鄔眾稻，張閩光

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院 門診部，福建 泉州 362000

0 引言

十二指腸潰瘍（duodental ulcer,DU）是各種病因使十二指腸黏膜炎性反應(yīng)及壞死、脫落，穿透黏膜肌層、甚至到達(dá)固有肌層或更深而形成潰瘍?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，病因主要有幽門螺桿菌（H.pylory，Hp）感染、非甾體類抗炎藥（NASIDs）、神經(jīng)胃泌素瘤或其他原因致高胃酸狀態(tài)[1]。西醫(yī)治療以抑酸、保護(hù)黏膜為主，首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），并主張積極抗HP治療，必要時(shí)采取內(nèi)鏡甚至手術(shù)治療。經(jīng)藥物治療后，DU患者短期癥狀好轉(zhuǎn)，但遠(yuǎn)期有明顯復(fù)發(fā)傾 向[2]。研究發(fā)現(xiàn)DU復(fù)發(fā)率高達(dá)33.3%，其中非HP感染、與NASIDs或阿司匹林等病因無關(guān)的特發(fā)性潰瘍抑酸療效差，復(fù)發(fā)率更高[3]，并且更易發(fā)生出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。由于特發(fā)性潰瘍的排他診斷困難，臨床常常不區(qū)別于普通DU，因此臨床需更加重視復(fù)發(fā)性DU的治療。對(duì)于DU復(fù)發(fā)患者，目前西醫(yī)只能防治病因，多聯(lián)合黏膜保護(hù)劑，對(duì)頑固患者行維持治療[5]?？傊?，復(fù)發(fā)性DU治療難、危害大，所以運(yùn)用中醫(yī)藥有效治療DU、提高潰瘍病的黏膜愈合質(zhì)量有著重大的臨床意義。

張閩光教授是第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，泉州市第三層次人才，研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作，治療脾胃肝膽腸各種消化內(nèi)科疾病，并擅用“經(jīng)方”治療各種慢性疑難雜癥，對(duì)于脾胃病的診治有許多心得體會(huì)，筆者通過學(xué)習(xí)張閩光導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)對(duì)復(fù)發(fā)性十二指腸潰瘍病的辨治思路與方法。

1 病機(jī)辨證

潰瘍癥狀最早記錄于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，形容“腹瞋脹，胃脘當(dāng)心而痛”?！吨夂髠浼币健酚涊d“饑而心痛，謂饑疝”。因?yàn)閮?nèi)臟痛處位置模糊，古代醫(yī)家常與心胸之痛混為一談，稱“心下痛、心痛、胃心痛”。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，DU漸漸歸屬于“胃脘痛”“嘈雜”“胃瘍”“血證”等中醫(yī)診斷[6]。

中醫(yī)論胃脘痛之病位在肝、脾、胃，復(fù)發(fā)性DU病因有飲食內(nèi)傷、七情內(nèi)傷，還包括痰飲瘀血等病理產(chǎn)物阻滯。古云“飲食自倍，腸胃乃傷”，DU常因過饑過飽、五味過極等不良習(xí)慣，內(nèi)傷脾胃，久病虛損，中陽不足而內(nèi)寒自生，失于溫養(yǎng)而發(fā)胃痛；少部分因食積生濕化熱，壅滯胃氣，氣機(jī)升降失調(diào)而發(fā)疼痛，久則濕熱耗傷氣陰，致脾胃虛弱?！案卧谥緸榕?，過怒則傷肝；脾在志為思，過度思慮則傷脾”。張錫純指出“土為木傷，脾胃失于健運(yùn)，脅痛，胃脘痛”，當(dāng)長(zhǎng)期情志不暢，肝失疏泄、橫犯脾胃、肝胃不和，或思慮傷脾、脾傷氣結(jié)、中土失運(yùn)，均可使胃失和降，氣機(jī)阻滯中焦而發(fā)為胃痛。《景岳全書》云：“胃脘痛證……惟食滯、寒凝、氣滯者最多，因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛”。雖古代未明確復(fù)發(fā)性DU與其他胃脘痛病因病機(jī)的區(qū)別，但《臨證指南醫(yī)案》云“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，說明病理產(chǎn)物阻滯與胃痛反復(fù)發(fā)作的關(guān)系密切。復(fù)發(fā)性DU久病脾虛、氣滯，而生痰濕、血瘀，阻于中焦胃絡(luò)，甚則嘔血、便血。

