劉松濤，林藝，蔣偉，曹興華，吳韜

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，烏魯木齊 830000

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起聲音嘶啞，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起呼吸困難甚至窒息［1］。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)是通過(guò)電刺激喉返神經(jīng)后監(jiān)測(cè)其支配肌群的活動(dòng)情況，目前臨床多采用該技術(shù)避免喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)需要接收肌群活動(dòng)信號(hào)，因此對(duì)術(shù)中肌松劑的用量要求極為嚴(yán)格，肌松劑過(guò)多則無(wú)法產(chǎn)生肌肉活動(dòng)信號(hào)，過(guò)少則會(huì)出現(xiàn)咽喉部活動(dòng)甚至體動(dòng)，進(jìn)而影響手術(shù)操作。目前多數(shù)研究?jī)H局限于麻醉誘導(dǎo)時(shí)單次給藥，或通過(guò)減少肌松劑的誘導(dǎo)劑量來(lái)滿足時(shí)間較短的甲狀腺手術(shù)；對(duì)于初學(xué)者或甲狀腺解剖比較復(fù)雜時(shí)需要的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)中往往出現(xiàn)吞咽、呼吸機(jī)對(duì)抗甚至體動(dòng)的情況，給手術(shù)操作帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)，此類手術(shù)術(shù)中是否可以使用肌松劑、肌松劑用量多少等問(wèn)題鮮有報(bào)道。本研究采用序貫法［2］探討行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中追加苯磺順阿曲庫(kù)銨既抑制吞咽或體動(dòng)又可以滿足喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的半數(shù)有效量（ED50），為臨床甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)肌松劑的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～50 歲，BMI＜26 kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間短，TOF值未恢復(fù)到100%的患者；合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙者；癲癇、重癥肌無(wú)力等神經(jīng)肌肉自身免疫性疾病患者；血液系統(tǒng)疾病及感染性疾病患者；有糖尿病病史者。共納入2019年6月—2021年1月在我院擇期行腔鏡甲狀腺手術(shù)患者42例，男9例、女33例，年齡（44.71±9.22）歲，BMI（22.39 ± 1.52）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者均為同一外科醫(yī)師主刀、同一麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉，由專人進(jìn)行觀察和記錄。患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。使用 Aspect A-VISTA 腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度，當(dāng)BIS＜50 時(shí)進(jìn)行肌松校零，校零成功后給予苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，繼續(xù)進(jìn)行手控呼吸，3 min后進(jìn)行氣管插管。麻醉維持使用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，瑞芬太尼0.1～1 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，維持BIS 在40～60。使用TOFWATCH SX 肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌肉松弛程度，用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀（中國(guó)上海諾誠(chéng)電氣公司XD-1E）及配套氣管插管和探測(cè)頭進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)，觀察出現(xiàn)EMG 波形峰值。記錄TOF 恢復(fù)到75%時(shí)的EMG 波形峰值。當(dāng)TOF 恢復(fù)到100%時(shí)，按照序貫法給予苯磺順阿曲庫(kù)銨，給藥后3 min 進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究選定苯磺順阿曲庫(kù)銨的初始劑量為0.04 mg/kg，階梯濃度為0.01 mg/kg，當(dāng)EMG 波形峰值＜100 μV（術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)推薦監(jiān)測(cè)波捕捉閾值為100μV［3］，低于此值則視為影響監(jiān)測(cè)），則下 1 例減少 0.01 mg/kg；當(dāng) EMG 波形峰值＞TOF 75%時(shí)的波幅（大于此波幅峰值可發(fā)生吞咽或體動(dòng)），則下1例增加0.01 mg/kg。

手術(shù)麻醉過(guò)程中監(jiān)測(cè)舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），如果患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，則給予麻黃堿、阿托品等處理；如果患者按照序貫法給予苯磺順阿曲庫(kù)銨后仍出現(xiàn)吞咽動(dòng)作、體動(dòng)，則給予足量苯磺順阿曲庫(kù)銨?？紤]到吸入麻醉劑對(duì)肌松的影響，本研究術(shù)中不使用吸入麻醉劑，對(duì)必須使用吸入麻醉劑者予以排除。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)中追加苯磺順阿曲庫(kù)銨ED50計(jì)算方法 記錄手術(shù)時(shí)間、輸液量、失血量，以及從給予肌松劑到TOF 恢復(fù)到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時(shí)間。按照序貫的方法記錄患者的例數(shù)和劑量，第六個(gè)最低點(diǎn)出現(xiàn)后即可終止試驗(yàn)。采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件急性數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，序貫數(shù)據(jù)采用改良的Porbit 分析法統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用概率分析計(jì)算出苯磺順阿曲庫(kù)銨的量效關(guān)系，獲得其相對(duì)應(yīng)的ED50、ED95及95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及麻醉情況 42 例患者手術(shù)時(shí)間為（108.81 ± 13.18）min，輸液量（1 398.81 ± 228.06）mL，失血量（69.52 ± 15.61）mL。誘導(dǎo)麻醉后，TOF值恢復(fù)到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時(shí)間為（42.88 ± 7.00）、（48.95 ± 7.29）、（56.10 ±8.46）、（64.57 ± 9.45）、（76.19 ± 11.75）、（87.71 ±12.62）min。

