祁明明，郭仁清，馬健，陶偉偉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)校醫(yī)院,江蘇 南京 210023)

抑郁癥是以情緒低落、思維遲緩和精力下降為主要表現(xiàn)的一類心境障礙綜合征。該病致殘、致死率高，2008年世界衛(wèi)生組織就已將其列為全球疾病負(fù)擔(dān)的第三大來(lái)源[1]。抑郁癥的診治是醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)探討的問(wèn)題之一。中醫(yī)藥抗抑郁自古有之，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)無(wú)抑郁癥病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可參考中醫(yī)“郁證”辨證論治[2]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)開(kāi)始，郁證理論在不同歷史時(shí)期受各家學(xué)術(shù)思想和實(shí)踐認(rèn)知的影響，其理論內(nèi)涵呈多元化發(fā)展。本文通過(guò)梳理中醫(yī)郁證理論的演變軌跡，挖掘其學(xué)術(shù)內(nèi)涵，以期為中醫(yī)運(yùn)用郁證理論辨治抑郁癥提供有效的理論支撐。

1 郁的涵義

1.1 字源涵義

郁，從字源意義上解釋，古作“鬱”，甲骨文中造字本義為俯伏之人隱藏在繁茂的草木之下[3]。許慎《說(shuō)文解字》對(duì)鬱的注釋是“木叢生也”[4]，表示樹(shù)木繁盛之意?！犊滴踝值洹纷椤棒d,積而茂盛”[5]，突出了積聚之義?！坝簟惫庞謱?xiě)作“鬱”,《王力古漢語(yǔ)字典》解釋:“鬱,積也”[6],有阻滯,蘊(yùn)結(jié),不通暢,引申形容憂愁、氣憤等在心里積聚不得發(fā)泄之意。

1.2 中醫(yī)學(xué)中郁的涵義考釋

1.2.1 《內(nèi)經(jīng)》之郁 經(jīng)專家考據(jù)[7-8]，中醫(yī)學(xué)有關(guān)“郁”的理論最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，主要包括運(yùn)氣五郁和情志致郁。運(yùn)氣五郁是木、火、土、金、水五運(yùn)之氣各被所勝之氣克制，“郁極乃發(fā)，待時(shí)而作”[9]256導(dǎo)致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁?！秲?nèi)經(jīng)》立足于天人相應(yīng)，闡釋五氣異常的自然變化對(duì)人體的影響，并提出五郁之治，即“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”[9]256。情志致郁方面，《素問(wèn)·宣明五氣》：“憂恐忿怒傷氣。氣傷藏，乃藏病”[9]535，《素問(wèn)·舉痛論》：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”[9]65，原文雖未使用“郁”字，但憂愁、阻滯符合郁之本義，可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期醫(yī)家已將情志抑郁憂愁視為致病因素，可使人體氣機(jī)失常而發(fā)病。

《內(nèi)經(jīng)》之后，隨著臟腑辨證理論的出現(xiàn)、氣血理論的發(fā)展、陳無(wú)擇三因?qū)W說(shuō)的提出以及古代先賢由崇尚自然氣候向探尋自我的人性轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)家對(duì)郁的認(rèn)識(shí)逐漸脫離了五運(yùn)之變的束縛，探討因何致郁和郁之實(shí)質(zhì)者眾多，各有側(cè)重，多有創(chuàng)新。

1.2.2 郁為病因 郁屬于病理產(chǎn)物性病因，是繼發(fā)于其他病理過(guò)程而形成的致病因素，郁形成之后，又作用于人體，加重原有病理變化或引發(fā)新病變。朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立氣濕熱痰血食“六郁”說(shuō)，《葉選醫(yī)衡》認(rèn)為“丹溪六郁，以病因言之”[10]，此“病因”具有病理產(chǎn)物和致病因素的雙重屬性，即寒暑交侵、飲食失節(jié)、勞役過(guò)度等因素侵襲人體產(chǎn)生六郁，繼而“一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，強(qiáng)調(diào)了郁的致病性。趙獻(xiàn)可言：“凡病之起，多由乎郁”[11]29，郁乃諸病之源。致病性上，趙氏認(rèn)為木郁引發(fā)它郁最為多見(jiàn)，如“凡郁皆肝病”[11]29，“木郁則火亦郁于木中矣”[11]30。戴思恭將郁的這一繼發(fā)性病因特性總結(jié)為“大抵諸病多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或藥雜亂而成郁，故凡病必參郁治”[12]。