根據(jù)指南，DU的臨床證型分為肝胃不和、脾胃虛弱（寒）、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻證[7]，我?guī)熃Y(jié)合DU的病因、病機(jī)演變，對(duì)其反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象，認(rèn)為“虛”和“瘀”是重要的病理因素，脾虛瘀阻型是由脾胃虛弱和胃絡(luò)瘀阻證交雜而確定。有研究證實(shí)[8]消化性潰瘍復(fù)發(fā)的根本在于脾虛，復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是氣滯血瘀，而濕熱因素是復(fù)發(fā)的溫床。張閩光教授認(rèn)為脾胃虛弱是十二指腸潰瘍的發(fā)病之本，血瘀乃重要的病理產(chǎn)物，西醫(yī)治療從酸、從Hp而治，均不能改善脾胃虛弱的主要病機(jī)，因此潰瘍愈合質(zhì)量不高，潰瘍痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作。趙有才[9]研究認(rèn)為中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療，較西藥單一治療，能夠更有效地改善癥狀，并降低復(fù)發(fā)率。

2 中醫(yī)治療

張教授組方立足臟腑氣血陰陽，用藥靈活，依據(jù)脾胃虛弱證以補(bǔ)中健脾為主，針對(duì)胃絡(luò)瘀阻而輔以理氣化瘀止痛。本研究觀察治療復(fù)發(fā)性DU，將其治療要點(diǎn)歸納如下。

2.1 注重養(yǎng)生，飲食調(diào)護(hù)

《壽元保世》說“胃脘痛者，多由縱恣口腹……朝傷暮損，日積月深”。張教授認(rèn)為中醫(yī)是生活醫(yī)學(xué)，脾胃病三分治、七分養(yǎng)，復(fù)發(fā)性DU與患者不良的生活習(xí)慣密切相關(guān)，故其診療時(shí)非常重視健康宣教，指導(dǎo)患者飲食宜忌、情緒疏導(dǎo)以及四時(shí)養(yǎng)生。研究已證實(shí)，藥物以外的一般治療是減少DU復(fù)發(fā)的重要部分，鄒毅玲[10]對(duì)消化性潰瘍復(fù)發(fā)行單因素分析，認(rèn)為飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、煙酒、遵醫(yī)用藥等，是影響潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素。

2.2 補(bǔ)益脾胃，調(diào)和陰陽

高秉炳認(rèn)為“以養(yǎng)氣血，健脾胃則無不效”，導(dǎo)師根據(jù)復(fù)發(fā)性DU常虛、主虛的特點(diǎn)，臨床以香砂六君及黃芪建中湯作為脾胃虛弱證之基礎(chǔ)方。謝愛華等[11]的臨床試驗(yàn)證實(shí)香砂建中湯可顯著有效治療DU，改善患者生活質(zhì)量。鄧曉敏等[12]治療68例虛寒型十二指腸潰瘍，把小建中+耳穴埋豆聯(lián)合奧美拉唑與單純西藥組作比較，并觀察治療3個(gè)月的復(fù)發(fā)情況，結(jié)果中藥組有效率較高，且復(fù)發(fā)率僅8.82%也顯著低于西藥組（35.29%）。黃芪甘溫補(bǔ)中、斂瘡生肌，是治療肺脾氣虛型慢性潰瘍的良藥，有研究發(fā)現(xiàn)[13]黃芪建中湯方通過降低免疫調(diào)節(jié)因子、炎性因子等途徑，保護(hù)了十二指腸黏膜屏障，提高了潰瘍的愈合質(zhì)量。

2.3 理氣解郁，舒肝止痛

復(fù)發(fā)性DU久病遷延，脾胃虛弱，土虛木乘，氣機(jī)郁滯不舒，不通則痛。張教授臨床擅用藥對(duì)，如香砂以暢三焦滯氣，百合、烏藥疏肝行氣降逆，金鈴子散理氣止痛等。其中百合性味甘平，《本草綱目》論其“治腹脹心痛”“補(bǔ)中益氣”，可以清降心、肺、胃腸郁氣。烏藥辛溫氣雄，溫順脾胃逆氣，可解一切氣逆引起的胸腹不快。烏藥還能“理元?dú)狻?，與百合共同調(diào)補(bǔ)五臟，更適用于潰瘍反復(fù)、久病虛損患者?，F(xiàn)代藥理[14]證實(shí)烏藥能調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律，顯著抑制潰瘍的形成。

