,9]。重癥動(dòng)脈瘤性SAH病死率非常高，現(xiàn)臨床主要給予動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)或者藥物保守為主，藥物治療包含改善腦血管痙攣、脫水降壓、控血壓、通便、鎮(zhèn)靜等。此外，如尼莫地平類的鈣離子拮抗藥也對(duì)病變?cè)斐傻难墀d攣有防止效果。但此疾病再次出血的危險(xiǎn)性非常高，再出血常常會(huì)加速患者死亡[10]。但藥物保守治療僅可緩解臨床癥狀，對(duì)患者動(dòng)脈瘤破裂再次出血的阻止效果不太理想[11]。所以，手術(shù)治療具有必要性。

常規(guī)手術(shù)方式為動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)或者單純介入栓塞術(shù)，但重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血效果往往欠佳，后遺癥重[12]。為進(jìn)一步提升療效，近年不少學(xué)者均嘗試采用神經(jīng)介入聯(lián)合顯微神經(jīng)外科方式進(jìn)行治療，如王娜等學(xué)者[13]用神經(jīng)介入與顯微神經(jīng)外科方式聯(lián)合治療，取得了理想效果。本研究重點(diǎn)在于分析神經(jīng)介入與顯微神經(jīng)外科方式聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，觀察組GOS高于對(duì)照組，中等殘疾率66.67%高于對(duì)照組12.50%，病死率11.11%低于對(duì)照組41.67%，TNF-、IL-6低于對(duì)照組（P<0.05），提示神經(jīng)介入與顯微神經(jīng)外科方式聯(lián)合治療，在改善其神經(jīng)功能、疾病預(yù)后、炎性反應(yīng)控制方面效果理想。其原因?yàn)榇藘烧呗?lián)合使用，神經(jīng)介入栓塞術(shù)防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，顯微鏡下開(kāi)顱釋放血性腦脊液，并去骨瓣減壓[14,15]，最大程度降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損傷，進(jìn)而改善疾病預(yù)后。結(jié)果數(shù)據(jù)還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率17.50%比對(duì)照組37.50%低（P<0.05），表明采用神經(jīng)介入與顯微神經(jīng)外科方式聯(lián)合，手術(shù)精細(xì)度更高，對(duì)患者腦組織非手術(shù)操作部位的組織有保護(hù)效果，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。施煒城等學(xué)者[16]也曾在報(bào)告中分析了64例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，數(shù)據(jù)顯示，觀察組NIHSS評(píng)分（10.36±3.10）分低于對(duì)照組（13.32±3.25）分，病死率6.25%高于對(duì)照組28.13%，恢復(fù)良好率43.75%高于對(duì)照組18.75%，并發(fā)癥發(fā)生率28.13%低于對(duì)照組56.25%（P<0.05），同時(shí)證實(shí)了神經(jīng)介入與顯微神經(jīng)外科方式聯(lián)合治療，在改善神經(jīng)功能、疾病預(yù)后、控制并發(fā)癥等方面效果理想。本研究與之相比，其并發(fā)癥指標(biāo)、預(yù)后指標(biāo)均相符，但本研究結(jié)果部分還涉及了患者炎性指標(biāo)，對(duì)之后研討聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者機(jī)體炎性反應(yīng)方面也有一定參考意義。

綜上所述，臨床治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血可采用神經(jīng)介入聯(lián)合顯微神經(jīng)外科方式，在改善患者神經(jīng)功能和疾病預(yù)后、控制并發(fā)癥等方面效果理想，并可提升治療療效。