1.2.3 郁為病機(jī) 陳無(wú)擇“三因?qū)W說(shuō)”中將七情內(nèi)傷單獨(dú)列為一大類，強(qiáng)調(diào)七情致病的病機(jī)關(guān)鍵在郁，“動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因”[13]28，七情“本乎一氣，臟氣不行，郁而生涎，隨氣積聚”[13]157。劉完素把“玄府”概念拓展為遍布周身的氣機(jī)升降出入的門(mén)戶，并以玄府為說(shuō)理工具，提出自然界的六氣作用于人體，可使其閉塞，陽(yáng)氣郁久而化火，后人把這一論點(diǎn)稱為“六氣皆從火化”，“郁”是六氣化火過(guò)程中的關(guān)鍵病機(jī)。李杲基于“五臟皆得胃氣，乃能通利”[14]1，從脾虛論述火郁，指出飲食生冷等因素?fù)p傷脾胃，中焦斡旋失職，“郁遏陽(yáng)氣于脾土之中”[14]27，脾胃陽(yáng)氣被郁遏而化火。王履雖仍以“五郁”為說(shuō)理工具，但重新進(jìn)行闡釋，形成了全新的病機(jī)學(xué)理論，“或因所乘而為郁，或不因所乘而本氣自郁皆郁也”[15]，五郁的成因不應(yīng)局限于氣運(yùn)乖和，更多是因人體五臟相乘或本氣自郁所致。

1.2.4 郁為疾病 明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》首次將“郁證”作為病名[16-17]，詳細(xì)介紹了郁證的理論、脈證、方治，這標(biāo)志著從郁的理論中衍生出了“郁證”這一疾病概念?！毒霸廊珪?shū)》將郁證歸入“雜證謨”[18]，并將郁證細(xì)分為“因病而郁”和“因郁而病”兩種，因郁而病即情志之郁，張氏的郁證分類使情志之郁從前人零散、混沌的論述中獨(dú)立出來(lái)，情志之郁成為郁證的一個(gè)重要組成部分。明代之后，情志之郁成為郁證理論的研究主流[19-20]。然而，郁為疾病的命名多有分歧，有以郁證命名者，如《景岳全書(shū)》《類證治裁》；有以郁病命名者，如《醫(yī)貫》。

1949年以后，郁的疾病概念逐漸規(guī)范，界定了郁證和郁病的內(nèi)涵?！吨嗅t(yī)大辭典》[21]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[22]指出，郁證為病名，凡滯而不得發(fā)越之病，總稱郁證；郁病為病證名，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物哽塞等為主要表現(xiàn)的病證。

2 郁證病因病機(jī)

2.1 病因發(fā)病

凡可導(dǎo)致機(jī)體氣血津液滯而不得發(fā)越者，皆為致郁之因。具體來(lái)說(shuō)，可分四類：一是外感六淫。寒性凝滯，易使經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，甚則凝滯不通。濕性氤氳黏滯，易阻氣機(jī)。燥易傷肺，使肺宣降失司，《醫(yī)醇剩義》云：“肺受燥涼，咳而微喘，氣郁不下”[23]?；鹦啊⑹钚皩儆陉?yáng)邪，“熱甚則腠理閉塞而郁結(jié)也，如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通也”[24]65。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常隨它邪相兼而病。二是內(nèi)傷七情。七情過(guò)極引起臟腑氣機(jī)失調(diào)，這是郁證的常見(jiàn)病因，尤其以悲憂思怒最易致病。三是內(nèi)生之氣血痰食濕。此類病邪多為有形之邪，易使氣血津液阻滯而致郁。四是正氣虛餒。李杲認(rèn)為：“胃虛，過(guò)食冷物，郁遏陽(yáng)氣于脾土之中”[14]27。

2.2 病機(jī)演變

郁證的病理基礎(chǔ)是氣機(jī)郁滯，主要責(zé)之于五臟，如《不居集》稱：“郁者心病也”[25]，《石室秘錄》言：“郁證未有不傷肝者也”[26]，《類證治裁》歸納病位為心脾肺腎。既郁日久，諸郁可相因?yàn)椴?，趙獻(xiàn)可對(duì)這一病機(jī)傳變的解釋頗為詳盡，“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因?yàn)椴≌咭病盵11]28。一般來(lái)說(shuō)，隨著病情進(jìn)展，病位由氣及血，病理性質(zhì)由實(shí)轉(zhuǎn)虛。葉天士《臨證指南醫(yī)案》明確指出：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”[27]?！额愖C治裁》亦云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”[28]。需要注意的是，因郁證多起于氣郁，或它郁兼有氣郁，如痰阻氣滯、血瘀氣滯，因此氣郁是郁證傳變過(guò)程中不可忽視的重要病理因素。而氣郁日久，陽(yáng)氣蓄積于體內(nèi)化熱化火，病機(jī)又極易演變?yōu)榛鹩簟?/p>