張教授發(fā)現(xiàn)患者往往因潰瘍病情反復(fù)而情志不舒，并加重郁痛，正如王肯堂曰“理其氣而痛自止也”。肝木條達(dá)，主一身氣機(jī)，故導(dǎo)師常加減運(yùn)用佛手、郁金、川楝、元胡等入肝經(jīng)之藥，理氣解郁止痛。并可合用芍藥，功能益肝陰、柔肝體，使疼痛得以緩解，藥理提示芍藥 苷[15]強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，更有抗炎、抗抑郁等作用。

川楝子與延胡索合稱金鈴子散“主上下部腹痛，心暴痛”，是臨床常用于氣血不暢的止痛藥對(duì)。當(dāng)患者反映出頑固性疼痛癥狀，張師加用金鈴子散，往往可收佳效。藥理研究[16]發(fā)現(xiàn)，延胡索含有消旋四氫帕馬?。╠l-THP），有止痛、抗焦慮作用，對(duì)慢性鈍痛效果最好，甚至可以達(dá)到嗎啡的40%。還有它的總生物堿成分抗?jié)冏饔煤軓?qiáng)，能抑制胃酸酸度和胃蛋白酶活性，還能調(diào)整潰瘍的差異代謝水平。

2.4 祛瘀生新，化生氣血

“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，王清任首創(chuàng)活血化瘀治療胃脘刺痛，導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)佐用活血祛瘀之品，散經(jīng)絡(luò)凝滯的瘀血，使新血得生，氣血運(yùn)行舒暢，通則不痛，并促進(jìn)潰瘍創(chuàng)口向愈。蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛，可止心腹諸痛，常合以治療中焦有瘀血阻絡(luò)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，失笑散可以有效改善潰瘍患者癥狀和黏膜愈合質(zhì)量。楊荔[17]治療132例消化性潰瘍，用歸脾湯合失笑散加味聯(lián)合西藥治療，比單純西藥組，能更顯著地降低基礎(chǔ)胃酸分泌量、最大胃酸分泌量，并提高血管內(nèi)皮、表皮、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和一氧化氮水平，增強(qiáng)黏膜的保護(hù)力。

2.5 溫暖中土，促進(jìn)修復(fù)

閩南地區(qū)人民喜好飲綠茶，鄰海而居多食海鮮，夏暑時(shí)節(jié)常常貪涼喜冷，體質(zhì)易濕、易寒，加上DU反復(fù)久病，脾陽容易受損。故導(dǎo)師補(bǔ)益胃腑時(shí)，須兼顧溫中，若個(gè)別患者氣郁生熱，或者夾雜濕熱，亦需虛實(shí)兼顧、寒溫并用，根據(jù)季節(jié)用寒遠(yuǎn)寒，防止寒涼礙胃。我?guī)熐卜綍r(shí)常少加溫藥，少火生氣，使脾胃腐熟水谷功能得復(fù)，則陰陽氣血生化有源，進(jìn)而榮養(yǎng)臟腑之虛損。補(bǔ)中有溫能讓潰瘍愈合達(dá)到事半功倍的效果，臨床常用砂仁、干姜、炮姜等。研究[18]已證實(shí)炮姜能抗炎，對(duì)潰瘍有明顯的抑制作用，還能縮短凝血時(shí)間，尤宜于胃腸潰瘍伴出血。

3 醫(yī)案舉隅

李某某，女，49歲，2021年11月22日初診。反復(fù)心下胃脘痛8年余，再發(fā)1月。7年來兩次于外院查胃鏡診為“十二指腸球部潰瘍”，碳14呼氣試驗(yàn)陰性，予PPI等西藥系統(tǒng)治療后復(fù)查示潰瘍愈合。平素偶有胃隱痛，進(jìn)食油膩、寒涼之品后加重。近1月胃脘痛癥狀發(fā)作次數(shù)增多，不規(guī)則自服“奧美拉唑”，藥后癥狀減輕，但停藥后反復(fù)?？滔拢何鸽洳侩[痛，饑餓時(shí)明顯，夜間時(shí)有胃脘部刺痛，伴噯氣、乏力、四肢不溫，時(shí)有胸悶，無反酸、胃灼熱，無口干、口苦等不適。納寐欠佳，小便調(diào)，大便1日1～2次，偶不成型。舌暗紅有瘀點(diǎn)苔薄白，脈細(xì)弦。當(dāng)天本院門診行胃鏡示：十二指腸潰瘍（A2期）。中醫(yī)診斷：胃痛（脾虛瘀阻證）。西醫(yī)診斷：十二指腸潰瘍。治于溫中健脾、理氣祛瘀止痛，處方：炙黃芪20g，百合15g，桂枝10g，酒白芍15g，炮姜10g，烏藥10g，五靈脂（包煎）10g，蒲黃（包煎）10g，大棗10g，炙甘草5g，水煎成400mL，早晚兩次溫服。囑患者規(guī)律飲食，禁綠茶、酒、辛辣或寒涼等刺激性食物，秋冬季防寒保暖。