2.2 能夠抑制吞咽或體動(dòng)同時(shí)不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的苯磺順阿曲庫(kù)銨的序貫數(shù)及其量效關(guān)系 由圖1可見(jiàn)，苯磺順阿曲庫(kù)銨的劑量大部分分布在0.02～0.05 mg/kg。根據(jù)圖1 的結(jié)果計(jì)算苯磺順阿曲庫(kù)銨的量效關(guān)系，見(jiàn)圖2，既能夠抑制吞咽或體動(dòng)同時(shí)不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的苯磺順阿曲庫(kù)銨的ED50及其對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間為0.033 mg/kg（0.031～0.036 mg/kg），ED95及其對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間為0.052 mg/kg（0.048～0.057 mg/kg）。

圖1 苯磺順阿曲庫(kù)銨序貫圖

圖2 苯磺順阿曲庫(kù)銨量效關(guān)系圖

3 討論

據(jù)報(bào)道，在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率高達(dá)14%［4］，因此在甲狀腺手術(shù)中如何避免喉返神經(jīng)損傷一直是備受關(guān)注的問(wèn)題。隨著電生理監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能完整性的技術(shù)應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)也得到了一定的發(fā)展，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)為甲狀腺手術(shù)中避免神經(jīng)損傷提供了新的途徑和方法，其用電極直接刺激喉返或迷走神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動(dòng)向下傳入喉支配聲帶肌產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過(guò)肌電圖及提示音變化判斷神經(jīng)的完整性以及神經(jīng)電生理功能狀態(tài)［5］，降低了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率［6-10］。但喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)有一定局限性，由于接收電極依賴于肌肉收縮產(chǎn)生的的信號(hào)，故對(duì)肌松條件要求較高，在肌松劑使用較多的情況下無(wú)法獲得肌電信號(hào)［11］。因此，麻醉方法基本采用單次給予琥珀膽堿或小劑量非去極化肌松劑進(jìn)行誘導(dǎo)插管，術(shù)中高濃度吸入麻醉的方法［12］。

由于術(shù)中肌松劑對(duì)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響較大，有研究建議減少肌松劑的劑量以使聲帶收縮盡快恢復(fù)正常，相關(guān)研究表明，在肌顫搐恢復(fù)至10%時(shí)即可誘發(fā)出喉返神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)信號(hào)。隨著肌肉松弛程度的恢復(fù)，喉返神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)信號(hào)會(huì)越來(lái)越強(qiáng)［13］。但肌肉松弛恢復(fù)到一定的程度會(huì)出現(xiàn)吞咽、體動(dòng)等情況，對(duì)手術(shù)操作造成影響。目前相關(guān)研究?jī)H局限于麻醉誘導(dǎo)時(shí)單次給藥，可以滿足時(shí)間比較短的手術(shù)，對(duì)于手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)的甲狀腺手術(shù)，如腔鏡手術(shù)時(shí)間往往較開(kāi)放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［14］，患者往往會(huì)出現(xiàn)吞咽甚至體動(dòng)等情況，給手術(shù)操作帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)有研究顯示，全麻時(shí)加大劑量使用鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼，可以使患者術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率由44%降低至20%，即使用最大劑量［0.21 mg/（kg·min）］的瑞芬太尼，也不能完全避免患者體動(dòng)，反而增加了患者術(shù)中低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等循環(huán)抑制［15］。另有研究采用喉上神經(jīng)聯(lián)合頸神經(jīng)通路阻滯，但仍不能避免嗆咳［16］。

序貫法是研究ED50和ED95常用的經(jīng)典方法之一，其具有需要樣本量少、方法簡(jiǎn)單有效等特點(diǎn)。針對(duì)當(dāng)前情況，本研究探討在腔鏡甲狀腺術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)追加的苯磺順阿曲庫(kù)銨的劑量，結(jié)果顯示，在給予誘導(dǎo)劑量0.1 mg/kg 的苯磺順阿曲庫(kù)銨后，TOF 恢復(fù)到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時(shí)間為（42.88 ± 7.00）、（48.95 ± 7.29）、（56.10± 8.46）、（64.57 ± 9.45）、（76.19 ± 11.75）、（87.71± 12.62）min，TOF 恢復(fù)到100%追加的苯磺順阿曲庫(kù)銨后，TOF恢復(fù)的時(shí)間隨著劑量的減少而減少；當(dāng)追加的苯磺順阿曲庫(kù)銨劑量減少到0.02 mg/kg 時(shí)，TOF 在3 min后最低降低到20%，減少到0.01 mg/kg時(shí)，TOF 在3 min 后最低降低到40%，通過(guò)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)均可以檢測(cè)到波形。這說(shuō)明給予一定劑量的肌松劑后，肌肉仍然存在一定的收縮功能。通過(guò)序貫數(shù)據(jù)分析，得出既能夠抑制吞咽或體動(dòng)同時(shí)不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的苯磺順阿曲庫(kù)銨的ED50及其對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間為0.033 mg/kg（0.031～0.036 mg/kg），ED95及其對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間為0.052 mg/kg（0.048～0.057 mg/kg）。綜上所述，在腔鏡甲狀腺術(shù)中，如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可以根據(jù)情況給予0.033 mg/kg 的順苯磺阿曲庫(kù)銨，其可以抑制體動(dòng)，同時(shí)不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)。