3 抑郁癥與郁證

3.1 抑郁癥和郁證的關(guān)系探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，抑郁癥診斷必須符合精神科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與其它疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不同的是，抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不涉及實(shí)驗(yàn)室理化檢驗(yàn)，完全是以癥狀作為診斷依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括心境低落，并至少有以下4項(xiàng)[29-30]：①興趣喪失，無(wú)愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺行為；⑦睡眠障礙；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。以上癥狀至少持續(xù)2周。

從中醫(yī)證候?qū)W角度分析上述癥狀，心境低落、興趣喪失、無(wú)愉快感、自責(zé)、內(nèi)疚感等負(fù)面情緒歸屬于中醫(yī)七情之憂。憂是預(yù)感或經(jīng)過(guò)某種不順意的事情，沉浸在擔(dān)憂、愁郁的不良心境中的情感體驗(yàn)?！度驑O一病證方論》曰：“預(yù)事而憂，……憂傷肺，其氣聚”[9]129。相較于喜、驚這類多數(shù)情況下呈條件反射的情感體驗(yàn)而言，憂這種情感體驗(yàn)萌發(fā)得相對(duì)晚，更為隱蔽，其發(fā)生是建立在思的基礎(chǔ)上，思而擔(dān)心則為憂。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》亦云：“脾為四臟之本，意主憂愁。故心在變動(dòng)為憂，即意之憂也；或在肺志為憂，亦意之憂也……故曰憂愁所在皆脾也”[31]。由上可知，無(wú)論是憂傷肺，亦或是思傷脾，都會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，而氣機(jī)郁滯恰恰是中醫(yī)“郁證”的病理基礎(chǔ)。此外，抑郁癥患者出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降、反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭與張景岳描述的“思之不已，則系念不解，神留不散，故氣結(jié)也”[14]261十分相似。臨床上我們也發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者往往對(duì)自我過(guò)度關(guān)注，思維長(zhǎng)期聚焦于一點(diǎn)，常陷入思緒紛紜中無(wú)法自拔。需要說(shuō)明的是，抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中還列出精力減退、體重下降、性欲減退等軀體癥狀。然而，我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，患者的軀體癥狀遠(yuǎn)不止這些，究其原因，皆因“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”[9]134，其紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)是七情“動(dòng)之先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體”的體現(xiàn)[32]。由此可以得出，中醫(yī)雖無(wú)抑郁癥病名，但該病病機(jī)和臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“郁證”吻合，臨床可參考中醫(yī)“郁證”進(jìn)行辨證論治。

3.2 抑郁癥中“火郁”的形成

抑郁癥的發(fā)生不僅與外界情志刺激有關(guān)，而且與人體臟腑功能失常、氣血陰陽(yáng)失調(diào)關(guān)系密切。劉完素提出：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也，若五志過(guò)度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷皆熱也……情志所傷，則皆屬火熱”[12]98，張景岳認(rèn)為情志三郁中的怒郁和思郁均會(huì)郁而化火：“怒氣傷肝，因而動(dòng)火，以致煩熱，脅痛脹滿或動(dòng)血者，宜化肝煎……若思郁動(dòng)火，以致崩淋失血，赤帶內(nèi)熱者，經(jīng)脈錯(cuò)亂者，宜保陰煎”[14]1130。《張氏醫(yī)通》云：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病……既郁之久，火邪耗血”[23]。從上述醫(yī)家論述來(lái)看，情志之郁，郁久可化熱，“火郁”是抑郁癥病變過(guò)程中的一個(gè)重要病機(jī)。