11月29日二診：上方5劑藥后諸癥減輕，時(shí)感胸悶脅脹不快，納寐一般，二便正常，舌脈如前。守上方加白芍20g、醋延胡索10g、炒川楝子10g，7劑水煎早晚溫服，再囑飲食調(diào)護(hù)，并囑少熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減壓，維持平和、樂觀心態(tài)。12月6日三診諸癥改善，舌暗紅苔薄白，守原方。四診胃脘隱痛、噯氣、胸悶明顯好轉(zhuǎn)，胃脹、乏力，精神轉(zhuǎn)佳，寐安，舌暗淡邊有齒痕苔薄白，予上方去金鈴子散、失笑散二合，加香砂六君。后再診續(xù)該方加減服2周后病安，復(fù)查十二指腸潰瘍愈合。3個(gè)月后電話隨訪胃痛無復(fù)發(fā)。

按：本病例年輕時(shí)喜好冷飲，損傷脾陽，以致脾胃虛弱，故易生潰瘍。脾胃久虛，失于健運(yùn)，氣血生化不足，不達(dá)四末，故乏力、四肢不溫，中焦失于榮養(yǎng)，不榮則痛，致反復(fù)發(fā)作胃隱痛；胃失和降，胃氣上逆而噯氣。病久而愈虛，脾胃失運(yùn)，瘀滯不暢，久病必夾瘀滯，此乃因虛致實(shí)，病入血分成瘀，則為胃刺痛、夜間痛甚，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)等。導(dǎo)師以黃芪建中湯之主方，根據(jù)清朝民間方“三合方”化裁而成“三合建中湯”。初診先用“二合”溫中化瘀止痛，二診時(shí)胃痛癥減，補(bǔ)充胸悶脅脹，以脈象弦，弦者既主痛又主肝郁，考慮因病久反復(fù)，導(dǎo)致患者情志不暢，需入肝經(jīng)疏導(dǎo)郁氣，予加金鈴子散理氣止痛，并白芍加量，取凄入肝脾二經(jīng)，可以滋養(yǎng)陰液，加強(qiáng)柔肝之意。

方中黃芪益氣，百合補(bǔ)虛，調(diào)五臟、和百脈又安神，二者共為君藥。臣以桂枝辛溫祛寒通血脈，炮姜溫助脾陽；白芍酸苦柔肝止痛、養(yǎng)血收斂，與百合滋潤以防桂枝、烏藥、炮姜辛溫過燥。君臣相配，辛甘化陽、酸甘化陰，蘊(yùn)含柔肝理脾、益陰和陽之意。臣佐之烏藥辛溫疏散、快氣宣通，防百合平?jīng)龅K胃。川楝子清肝理氣、延胡索行氣活血、蒲黃活血散瘀、五靈脂行血止痛又祛瘀生新，上四藥同為佐助藥，與烏藥共奏理氣化瘀止痛之功，再佐以大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，使甘草調(diào)和諸藥。全方虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治，甘溫補(bǔ)中而不滯氣，行氣化瘀而不傷正。

三診時(shí)各癥狀持續(xù)改善，效不更方。后期再診訴疼痛明顯緩解，時(shí)有胃脹不適伴乏力，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡、瘀點(diǎn)消失，脈沉細(xì)，考慮氣郁血瘀得疏散，虛多實(shí)少，去金鈴子、失笑散二合，加用香砂六君以加強(qiáng)補(bǔ)中氣，改方后主補(bǔ)脾胃，少佐理氣藥防壅滯，續(xù)服鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

反復(fù)發(fā)作的十二指腸潰瘍可增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有較大危害性，口服西藥的長(zhǎng)期療效不佳，甚至有濫用PPI現(xiàn)象。臨床上中醫(yī)藥有確切療效，在減少不良反應(yīng)方面也有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?？偨Y(jié)我?guī)熕枷耄瑥?fù)發(fā)性DU病因病機(jī)為脾虛中兼夾氣郁血瘀，中醫(yī)可辨為脾虛瘀阻證，以溫中健脾、活血祛瘀止痛為法用藥，配合飲食調(diào)護(hù)可以加強(qiáng)胃腸黏膜保護(hù)力、幫助患者擺脫DU反復(fù)發(fā)作，有效提升患者生活質(zhì)量，為徹底治愈復(fù)發(fā)性DU提供了更大可能性。