“火郁”的形成，一是郁怒傷肝，肝疏泄不及導(dǎo)致肝郁，病變?nèi)站茫螝庥杏?，少火變壯火，火與郁相合則陽(yáng)氣郁遏，火郁而生；膽附于肝，肝之“火郁”及膽，則肝膽郁熱。二是長(zhǎng)期憂慮，肝侮脾胃，中焦斡旋失司，則氣機(jī)郁滯；氣不行水，水濕凝聚，加重氣郁，氣郁日久，陽(yáng)氣郁遏不疏而化火，“火郁”內(nèi)生。三是長(zhǎng)期思慮不遂，暗耗陰血，或脾弱不運(yùn)，化源不足，皆可致心脾氣血虧虛。血虛則氣失依戀，氣屬陽(yáng)，氣浮蕩則熱，氣虛推動(dòng)無(wú)力則陽(yáng)氣郁遏，患者常在心脾氣血虧虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生“火郁”。四是肝陽(yáng)乃春生少陽(yáng)之氣，易受戕伐而致肝陽(yáng)餒弱，肝陽(yáng)不足則肝疏泄不能，肝失條達(dá)，則肝陽(yáng)郁遏不疏，病變?nèi)站靡嗫蓺庥艋?，?dāng)然這種肝郁是因虛而致郁。故火郁形成的基本原理是陽(yáng)氣郁遏不疏。此外，長(zhǎng)期服用抗抑郁藥會(huì)助熱傷津，這是加重“火郁”的一個(gè)十分重要的影響因素。心藏神，心神主管人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。同性相求，心主火而畏火，火熱易擾心神，尤其是內(nèi)郁之火，無(wú)法外透，更易內(nèi)擾心神而引發(fā)神志病變。

抑郁癥是一種慢性、易復(fù)發(fā)的疾病，臨床問(wèn)診發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者病史較長(zhǎng)，問(wèn)診過(guò)程中常可從其語(yǔ)言或表情中感受到心煩、焦慮、疑心重重，反復(fù)考慮健康問(wèn)題；望診時(shí)，患者心神不定，小動(dòng)作多，嚴(yán)重者可見(jiàn)搓手、咬手指、咬嘴唇、不能靜坐等精神激越癥狀。上述精神癥狀提示，該病病機(jī)不再局限于陽(yáng)氣郁遏，已然怫郁化火，郁火內(nèi)及心神，情志失度。精力減退或疲乏感是抑郁癥的常見(jiàn)癥狀，該癥狀雖然虛證多見(jiàn)，然而肝膽“火郁”、膽汁瘀滯，影響水谷化生精微，機(jī)體失養(yǎng)亦可致乏。患者多有入睡困難、睡眠不深、早醒等癥。若陣陣急躁、口苦咽干、心煩夢(mèng)多、夜寐不寧、易驚醒者，屬實(shí)；若體質(zhì)瘦弱、面色無(wú)華、體倦神疲、心悸健忘、經(jīng)常失眠、過(guò)勞則甚，同時(shí)伴有虛煩、脈大無(wú)力者，為正虛陽(yáng)郁化火，屬于虛實(shí)相兼。舌象上，僅有舌邊尖紅提示“火郁”較輕，“火郁”重者舌紅，或絳，或紫絳而少津。脈診多為沉躁數(shù)。“火郁”有氣機(jī)不暢的病理改變，氣血不能外達(dá)以鼓動(dòng)血脈，故“火郁”之脈多沉?；馃岜挥舴趦?nèi)，必不肯寧?kù)o，故切脈時(shí)又有躁數(shù)之感。

3.3 “火郁”是抑郁癥由輕轉(zhuǎn)重的重要病機(jī)

葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴?！盵27]葉案“郁門(mén)”所收載的病例以情志之郁為主，除3例病案未描述精神癥狀外，其余皆為心理癥狀與軀體癥狀并存，或僅有心理癥狀者，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥基本吻合[32]。從上述的病機(jī)演變可見(jiàn)：疾病始于氣郁，氣郁日久，郁而化火，病機(jī)演變?yōu)椤盎鹩簟?。若“火郁”不解，病情繼續(xù)進(jìn)展則由氣入血，后期轉(zhuǎn)為虛勞。其中，“火郁”是疾病由輕轉(zhuǎn)重過(guò)程中的重要病機(jī)。究其原因，“火郁”不僅會(huì)加重原有病變，日久還產(chǎn)生各種變證，這使疾病由輕轉(zhuǎn)重，從單純到復(fù)雜。

3.3.1 “火郁”可煉液為痰 無(wú)論有形之痰還是無(wú)形之痰，皆有阻滯經(jīng)脈氣血運(yùn)行、易蒙心竅、纏綿難愈、病程較長(zhǎng)的致病特點(diǎn)。抑郁癥復(fù)發(fā)率較高，目前臨床以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≤7分為“臨床治愈”的標(biāo)準(zhǔn)，但研究顯示，即使達(dá)到了“臨床治愈”，仍有20%～40%的患者存在殘留癥狀[33]，殘留癥狀越多復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大[33]。疲乏感和精神運(yùn)動(dòng)性遲滯是抑郁癥患者普遍存在的殘留癥狀，很難通過(guò)現(xiàn)有的抗抑郁藥物充分消除[34]。精神運(yùn)動(dòng)性遲滯表現(xiàn)為行為遲緩，不想做事，常一個(gè)人獨(dú)坐而不愿意與周圍人交往，回避社交，同時(shí)伴思維發(fā)動(dòng)遲緩，患者描述腦子像生銹了一樣無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)。上述臨床表現(xiàn)和病情反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)符合中醫(yī)痰滯的特征。

3.3.2 “火郁”可煎熬血液為瘀 “火郁”由氣入血，既可直接灼傷脈絡(luò)成瘀，又可迫血妄行成瘀，還可煎灼血中津液使血液黏滯成瘀。瘀血易于阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯可引起全身血運(yùn)不暢，這就導(dǎo)致血瘀氣滯，氣滯血瘀的惡性循環(huán)。瘀血不僅影響血脈運(yùn)行，亦可影響新血生成，這使心神失于榮養(yǎng)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》列舉了由瘀血所引起的神志癥狀：“瞀悶，即小事不能開(kāi)展，即是瘀血”[35]、“急躁，平素和平，有事急躁，是瘀血”[35]。郭蓉娟等對(duì)抑郁癥的中醫(yī)證候要素分析發(fā)現(xiàn)，伴有焦慮的抑郁障礙與瘀血關(guān)系密切，并且，瘀血的有無(wú)在一定程度上可以反映抑郁癥病情輕重，出現(xiàn)瘀血提示病情進(jìn)一步加重[36]。

3.3.3 “火郁”可耗傷氣血為虛勞 “火郁”久羈，可消灼營(yíng)陰，耗傷氣血，每多臟腑氣血陰陽(yáng)虧損，久虛不復(fù)成勞?；颊咄〕涕L(zhǎng)，病情重，病變涉及多臟腑甚至整個(gè)人體，臨床可見(jiàn)形神衰敗、身體羸瘦、厭食、食少、心悸、氣短、面容憔悴,或五心煩熱,或畏寒肢冷、脈虛無(wú)力等一系列精氣虧虛的癥狀。虛勞是抑郁癥病變發(fā)展的嚴(yán)重階段，治療難度大，短期不易恢復(fù)。

4 基于“火郁發(fā)之”治療抑郁癥

4.1 宣通陽(yáng)氣，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力是抗抑郁的基礎(chǔ)

發(fā)之是《內(nèi)經(jīng)》提出的“火郁”治則，王冰以汗訓(xùn)之，但此注遭到后世醫(yī)家的駁斥。張景岳認(rèn)為：“凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開(kāi)其窗，如皆其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也”[14]1161。國(guó)醫(yī)大師李士懋的觀點(diǎn)與張景岳一致：“凡能宣通陽(yáng)氣，使所郁之火得以透散的治法，皆謂之發(fā)[37]?！?/p>

人體的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，陽(yáng)氣可以通過(guò)推動(dòng)、溫煦和防御的作用來(lái)激發(fā)人體的自我調(diào)節(jié)機(jī)能，達(dá)到祛除病邪、修復(fù)損傷和恢復(fù)健康的目的。陽(yáng)氣郁遏是導(dǎo)致抑郁癥“火郁”的基本原理，治療時(shí)應(yīng)緊緊抓住致病過(guò)程和機(jī)體自我調(diào)節(jié)之間的矛盾，即陽(yáng)氣郁遏，通過(guò)各種方法宣通陽(yáng)氣，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮機(jī)體的自身調(diào)節(jié)機(jī)制。

宣通陽(yáng)氣并不是一味地理氣、辛散，而是要仔細(xì)研判導(dǎo)致“火郁”的原因，區(qū)分病位在肝、膽、脾、胃、腎、心之不同，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，以達(dá)到宣通陽(yáng)氣的目的。宣通陽(yáng)氣即張景岳所說(shuō)的“如開(kāi)其窗，揭其被”[14]1161，這給內(nèi)郁之火向外透散掃清了道路，在這個(gè)基礎(chǔ)上火邪才能透散。反之，若一見(jiàn)火熱而僅投寒涼，即閉門(mén)擊盜，冰伏氣機(jī)，反使郁熱內(nèi)走，實(shí)非上策。

4.2 以虛實(shí)為綱，透散郁火是治療抑郁障礙的基本治法

抑郁癥“火郁”的成因多，正氣強(qiáng)弱懸殊，病位有在臟、在腑之別，然而，病證性質(zhì)不外實(shí)證和虛實(shí)夾雜證二類，因此，臨床辨證時(shí)可以虛實(shí)為綱進(jìn)行辨證。

4.2.1 實(shí)證“火郁”治應(yīng)清透 清者，治熱以寒。透者，是立足在祛邪基礎(chǔ)上的綜合治法，目的是使邪氣自里外透而解。運(yùn)用清透法治療抑郁障礙之“火郁”時(shí)應(yīng)注意：清熱藥以清中有宣者為佳。郁火具有結(jié)聚斂伏之性，治療不宜蔽遏，而應(yīng)順應(yīng)火性上炎之勢(shì)升之、散之、揚(yáng)之。如梔子雖苦寒，但相較芩、連苦降直折不同，它體輕上浮，清中有宣，“火郁”而煩者常選此藥，中醫(yī)藥抗抑郁代表方如梔子豉湯、越鞠丸、丹梔逍遙丸等均用梔子清郁火。此外，宜清、利、通、散諸法并施。寒主收引，若治療郁火專事寒涼，恐有涼遏冰伏、加重怫郁之弊，因此，應(yīng)泄熱、散結(jié)、攻下、通利并用，目的是祛除壅塞，布展氣機(jī)，使邪有出路。如四逆散中柴胡輕清升散，使肝氣條達(dá)，郁火外達(dá)。芍藥斂陰泄熱，柔肝體和肝用。枳實(shí)行氣散結(jié)、暢脾滯，合柴胡，肝脾共調(diào)，升降并施。

4.2.2 虛實(shí)夾雜證“火郁”治應(yīng)通補(bǔ) 補(bǔ)是針對(duì)氣血陰陽(yáng)及不同臟腑的虛損情況來(lái)選擇用藥。抑郁障礙“火郁”虛實(shí)夾雜證的病機(jī)特點(diǎn)以虛為主，實(shí)居其次，為虛中夾實(shí)，治療應(yīng)以補(bǔ)為主,補(bǔ)中寓宣、寓通，此乃通補(bǔ)。如脾弱不運(yùn)、心脾血虛兼“火郁”者，應(yīng)在補(bǔ)氣健脾養(yǎng)心方中加用少量行氣藥，如陳皮、木香、砂仁等，因補(bǔ)氣藥性多膩滯，而脾胃氣虛運(yùn)化力弱，佐加行氣藥不僅使補(bǔ)而不滯，且助補(bǔ)藥得力，補(bǔ)中益氣湯中用陳皮，李時(shí)珍稱該藥：“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉”[38]。肝陽(yáng)虛所致“火郁”者，應(yīng)選用辛溫藥振奮肝陽(yáng)，如桂枝、川椒、干姜、細(xì)辛等，因肝喜條達(dá)，陽(yáng)虛肝用不展，治療在溫補(bǔ)肝之臟寒的基礎(chǔ)上，味辛以助肝用，烏梅丸酸苦辛甘合化即其體現(xiàn)，該方可用于肝陽(yáng)虛餒寒熱錯(cuò)雜的抑郁障礙，《太平圣惠方》描述烏梅丸證的精神癥狀：“夫肝虛則生寒……悒悒情不自樂(lè)，如人將捕之……喜悲恐，不得太息”[39]。

5 結(jié)語(yǔ)

“火郁發(fā)之”自《內(nèi)經(jīng)》首次提出之后，在不同時(shí)期受主流學(xué)術(shù)思想的影響，醫(yī)家結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)其內(nèi)涵進(jìn)行了詮釋。本文通過(guò)理論梳理后發(fā)現(xiàn)。郁既指病因、病機(jī)，也可指疾病，三者有區(qū)別、有聯(lián)系。抑郁癥是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究的疾病之一，該病的病機(jī)和臨床表現(xiàn)與中醫(yī)郁證吻合，臨床可參考郁證進(jìn)行辨證論治?；鹩羰且钟舭Y由輕轉(zhuǎn)重的重要病機(jī)，臨床應(yīng)以虛實(shí)為綱論治火郁，火郁實(shí)證治以清透，虛實(shí)夾雜證治應(yīng)通補(bǔ)。當(dāng)然，在繼承前人運(yùn)用火郁發(fā)之治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)繼續(xù)探索抑郁癥的火郁證的有效方劑，提高臨床療效。